鼠疫的预防和控制ppt课件.ppt

鼠疫的预防和控制主讲人 XXX疾病预防控制中心地病科 一 病因及发病机理 一 病因鼠疫病原体 鼠疫菌 属小杆菌科 耶尔森菌属 1894年在香港鼠疫大流时 由日本学者北里和法国学者耶尔森二氏各自独立发现 北里于1894年6月12日到达香港 6月14日解剖1例鼠疫尸体 并在腹股沟淋巴结 血液 肺 肝和脾脏中找到了杆菌 于7月7日报告了他所分离出来的微生物是鼠疫病原体 耶尔森于1894年6月15日来到香港 在此解剖尸体 并从淋巴结及脏器中分离到鼠疫菌 并做了较准确的描述 1 显微镜检查典型的鼠疫菌呈两端钝圆 两极浓染的椭圆型小杆菌 长约1 0 2 微米 宽0 5 0 7微米 有荚膜 无鞭毛 无芽孢 对苯胺染色易着色 革兰氏染色阴性 2 培养特性 于28 培养24 48小时 肉眼可见菌落形成 直径0 1 0 2mm 中央突出 半透明淡灰色小菌落 3 噬菌体裂解试验 菌带中间无鼠疫菌生长 噬菌带边缘在显微镜下有被子侵蚀的斑纹 4 动物试验 动物试验在鼠疫细菌学检验中有2种目的一是被检材料含菌量少或材料比较腐败 培养不易获得阳性结果时 另一种是目的菌株已经分离出来 为了实验该菌株的病原性和病理变化 或者为增强菌株的毒力 而作动物试验 5 鼠疫菌抵抗力a温度 加热50 60 时 一小时死亡 70 80 时 10分钟死亡 100 时 1分钟死亡 b消毒液 0 1 升汞中数秒钟即死 3 5 来苏尔液和3 石碳酸3 5分钟可杀死 纯酒精中4分钟杀死 c物理因纯素 对寒冷有较强的抵抗力 零下30 40 时仍可能生存 在冰冻的尸体中可存活1年以上 二 发病机理 鼠疫菌侵入机体的门户有二 经皮肤侵入 经粘膜侵入 侵入经粘膜侵入方式 媒介昆虫的叮咬 皮肤伤口的直接侵入 呼吸道粘膜侵入 胃肠道粘膜侵入 感染机制 鼠疫菌侵入机体的门户有二 一是经皮肤侵入 另一个途径是经粘膜侵入 侵入的方式是多方面的 归纳起来有下述几种方式 1 媒介昆虫的叮咬 染疫的昆虫 蚤 蜱 虱等 的叮咬 特别是染疫栓塞蚤的反吐作用是鼠疫菌侵入机体的主要途径 2 皮肤伤口的直接侵入 由于皮肤上经常有些微伤口 当人们剥食染疫动物或洗涤鼠疫尸体 处理排泄物时 大量的鼠疫菌可由伤口侵入 造成感染 一次侵入菌量就比蚤的叮咬要多得多 有的病例则是由染疫的猫或狗咬伤所致 3 呼吸道侵入 肺鼠疫的咳痰中含有大量鼠疫菌 当咳痰形成飞沫时 就有造成空气传播由呼吸道侵入的危险 鼠疫菌侵入呼吸道大都侵犯支气管或肺泡 也有的可能停留于扁桃体上形成慢性带菌 另外 飞沫也可能落入眼结膜内 引起眼鼠疫 4 胃肠道侵入 吃下未经煮熟的带有鼠疫菌的野生动物肉 而引起肠鼠疫的也屡见不鲜 在我国西北地区因捕食染疫旱獭肉或吃了半生的染疫藏黄羊 藏系绵羊肉等均有感染鼠疫的事例 1976年在青海进行实验性藏系绵羊鼠疫的研究 实验中只需将鼠疫菌培养物涂布于藏系绵羊口唇及口腔 即可感染鼠疫 发病原理由于蚤类的叮咬或接触疫源地动物 鼠疫菌经淋巴管侵入淋巴结 引起淋巴结特有的急性炎症反应 称为腺鼠疫 鼠疫菌侵入到皮肤伤口发生鼠疫性脓疱者称为皮肤鼠疫 侵入到眼 引起眼结膜炎称为眼鼠疫 侵入到扁桃体 引起扁桃体炎者称为扁桃体鼠疫 在腺肿发展过程中 鼠疫菌突破淋巴结 继之侵入血循环 成为临床上继发性败血型鼠疫 通过血循环侵入到肺脏 成为继发性肺鼠疫 侵入到脑部成脑膜炎型鼠疫 如果鼠疫菌通过呼吸道直接侵入肺脏 