NCCN指南解读PPT参考课件.ppt

乳腺癌NCCN临床实践指南 version3 2016 1 2 3 4 乳腺癌非侵袭性乳腺癌 原位癌 小叶原位癌导管原位癌侵袭性乳腺癌 I IIIA T3N1 IIIA T0 3N2 IIICIV 5 辅助治疗局部辅助治疗 放疗 全身辅助治疗 化疗 内分泌 靶向 双磷酸盐 新辅助姑息治疗化疗 内分泌 靶向等 6 非侵袭性乳腺癌小叶原位癌手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌 按 NCCN乳腺癌降低风险指南 以及 NCCN乳腺癌筛查和诊断指南 进行监测 7 非侵袭性乳腺癌导管原位癌肿块切除 不进行腋窝淋巴结处理 全乳放疗 1类 肿块切除 不进行腋窝淋巴结处理 不进行放疗 2B类 全乳切除 前哨淋巴结活检 乳房重建 2B类 专家认为大于10mm的切缘属阴性 过大可能影响美观 小于1mm的切缘被认为不足够 但是对于靠近胸壁及皮肤 手术切缘不够的 可对术区进行较大剂量推两照射弥补 2B类 8 侵袭性乳腺癌I IIIA T3N1 术前诊疗指南1 检查常规推荐乳腺X线摄片检查及碱性磷酸酶检测 2 术前穿刺的诊断的患者 需要ER PR HER2状况 3 考虑隐匿性乳腺癌的患者 可行乳腺MRI检查 4 有临床症状 体征的患者可行进一步检查 全乳切除加外科腋窝分期 乳房重建 1类 9 全身辅助治疗 有化疗指征时 放疗应在完成末次化疗后2 4周进行 10 侵袭性乳腺癌普通组织学类型 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生型癌 激素受体阳性 HER 2阳性T 0 5cm pN0 辅助内分泌 辅助化疗和曲妥珠单抗 2B类 pN1mi 辅助内分泌 或辅助化疗和曲妥珠单抗序贯内分泌 T0 6 1cm 辅助内分泌 辅助化疗和曲妥珠单抗 T 1cm或淋巴结阳性 2mm的淋巴结转移灶 辅助内分泌 辅助化疗和曲妥珠单抗 1类 激素受体阳性 HER 2阴性T 0 5cm pN0或pN1mi 辅助内分泌 2B类 T 0 5cm 辅助内分泌 辅助化疗 1类 淋巴结阳性 2mm的淋巴结转移灶 辅助内分泌 辅助化疗 1类 11 侵袭性乳腺癌普通组织学类型 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生型癌 激素受体阴性 HER 2阳性T 0 5cm pN0 2B类 2011版是不用辅助治疗 T 0 5cm pN1mi或T0 6 1cm 考虑化疗 T 1cm 1类 淋巴结阳性 2mm的淋巴结转移灶 1类 辅助化疗 曲妥珠单抗 三阴乳腺癌T 0 5cm pN0不用化疗 T 0 5cm pN1mi或T0 6 1cm 考虑化疗 T 1cm 1类 淋巴结阳性 2mm的淋巴结转移灶 1类 辅助化疗 12 侵袭性乳腺癌组织学类型良好 小管癌 粘液癌 激素受体阳性T 1cm pN0或pN1mi 不用辅助治疗 T 1cm pN0或pN1mi 辅助内分泌 淋巴结阳性 2mm的淋巴结转移灶 辅助内分泌 辅助化疗 激素受体阴性复查激素受体情况 如确认阴性 则按普通组织学类型乳腺癌治疗 13 辅助化疗 ACAC 4 T 4AC 4 wP 12TAC密集AC 密集紫杉醇2周疗 14 辅助放疗 有化疗指征时 放疗应在完成末次化疗后2 4周进行 15 侵袭性乳腺癌I IIIA T3N1 保乳术后对高龄低危患者可免放疗 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗 APBI 腋窝淋巴结阴性 全乳放疗 瘤床推量 1 3个阳性腋窝淋巴结 全乳放疗 瘤床推量 1类 建议锁骨上下淋巴结引流区 内乳淋巴结放疗 2B类 4个阳性腋窝淋巴结 全乳放疗 瘤床推量 1类 及锁骨上下淋巴结引流区放疗 建议内乳淋巴结放疗 2B类 16 侵袭性乳腺癌I IIIA T3N1 保乳术后对高龄低危患者可免放疗 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗 APBI 腋窝淋巴结阴性 全乳放疗 瘤床推量 1 3个阳性腋窝淋巴结 全乳放疗 瘤床推量 1类 建议锁骨上下淋巴结引流区 内乳淋巴结放疗 2B类 4个阳性腋窝淋巴结 全乳放疗 瘤床推量 1类 及锁骨上下淋巴结引流区放疗 建议内乳淋巴结放疗 2B类 