某区新型农村合作医疗运行情况的调查报告[范本]

某区新型农村合作医疗运行情况的调查报告新农合作为一项德政工程、民生工程，我区从XX年运行以来，规范有序，稳中有升，基金运转安全有效，农民得到普遍受益，取得了良好的社会效应。但调查了解到，我市新农合要持续发展、更好发展，还存在一些制约因素和需要进一步研究完善的问题。一、新农合平稳运行普惠百姓农民群众对新农合政策的认知程度逐年提高，满意度不断上升，全区参合农民受益水平不断提高。XX年，全区共有农业人口139035人，参合人数为138875人，参合率达到99.9%。个人筹资标准已提高90元/人.年，中央、省、市、区四级财政配套提高到380元/人.年。全区住院补助XX2人次，住院率为11.55%，补助支出3955.8万元；门诊统筹补助160222人次，补助支出640.05万元；定额住院分娩补助1404人次，补助支出159.89万元；特殊大额门诊补助682人次，补助支出155.2万元。产前筛查补助1460人次，补助支出14.6万元；大病筛查补助1297人次，补助支出25.94万元。平均住院费用实际补偿率达到64.83%，区乡两级政策范围内住院补偿率为81.52%。补助儿童先心病、终末期肾病、重性精神病、癌症病人等农村重大疾病住院622人次，五保户基本医疗费用全免补助940人次，孕产妇基本医疗费用全免补助950人次，全区脑瘫儿童抢救性康复治疗补助9人次。不断调整和完善补偿方案，提高基金使用效率。为了使新的补偿政策更加惠民，住院封顶线由原来的12万元提高到15万元，将新农合目录范围外、且属全省统一招标采购中标范围或经有关部门批准同意的医院制剂的药品费用，按30%补偿；乡镇级定点医疗机构补偿比例从70%提高到了100元起付线外全报销；区人民医院报销比例从55%提高到了70%；全年特殊门诊补偿最高限额由3000元增加到24000元。实行了五保户和农村孕产妇区乡两级定点医院住院基本医疗费用全免政策；对贫困白内障患者实施免费手术治疗；对14岁内先天性心脏病患儿手术治疗实行全报销，加大了对儿童白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神病、耐多药结核病等24种重大疾病的救治力度，将规定的住院费用补偿标准提高到70%；将脑瘫患儿的抢救性康复治疗纳入新农合补偿范围。提高尿毒症补偿水平，血液透析补助标准由原来的240元/次提高到了300元/次，封顶线由24000元提高到30000元。石井镇环江村的尿毒症患者刘新初，当起了新农合政策的宣传员，逢人就讲新农合的好处，激动地说“没有新农合的优惠政策我就活不到今天”。继续开展保险公司意外伤害经办服务，提高服务质量。按照政府主导、保险参与管理、惠民便民与互利共赢相结合、总额预付与风险共担的原则，充分发挥商业保险机构的查勘优势，XX全区参合农民因意外伤害住院查勘、审核、补偿等工作，全部委托中国太平洋财产保险股份有限公司市中心支公司承办，意外伤害年住院封顶线从3000元提高到了5000元。XX年接到报案990起，其中190起不属于报销范围，排外率为19.2%，补偿701人次，补助支出163.7万元。充分发挥了区合管办和商业保险机构的各自优势，提高了运行效率和服务质量。推行协议管理，控制医疗费用的不合理增长。为扼制医疗费用的不合理增长，确保新农合基金安全、高效运行，在对垫付制医疗机构实行严格费用审批制度的基础上，进一步制定科学合理的费用控制指标体系，强化对定点医疗机构费用控制的目标管理，与已实行即时结报制度的市、区、乡级定点医疗机构签订了控制费用服务协议，严格执行协议管理、总额预付、次均费用控制标准，对超出控制指标的费用予以拒付，充分发挥医院主动参与、积极管理对控制医疗费用不合理增长的关键作用，实现了“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”的转变。加强基金监管，规范医疗服务行为。全区按政策年度可筹基金总额6528万元， XX年11月底，全区统筹基金补助185227人次，补助支出4951.48万元，统筹基金使用率为75.86%。