则造成原发性肺鼠疫 如果大量鼠疫菌直接侵入血循环 顺血行引起全身感染 在各脏器官及组织内形成多发性感染病灶 则成为原发性败血型鼠疫 二病理变化 死于鼠疫的尸体 最突出的病理变化是引起心 肝 脾 肺重度充血 出血 渗出和坏死 由于鼠疫菌毒素的作用 常呈脂肪性变和蛋白性变 三临床表现 1 鼠疫的潜伏期 鼠疫潜伏期较短 一般在1 6天之间 多为2 3天 个别病例可达8 9天 潜伏期长短与感染细菌数量多少 感染的菌株毒力强弱 感染途径 病型 以及被感染者是否经过免疫接种及个体抵抗力等因素有关 2 一般症状 各型鼠疫患者的一般症状表现为危重的全身中毒症状 发病急剧 恶寒战栗 体温突然上升至39 40 呈稽留热 头痛剧烈 有时出现中枢神经性呕吐 头晕 呼吸促迫 很快陷入极度虚弱状态 心动过速 心律不齐 心音弱 脉博每分钟120次以上 血压下降 多在80 90 45 50mm g范围 重症病人早期出现神经症状 意识不清 昏睡 狂燥不安 谵语 步行蹒跚 颜面潮红或苍白 有时甚至发青 有重病感或恐怖不安 眼睑结膜及球结膜充血 出现所谓的鼠疫颜貌 3 鼠疫的临床分型 根据鼠疫菌的毒力强弱 侵入机体的部位及感染途径 以及病人机体抵抗力的强弱的不同 病原体在机体内的定位也有所不同 临床上一般将鼠疫病分为下列几型 1 腺鼠疫 2 肺鼠疫 3 败血型鼠疫 4 皮肤型鼠疫 5 肠鼠疫 6 眼鼠疫 7 脑膜炎型鼠疫 8 扁桃体鼠疫 9 轻型鼠疫 无症状鼠疫 或称隐性感染者 最常见的是腺鼠疫 其次是肺鼠疫 这两型鼠疫最有实际意义 4 各型鼠疫的特殊症状 1 腺鼠疫 除具有鼠疫的一般症状以外 受侵部位所属淋巴结肿大为其主要症状 淋巴结呈弥蔓性肿胀 边缘不清 比较坚硬 因疼痛剧烈 患侧呈被迫姿势 由于淋巴结周围组织充血 出血 淋巴细胞和白细胞聚集 有浆液渗出的蓄积 使数个淋巴结互相粘连并与皮下组织粘连 失去移动性 腺鼠疫因诊治不当或延误 易继发为肺鼠疫 败血型鼠疫或脑膜炎型鼠疫 腋下淋巴结 2 肺鼠疫 肺鼠疫有继发性肺鼠疫和原发性肺鼠疫 继发性肺鼠疫是由腺鼠疫或败血型鼠疫经血行播散而引起的 原发性肺鼠疫是直接吸入含鼠疫菌的空气飞沫被感染的 主要表现为呼吸首感染的特有症状 咳嗽 胸痛 呼吸困难 咳稀薄泡沫样血痰 由于呼吸困难 缺氧 导致口唇 颜面及四肢皮肤发绀 甚至全身发绀 故有 黑死病 之称 2000年阿克赛县发生一起肺鼠疫 尸体解剖 2005年6月17日 西藏仲巴患者杜高龙败血型继发肺鼠疫 心 肝 脾 肺充血 肿大 坏死 3 败血症鼠疫 败血症鼠疫也有原发与继发之分 原发性败血症鼠疫的感染途径与腺鼠疫相同 或剥食染疫动物时经创口感染 当机体抵抗力低下 感染的鼠疫菌毒力强 菌量大时 皮肤及淋巴系统的防御能力未能阻碍病原体直接进入血中 并大量繁殖和释放毒素 使病人很快陷入重症中毒状态 当腺型或其他型鼠疫未经治疗或治疗不当时 病情恶化发展为继发性败血症鼠疫 病人动主要表现有极明显的全身反应 恶寒 高热 剧烈头痛 狂躁 谵妄 神志不清 脉细数不整 血压下降 呼吸促迫 皮下及粘膜出血 时有血尿 血便或血性呕吐物 因其血液中含鼠疫菌 可能通过媒介跳蚤成为腺鼠疫的传染源 或经过血液循环到肺部成为肺鼠疫 4 皮肤鼠疫 皮肤鼠疫是不常见的病型 病情较轻 病死率低 除具有鼠疫的一般症状外 在鼠疫菌侵入皮肤的局部出现剧痛的红色丘疹 其后逐渐隆起形成有血性内容的水疱 