17 I IIIA T3N1 保乳术后高龄低危患者 70岁及以上 雌激素受体 ER 阳性 临床腋窝淋巴结阴性 T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳腺放疗 即他莫昔芬可替代放疗 Hughes etal JClinOncol2013 31 2382 2387Kunkler etal TheLancetOncol2015 16 266 73 Back 18 瘤床推量可降低局部复发率 Barteliink etal NEnglJMed2001 345 1378 1387 19 但OS无改善 Barteliink etal NEnglJMed2001 345 1378 1387 20 JClinOncol MeetingAbstracts June2011vol 29no 18 supplLBA1003 MA 20研究发现 全乳放疗 区域淋巴结放疗 可降低局部复发率 但OS无改善 21 侵袭性乳腺癌I IIIA T3N1 全乳切除术 4个腋窝N 胸壁放疗 1类 及锁骨上下淋巴结引流区放疗 建议内乳淋巴结放疗 2B类 1 3个腋窝N 胸壁放疗 锁骨上下淋巴结引流区放疗 强烈内乳淋巴结放疗 2B类 腋窝N 但肿瘤直径 5cm或切缘阳性 胸壁放疗 锁骨上下淋巴结引流区放疗 建议内乳淋巴结放疗 2B类 腋窝N 肿瘤 5cm 但切缘距肿瘤5cm 切缘不足 侵犯皮肤或筋膜腋窝N 肿瘤 5cm 且切缘距肿瘤 1mm 不用放疗 除非有脉管癌栓等高危因素 22 Nielsen etal JClinOncol200624 2268 2275 N 直径 5cm 侵犯皮肤或筋膜的患者能从辅助放疗中获益 Back 23 Abdulkarim etal JClinOncol201129 2852 2858 T1 2N0的三阴乳腺癌可从辅助放疗中获益 24 放疗原则 全乳照射 剂量45 50Gy 23 25次 每次1 8 2Gy 可考虑大分割40 42 5Gy 15 16次 每次2 66Gy 局部复发高危患者 50岁以下 高级别肿瘤 推荐对瘤床进行推量照射 标准剂量为10 16Gy 每次2Gy 胸壁照射 靶区包括同侧胸壁 手术瘢痕和可能的引流部位 区域淋巴结照射 对于锁骨附件和腋窝淋巴结照射深度取决于患者体型 剂量为50 50 4Gy 每次1 8 2Gy 25 辅助内分泌治疗 26 辅助内分泌治疗 NCCN绝经定义1 双卵巢切除 2 年龄 60岁 3 1个月测定3次达到绝经后水平 FSH 40U L ER 30pg ml 或110pmol L 3 年龄 45岁或无法判断月经状态时 按未绝经处理 27 28 绝经前 辅助他莫昔芬10年VS5年 ATLAS研究 Davies etal Lancet2013 381 29 辅助内分泌治疗 对ER阳性患者 口服他莫昔芬5年 可降低同侧乳腺癌的风险 1类 降低对侧第二癌的风险 2B类 每6 12月随访1次 体格检测 乳腺X线片 如口服他莫昔芬 加行妇科检查及B超了解子宫内膜厚度 30 辅助靶向药物治疗 31 Her 2阳性的判别 FISH检测是金标准 IHC 1 fish IHC 84 fish Varga etal BMCCancer2013 13 1 615 DOI 10 1186 1471 2407 13 615 3 32Lancet2013 381 辅助靶向治疗 32 辅助靶向治疗 HER 2阳性患者 要加用曲妥珠单抗 如赫赛汀 6mg kg 首剂8mg kg q3w或2mg kg 首剂4mg kg q1w 共用1年 每3个月监测1次LVEF 如LVEF 50 或下降 16 时需停药 常见副反应 寒战 发热 过敏 用对乙酰氨基酚 苯海拉明 地米处理 心衰 出现气促 水肿 禁或慎与蒽环类化疗药合用 常规抗心衰处理 Perezetal JCO2011 29 3366 3373Perezetal JCO2014 32 3744 3755Pivot etal LancetOncol2013 14 741 48Goldhirsch etal Lancet2013 382 1021 28http meeting ascopubs org cgi content abstract 32 18 suppl LBA4 NSABPB 31andNCCTGN9831研究1年VS对照PHARE研究1年VS6个月HERA研究1年VS2年联合靶向 