为了规范医疗服务行为，新农合管理办采取日常巡查与举报专查、网络监督及现场稽合相结合的办法，对各定点医疗机构服务行为和服务价格加强了稽查，规范各定点医疗机构服务行为。一是严格定点医院审批，实行“一年一考核、两年一确认”的动态考核，确保医疗服务水平。二是实行三级公示制度，将基金使用情况、报销流程、补偿方案、起付标准、补偿比例及各乡镇、街道办事处群众补偿情况及时向社会公布、公示，主动接受群众监督，实现“阳光农合”。三是严格执行稽查制度，不定期、深入病房询问病患，查实医疗文书，实行稽查人员分片制，明确责任，把医院监管责任明确到个人，重点查处冒名顶替、挂床住院、分解住院、调换药品、虚假治疗等套取新农合基金的行为。对可疑、大额医疗费用和非定点医院发生的费用通过电话核查等途径加大核实力度，逐步对费用增长较快的病种、用药及诊疗行为进行监测，有效防止骗取新农合基金的情况发生。XX年查处1起骗取新农合基金行为，追回已骗取的违规金额15651元，查处63起保外费用纳入农合报销、重复收费、分解收费、不合理用药、门诊检查纳入住院，五保户未经转诊住院等一系列违规行为，累计节约基金19.8万元。四是实行网络审核制度，实现了事前、事中、事后监督相结合，对病人的治疗进行全程实时监管。五是落实年次均住院费用控制制度、暂扣款制度、综合考核制度，提高医院管理层认识，用经济杠杆对医疗机构进行惩戒。六是动态分析资金运行情况，详细分析资金使用、病人流向，坚持月分析、季对比，为监管工作找准重点，为方案调整提供依据，确保新农合基金公平、合理使用。扩大重大疾病救治范围，提高农民受益度。我区于XX年7月在全市率先实施重大疾病救治政策。在原有重大疾病病种基础上，将血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进等病种纳入重大疾病救治范围。治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录限制，在省、市级定点医疗机构的实际补偿比例达到了70%以上，此项政策的实施，参合农民从看病“有保障”向“有更好的保障”转变。比如：直肠癌患者在市第二人民医院进行开放性手术治疗，3万多的手术费用患者最多只需自负5920元，做一次化疗最多只需自负1560元，极大的减轻了参合患者的就医负担。在市级医院，我区已经有十多名患者实实在在的享受到了这项惠民政策带来的实惠。积极响应大病保险政策，减轻就医负担。大病保险的兑付是在新农合规定的基本医疗补偿政策的基础上，扩大药物目录和诊疗项目的报销范围，对自负费用较高的实行“二次补偿”，切实减轻群众就医负担。补偿起付线为8000元，在一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用原则上分三段累计补偿：5万元以内部分报销50%，5万元以上至15万元部分报销60%， 15万元以上部分报销70%，年度累计补偿金额最高达到20万元。委托商业保险公司经办，提供“一站式”即时结算服务。进驻政务服务中心，提高服务水平。根据全区政务服务的要求，派驻5名同志进驻政务中心专职新农合工作。梳理核对服务事项，整理完善办事指南，简化办事流程，全面推行“一站式”报销服务，参合农民只要提交相关住院报销材料，时间不超过10天我办会将补偿金直接汇入参合农民的银行卡内，大大方便了参合农民报销，避免了来回奔波之苦。二、新农合运行中面临的难点住院资金补助流向区乡两级偏低。通过近三年的数据显示，省、市、区、乡四级定点医疗机构住院病员流向和新农合住院补助资金中，市级流向明显高于全省平均水平，而区、乡两级流向却远远低于全省平均水平。XX年，省、市、区、乡四级定点医疗机构住院病员流向分别为3.75%、34.29%、25.05%、36.91%；乡级流向相对前两年有了大幅增涨，但市级流向还远远高于全省平均水平。省、市、区、乡四级新农合住院补助资金流向分别为13.95%、43.19%、27.58%、15.18%。筹资标准逐年提高加大了新农合筹资工作的开展。我区新农合自XX年成立以来，每年的筹资工作均由区政府牵头，与各乡镇及村组层层签订责任状，并要求区卫生局、合管办、财政相关人员亲赴乡镇对新农合政策进行宣讲，以调动筹资积极性。