周围有炎症浸润 呈现一环状隆起 基底坚硬 水泡破溃后 创面呈灰黑色 痂皮脱落过程中有少量的浆液血性渗出物 疼痛剧烈 溃疡迅速扩大 短期内不易愈合 常并发所属淋巴结炎及淋巴管炎 有时能从水疱渗出液中分离到鼠疫菌 5 脑膜炎型鼠疫 脑膜炎型鼠疫多为继发性 由腺鼠疫特别是上肢或颈部腺鼠疫经蛛网膜下腔与颈淋巴腺之间的淋巴通道 不需经血行播散即可继发脑膜炎 除腺鼠疫症状外 具有严重的中枢神经系统症状 剧烈头痛 昏睡 颈强直 谵语 妄动 狂燥不安 呕吐频繁 6 扁桃体鼠疫 扁桃体鼠疫经上呼吸道感染 吸入较大的带菌飞沫 未能到达呼吸道深部 而停留在咽喉粘膜扁桃体内 一般无全身症状 仅扁桃体局部发炎 疼痛 充血 水肿 有时并发颈淋巴结肿大 易误诊为链球菌的扁桃腺炎 7 眼鼠疫 眼鼠疫是鼠疫菌污染眼部引起的 结合膜充血 肿胀 疼痛剧烈 几小时后可发展为化脓性结膜炎 有较多的脓血样分泌物 有时可以检出鼠疫菌 此型病例极少见 8 肠鼠疫 肠鼠疫除具有鼠疫的一般症状外 病人还具有频繁呕吐和排泄粘液便或水样便的特殊症状 吐泄物中含大量血液和粘液混合物 常伴有大网膜淋巴结肿 排便时腹痛 呕吐物中有时检出鼠疫菌 从理论上讲 呕吐物具有传播鼠疫的可能性 因病例少见 实际流行病学作用尚不明确 9 轻型鼠疫 轻型鼠疫一般包括治愈的无典型鼠疫病程经过的病例及能走动的腺鼠疫 又称逍遥型鼠疫 这类病人在流行过程中往往不易被发现 有时流行过后从其血清中查出鼠疫抗体 但无既往鼠疫菌苗接种史 有类似感冒等不适症状 未经治疗而自愈 四鼠疫的诊断 1 流行病学依据 特别应当注意的是患者在发病前约10天 潜伏期 到过动物鼠疫疫区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物 动物制品及鼠疫病人 重点是有无被蚤叮咬的可能及是否剥食可以染疫的动物或与鼠疫病人的接触程度 进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品等职业性被感染的可能性等等 2 临床特征 在本病流行时期 遇有典型临床表现者 如显著中毒症状 早期衰竭 淋巴结肿大疼痛 咳稀薄泡沫鲜红色血痰 皮肤粘膜出血等 则诊断不难 但有散发病例或不典型患者时 诊断就比较困难 必须结合其流行病学 细菌学 血清学综合分析 以达确诊 切不可主观片面 3 细菌学 当遇到疑似的患者时 除采取急救治疗措施同时 首先应该取材 做细菌和抗体检验 在疑似鼠疫病人治疗之前 所有疑似鼠疫病菌人必须采血 并采取以下可检材料 腺鼠疫者取腺肿穿刺液 肺鼠疫者取痰 咽喉分泌物 败血型鼠疫者取血 疑脑膜炎型鼠疫者取脑脊液 眼鼠疫者取眼分泌物 皮肤型鼠疫者取局部分泌物或周围组织穿刺液 肠鼠疫者取呕吐物 便 对可疑鼠疫的急死尸体 应解剖取肝 脾 肺 心等材料 若尸体已腐败 则应取骨髓做细菌学检查 即显微镜检查 培养 鼠疫噬菌体及动物实验 简称 四步检验 或 四步诊断 血清学检验 间接血凝试验可对疑似鼠疫病人进行诊断和追溯诊断 特别是已经用药治疗者和病愈后很久的患者进行追溯诊断 具有重要意义 4 诊断标准 1 诊断原则 患者具有流行病学线索 患者除具有鼠疫临床症状和流行病学线索外 必须具有鼠疫细菌学诊断或间接血凝试验血清F1抗体诊断阳性结果方可确诊 2 诊断标准 流行病学线索 