TvsTL或T L 33 NCCTGN9831CHF风险 用药时机 避开心脏毒性化疗药物 比如AC T方案 一般在4cycleAC后使用 最近的赫赛汀10年研究显示 补救性 任何时间 使用依然有效 34 辅助双磷酸盐治疗指南中尚无推荐 35 新辅助治疗 36 新辅助化疗指征有保乳意向患者指征 T2 3N0 1或除肿瘤大小以外 符合保乳手术的其他标准 化疗前原发病灶活检 以及腋窝淋巴结活检 淋巴结阴性时行前哨淋巴结活检 3 4个周期 缓解则行肿块切除手术 否则换方案继续3 4周期 不管疗效如何均行手术 肿块切除或全乳切除 无保乳意向患者指征 局部晚期 即IIIA IIIC期 除T3N1 缓解则行手术 否则换方案继续3 4周期 和或术前放疗 缓解就行手术 否则个体化治疗 37 乳腺癌 特殊类型 38 39 40 41 42 监测随访1 每年监测随访1 4次 连续5年 5年后每年1次 2 进行患教 监测 以避免淋巴结水肿 3 每年进行1次乳腺X线摄片 4 无肿瘤复发的症状或体征 无需通过实验室或影像学手段筛查转移灶 5 应用他莫昔芬患者 如子宫仍保留 每6 12个月行1次妇科检测 包括子宫B超 6 应用AI类药物 应在基线及之后定期监测骨密度 7 评估辅助内分泌治疗依从性 并鼓励患者坚持治疗 8 循证医学显示 积极地生活方式 达到并维持理想体重 20 25BMI 可是乳腺癌患者获得最理想的转归 43 姑息治疗 44 姑息治疗 姑息治疗一般原则 制定方案时应考虑激素受体和HER 2状态 既往治疗 疗效 毒性 耐受性等 无病间期 肿瘤负荷 转移部位和数量 年龄 一般状态 月经状况 并发症等 并根据患者症状严重程度 是否有快速控制疾病和症状的需求以及患者的社会 经济和心理因素对治疗选择做出调整 当原发灶和转移灶检测结果不一致时 只要有一次和 或 一个病灶HR和 或 HER 2阳性 即可依据这一结果选择内分泌治疗和 或 抗HER 2治疗 对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量 有效的治疗 1B 对于初治 期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论 部分患者可以考虑姑息性手术 对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗 45 局部复发 远处转移乳腺癌初次检查 胸腹部CT 盆腔CT或MRI 有脑部症状行颅脑MRI 骨扫描 有症状骨及骨扫描异常的长骨 承重骨行X线摄片 首次复发应进行活检 明确ER PR HER 2状态 46 局部治疗 47 如存在骨转移 预期寿命 3个月且肾功能正常 在化疗或内分泌治疗的同时 加用双磷酸盐或帕米磷酸 均同时补充钙和维生素D 1类 应用前需先接受预防口腔学的牙科检查 第1年每个月应用1次 之后每4个月应用1次 See1 See2 See3 48 Back 49 Back 给内分泌治疗一次机会的理由 ER PR检测存在假阴性 原发灶与转移灶ER PR状态也可能存在异质性 内分泌治疗毒性小 可考虑应用于无内脏转移 无症状性内脏转移的患者 特别是有激素受体阳性特征的患者 DFS长 单发转移 惰性乳腺癌 老年患者 50 Back 51 Baselga etal NEnglJMed2012 366 109 19 mPFS18 7个月vs12 4个月 姑息靶向治疗 52 mPFS18 7个月vs12 4个月 姑息靶向治疗 Swain etal NEnglJMed2015 372 724 34 53 Swain etal NEnglJMed2015 372 724 34 mOS56 5个月vs40 8个月 姑息靶向治疗 54 姑息内分泌治疗 适用于 转移灶局限于骨 软组织或无症状内脏转移 有效率 ER PR 患者70 ER PR 患者40 ER PR 患者10 55 姑息内分泌治疗 内分泌原则 1 尽量不重复辅助或一线用药 2 他莫昔芬失败的绝经后患者 首选AI类 3 AI失败 可选另一类AI 非甾体 甾体 或氟维司群 甲地孕酮 4 未用过他莫昔芬 可试用 5 绝经前 经手术切除双侧卵巢或其他有效治疗后 按绝经后处理 绝经前选他莫昔芬 AI类无效 绝经后首选AI类 他莫昔芬效果不如AI类 56 姑息化疗 晚