但由于个人筹资标准逐年提高，XX年个人缴费为10元，年年提高，到XX年提高到90元，XX年又已经确定增加到120元。虽然各级财政配套资金每年都有增长，农民受益度也有所提升，但相比城镇居民医保的个人缴费资金的逐年下降，给新农合筹资工作带来了一定困难和压力，造成了部分参合群众对新农合政策的不理解。参合群众对新农合补偿水平期望过高。新农合制度在我区实施以来，有效缓解了农民群众“看病难、看病贵”现象。但由于我区农业人口较少，基金总量不多，我区新农合基金运行可能出现的风险相比兄弟县市会更大，经办管理工作面临的压力也更突出。同时目前新农合筹资是处于一个低水平、广覆盖的局面，由于近年来新农合报销范围在不断扩大，又过度纳入多种服务，报销水平还达不到参合群众的期望。建议各级财政加大基金投入，争取实现全市基金统筹。新农合惠民政策有待完善。新农合的惠民政策在很大程度上缓解了参合群众特别是弱势群体的医疗负担，但同时也出现了一些让新农合经办机构和医院为难的现象。我区有农村五保人员1208人，“农村五保人员在区、乡两级新农合定点医疗机构住院基本医疗费用全免”政策出台以后，近两年多年来共为2477人次的五保人员补偿了571.5万元，相当于平均每年每名五保人员住一次院。因此，给各级定点医疗机构增加了很大的压力。由于农村五保人员本身的特殊性，很多人住院后以院为家长住不走。医院不仅要为其精心治疗和负责食宿，还得承担其安全责任，长期占据病床也浪费了医疗资源。而个别民营医疗机构却利用这项政策到各乡镇专车接五保户住院，以此来作为医院盈利之本，也给新农合经办机构的监管增加了难度。三、全面出推进新农合的建议意见加大宣传力度。要把对农民的宣传发动作为新型农村合作医疗制度建设的经常性、制度化的工作，建立长效机制。要增强农民的互助共济意识和健康风险意识，调动农民参加合作医疗的主动性和自觉性。要把筹资前的阶段性集中宣传与实施中的经常性宣传结合起来，为新农合的稳定持续发展营造良好的舆论氛围。要注重用事实说话，以典型的事例宣传参加新农合的优越性，通过受益群众现身说法，让新型农村合作医疗制度更加深入人心。健全服务网络。要继续深化乡级卫生院的内部改革，增强卫生院生存能力和发展活力。要切实加强农村基层医疗卫生队伍建设，研究农村医务人员“进得来、留得住、用得上”的有效措施，留住人才保水平，吸引人才增实力。在开展好城乡医院结对帮扶活动的同时，建立医务人员下乡支农制度，在政策措施方面对下乡支农人员给予优惠，在职级晋升、奖金补助、提拔聘任等方面优先考虑并形成制度。要从政治上、工作上、生活上关心农村卫生技术人员，帮助解决实际困难，鼓励他们安心工作，不断提高乡级医院和乡村卫生所的医疗技术水平，使农民真正做到“小病不出村，一般病不出镇，大病不出市”，以达到城乡医疗资源共享,同时又降低农民治疗费用负担的目的。要不断提高街道社区卫生所的一体化管理水平，根据实际情况，有效整合社区卫生资源，建成功能健全、配置合理的社区医疗卫生新格局，推进新农合协调有序发展。要进一步加强新农合经办机构特别是镇级经办机构建设，配强队伍，保证必需的交通、通讯和办公条件。要进一步规范农村医疗服务市场秩序，加强农村药品市场监管，严厉打击非法行医和非法卖药行为，确保农民用药和生命健康安全。完善监管体制。要把加强医疗机构监管、积极推进医德医风建设、规范医疗服务行为作为推行新农合制度的一项重要内容来抓。卫生行政部门和合作医疗经办机构要加强政策引导和行政监管，进一步规范医疗机构服务行为，严格执行新农合医疗用药规定，做到合理检查、合理用药、合理收费，减轻农民医疗负担，使有限的资金发挥最大的效益。各医疗卫生机构要从维护农民的切身利益和发展自身长远利益出发，不断完善内部运行机制，提高自身服务能力，努力降低服务成本，提高服务质量，切实担负起为参合农民提供良好基本医疗服务的责任。健全保障体系。首先，要尽量稳定新农合个人筹资标准，进一步完善规范惠民政策的推行。其次，要完善和实施农村医疗救助制度，把新型农村合作医疗和大病统筹、社会救助结合起来，通过新农合、大病救助和二次补偿的协调互补，解决农民看不起病，因病致贫、返贫的问题。民政、财政、卫生等有关部门共同抓好农村医疗救助制度的落实，并动员社会各界的力量，参与医疗救助、支持医疗救