患者发病前10天到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物 动物制品及鼠疫病人 进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品 临床症状 患者突然发病 高热 白细胞剧增 在未用抗菌药物 青霉素无效 情况下 病情在24小时内迅速恶化并具有下列症候群之一者 a急性淋巴结炎 肿胀 剧烈疼痛并出现强迫体位 出现重度毒血症 休克症候群而无明显淋巴结肿胀 b咳嗽 胸痛 咯痰带血或咳血 c重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿 d血性腹泻并有重症腹痛 高热及休克症候群 e皮肤出现剧痛性红色丘疹 其后逐渐隆起 形成血性水泡 周边呈灰黑色 基底坚硬 水泡破溃 创面也呈灰黑色 f剧烈头痛 昏睡 颈部强直 谵语妄动 脑压高 脑脊液浊浑 患者的淋巴结穿刺液 血液 痰液 咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本 分离到鼠疫菌 患者2次 间隔10天 采集血清 用间接血凝试验检测F1抗体呈现4倍以上增长 3 鼠疫病例的诊断 疑似病例 具备流行病学线索加2中任何一项症状者 确诊病例 具备疑似病例条件的病人 如再具备3所述细菌学检验结果或4所述的血清学检验结果之任一项或两项 即可确诊 隐性感染者 有鼠疫流行病学线索 没明显的鼠疫临床表现 没有接种过鼠疫菌苗 间接血凝试验检测其血清出现1 40以上F1抗体滴度者 追溯诊断病例 在有过鼠疫流行病学线索的人群中 曾出现过鼠疫临床表现 没接种过鼠疫菌苗 其血清经间接血凝试验检测出现1 40以上F1抗体滴度者 五鼠疫的鉴别诊断 1 腺鼠疫 1 急性淋巴腺炎 有明显的外伤史或原发感染灶 如脓疮 湿疹等 2 腺型土拉伦菌病 全身症状轻 意识清楚 腺肿轮廓明显 3 性病淋巴肉芽肿 最常侵犯腹股沟及盆腔淋巴结 外生殖器常见有溃疡性下疽 女性易侵犯外生殖器及直肠周围淋巴结 佛莱氏试验 Freistest 对本病有诊断价值 2 肺鼠疫 1 大叶性肺炎 多以寒战开始 突然起病 继而高热 呈稽留热型 发绀 胸痛 频咳 初为干咳或有白色泡沫痰 2 3天后出现铁锈色痰 以后变脓痰 有口唇疱疹 2 肺炭疽 患者多与从事畜牧 皮毛 毛纺等职业有关 病因由于吸入混有炭疽杆菌芽胞的飞沫或尘埃而感染 发病急剧 寒战 高热 咳嗽 胸痛 气促发绀 咯铁锈色血样痰 检痰可发现革兰氏阳性有荚膜炭疽杆菌 3 中毒性肺炎 病人早期出现意识不清 谵妄 抽搐 昏迷等脑膜刺激症状 有的病例早期出现消化道症状 在肺炎体征出现前易误诊 通过胸透 检痰可及时诊断 3 败血症型鼠疫 1 化脓性败血症 化脓性败血症患者常有感染化脓性病灶或有生殖泌尿系感染及分娩史 本病起病亦急剧 常早期出现中毒症状 高烧 多汗 驰张热 皮肤粘膜常有出血疹 呕血 便血 血尿 化验检查可检出金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌等化脓球菌 2 疟疾 此病多有较规律的发冷 发热 有出汗降温的特点 并有反复发作的过程 在发热期 血中可查到疟原虫 六鼠疫的治疗 鼠疫的临床治疗 经过国内外专家几十年的努力和探索 已经取行了重要进展 特别是20世纪40年代末期链霉素用于鼠疫临床治疗后 鼠疫治疗取和地了划时代飞跃 鼠疫病人死亡率大大地降低了 但随着时间的推移 随之而来的药物源性疾病对人类造成极大的危胁 另外 国内外资料表明 对链霉素耐药的鼠疫菌株陆续被发现 随着科技的发展 各类新型抗菌素为断在临床上得以应用 这无疑为临床提供了更多的药物选择 1 鼠疫的治疗原则 1 早期诊断 及时治疗 2 正确用药 提高疗效 3 精心护理 促进康复 4 消毒隔离 防止传播 2 一般处理及治疗 1 隔离 对鼠疫患者应严格隔离 在条件许可时 应设立临时隔离医院 严格控制病人与外界接触 条件较差的情况下 也应因地制宜就地临时隔离 隔离时应根据病型和病情分别隔离 以达到及时控制和扑灭疫情 防止扩大蔓延 2 加强护理 应随时掌握鼠疫患者的病情变化 按要求及时准确地测量并记录病人的体温 血压 呼吸及脉搏变化情况 掌握病人液体的出入量情况 随时采取措施 防止合并症及褥疮的发生 对意识模糊或神志不清的病人及神经症状严重的病人 严防意外发生 3 加强宣传教育 对鼠疫病人在治疗时 要及时做好宣传教育工作 对其讲解鼠疫防治的有关知识 做好患者的思想工作 解除其思想顾虑 帮助鼠疫病人树立战胜疾病的信心 使鼠疫患者同医护人员更好的合作 以利于各种医疗措施的进行 使鼠疫患者的身体早日康复 4 加强营养 对鼠疫患者应及时给予含有丰富营养和容易消化吸收的食品 尤其对急性高烧期和危笃病人 更应注意给予营养丰富的流质或半流质饮食 提高病人对疾病的抵抗力 在加强营养的同时 补充足够的水分 防止肾脏功能受损 5 对症治疗镇静 由于鼠疫菌对植物神经和中枢神经都有剧烈的侵害作用 患者在早期会出现失眠 烦躁不安等神经系统症状 对有这种表现的病人必要时应给予适量的镇静安神药物 解热止痛 在病人无心衰情况下 对高烧的病人在进行特效治疗的同时 可采用酒精擦浴 温水洗澡等物理降温方法 病人疼痛剧烈难忍时 可给予适量的解热镇痛药物 如APC 索密痛等 必要时可应用强痛定 吗啡止痛 保护心脏功能 鼠疫患者的心脏功能有的在发病初期即进入衰竭状态 有时因在治疗过程中 由于大剂量抗菌素的作用 机体内大量鼠疫菌被杀死或被链霉素溶解后 能够释放出大量的鼠疫菌毒素 使病人的心血管系统受到严重损害 导致末梢循环障碍 引起病人心力衰竭 必须时刻注意病人心脏功能的变化 当病人出现心力衰竭征象时 可根据病人心脏功能受损程度 酌情给予强心药物 补充液体 对鼠疫病人进行补充液体可以收到部分强心作用 补充营养 水分 调节机体内电解质平衡 尤其重要的是可以帮助机体稀释和排除鼠疫菌毒素 但必须注意 输液量不应过大 否则造成机体电解质紊乱 3 特效治疗 对各型鼠疫的特效治疗一般仍以链霉素为首选 其次是广谱抗菌素 磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药 1 首选链霉素腺鼠疫的治疗 成人第1日用量为2 3g 肌注 首次注射1g 以后每4 6小时注射0 5g 直到体温下降 一般退热后继续给药3天 每日1 2g 分2 4次注射 腺体局部按外科常规进行对症治疗 肺鼠疫和鼠疫败血症的治疗 一般要求成人第1日用量5 7g 首次2g 以后每4 6小时1g 直到体温下降 在体温接近正常 全身症状显著好转后 应持续用药3 5天 每天用量2g 应特别注意 在治疗本型鼠疫患者时 由于大量注射链霉素而容易导致中毒性休克 建议在治疗过程中根据患者状态 与输液 补充能量合剂等抗休克疗法相结合 制定最佳治疗方案 其它型鼠疫的治疗 可参考腺鼠疫治疗方法 皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡 必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏 眼鼠疫可用金霉素 四环素 氯霉素眼药水点眼 1日数次 点后用生理盐水冲洗 有脑膜炎症状的危笃病人 可向脑脊髓腔内注射链霉毒 一次用0 1 0 2g 但必须注意用药不能过久 症状减轻后立即停止 鞘内注射一定要慎重 用药时严密注视肾功能衰退的出现 防止后遗症 2 广谱抗菌素的应用 用链霉素同时也可以用氨苄青霉素 羧苄青霉素 卡那霉素 庆大霉素和土霉素等广谱抗菌素中的一种对鼠疫也有较好疗效 用法按用药说明 一般在病危时多采用静脉滴注 病情缓解后改用口服法 治疗过程中如遇到抗链霉素菌株 单独或并用其它抗菌素时 一日用药次数及一次用药量都需要较常规方案适当增加 并密切注意病情变化以防副作用产生 3 磺胺类药物的应用 磺胺类药物对鼠疫有一定的疗效 单纯磺胺嘧啶 成人第1日总量为7 14g 首次2 4g 然后每4小时1 2g 第2日至第3日 每4小时1 2g 第4日以后 如病情好转 可改用每隔4 6小时1g 服药同时加服等量碳酸氢钠 直到体温恢复正常 嗣后每日4次 各0 75g 连服5 7日 使用增效联磺复方制剂 可按用药说明使用 4 鼠疫中毒性休克的处理 临床上确诊为鼠疫并出现面色苍白 四肢湿冷 脉搏细速 血压下降 神志不清 昏迷等休克症状时 必须立即采取抗休克治疗 1 输液 静脉点滴5 10 葡萄糖生理盐水 量为2000 3000ml 24小时 输液20小时后 若患者出现心慌 恶心 嗜睡症状 只要在输液的20小时内有400 500ml尿量 就可补钾 一般口服2 0g枸橼酸钾 不能口服者 在输入的液体中加入10 氯化钾20ml 6 8小时后再加一次 也可使用低分子右旋糖酐 或平衡盐液 2 保护心脏功能 将毒毛旋花子苷K0 125 0 25mg溶于5 葡萄糖生理盐水40 50ml静脉滴注 5分钟注完 不能快 每隔3 4小时重复一次 坚持24小时 总量不超过1g 在上述输液瓶内第一次加0 5 1 0g维生素C 瓶内液体量应在400ml以上 以后每6小时加0 5g 坚持24小时 必要时可给维生素B1 B6100 200mg 3 补充能量制剂 每24小时注射20 40mg三磷酸腺苷 ATP 注射2次 4 注射氢化可的松 Hydrocortisone 肌注或静脉滴注 第一天50mg 24小时 48小时后 再注射25mg 5 当病人有酸中毒出现时 可使用5 碳酸氢钠 乳酸钠溶液等药物进行纠正酸中毒治疗 6 吸氧 保持呼吸道通畅 防止肺水肿发生 7 注意对弥散性血管内凝血 DIC 的治疗 DIC一旦确诊 应及时采用抗凝治疗 8 在抢救休克的同时进行特效药物治疗 七 病人出院标准 鼠疫病人出院的标准 必须严格执行国家技术监督局和中华人民共和国卫生部联合颁布的 人间鼠疫疫区处理标准及原则 第五条的规定 除体温恢复正常 一般症状消失外 还要达到以下条件 1 腺鼠疫病人 淋巴结肿完全吸收 或仅残留小块能够移动的硬结 全身症状消失后 经过3 5天的观察 病情无复发 2 皮肤鼠疫病人及淋巴结肿破溃者 创面清净并已基本愈合 经三次局部检菌阴性 每隔3 5天