中国pci指南解读-医学版复习过程.ppt

2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读 仅供医疗专业人士进行医学科学交流 不可用于推广目的 审批号 437720 022 有效期至2017年6月7日 2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南公布 执笔者 韩雅玲院士发起单位 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 新指南的重要更新 概述 优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理 新指南推荐优化了早期危险评分系统 新增推荐 推荐级别降低 推荐级别升高 新增推荐 CABG 冠状动脉旁路移植术 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 MACCE 主要不良心脑血管事件 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 危险评分系统更新特点及原因 CABG 冠状动脉旁路移植术 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 中国研究 无保护LM PCI患者 SYNTAXII预测预后远期死亡较SYNTAX更具价值 SYNTAXII与SYNTAX预测远期死亡的曲线下面积 AUC 单中心 前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患者 术前应用SYNTAXII评分或其他评分对患者的基线特征进行评估 术后平均随访4 4年 评估不同评分对患者全因死亡的影响 1 特异性 敏感性 基线SYNTAX评分 基线SYNTAXII评分 0 694 0 591 XuB etal JAmCollCardiolIntv2014 7 1128 37 SS II较SS更好预测LM PCI的远期死亡 c 统计 SS 0 591vsSS II 0 694 P 0 0001 多变量分析 SS II是LM PCI远期死亡的强独立预测因子 HR 1 76 1 10 2 82 P 0 02 P 0 0001 LM PCI 左主干病变经皮冠状动脉介入治疗 另一项中国研究 无保护LM PCI患者NERSII预测不良心脏事件发生率优于SYNTAX NERS NERSII SYNTAX评分预测MACE的曲线下面积 AUC NERSII 19是累积MACE事件和支架血栓的唯一独立预测因子 MACE HR 3 27 1 86 5 23 P 0 001 支架血栓 OR 22 15 12 47 57 92 P 0 001 真阳性率 敏感性 假阳性率 1 特异性 1年MACE 前瞻性 多中心注册研究 入选1 463例无保护左主干植入DES的患者 评估NERSII评分与传统NERS评分及SYNTAX评分相比对1年主要不良心脏事件的预测能力 主要终点 术后1年MACE 包括心肌梗死 心源性死亡和靶血管血运重建 Shao LiangChen etal JAmCollCardiolIntv 2013 6 1233 41 LM PCI 左主干病变经皮冠状动脉介入治疗 新指南的重要更新 概述 优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理 SCAD 优化患者血运重建的推荐 低中危患者PCI推荐级别升高 SCAD患者血运重建推荐 SCAD患者血运重建方法推荐 对合并左主干和 或 前降支近段病变 多支血管病变患者 根据SYNTAX评分 I B 和SYNTAXII评分 IIa B 评估中 远期风险 选择合适的血运重建策略 建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据 狭窄 90 时 可直接干预 当病变直径狭窄 90 时 建议仅对有相应缺血证据 或FFR 0 8的病变进行干预 a冠状动脉直径狭窄 90 并有缺血证据 或FFR 0 8 SCAD 稳定性冠心病 FFR 血流储备分数 LVEF 左心室射血分数 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 CABG 冠状动脉旁路移植术 证据水平增加 增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值 PCI推荐级别升高 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 NSTE ACS 强调早期诊断的重要性 推荐使用hs cTn快速确诊和排除NSTE ACS 在无心电图ST段抬高的前提下 推荐使用高敏肌钙蛋白 hs cTn 检测作为早期诊断工具之一 并在60min内获取检测结果 I A 根据即刻和1hhs cTn水平快速诊断或排除NSTEMI 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 NSTE ACS 非ST段抬高型急性冠脉综合征 NSTEMI 非ST段抬高型心肌梗死 NSTE ACS患者冠状动脉造影和血运重建推荐 eGFR 估算的肾小球滤过率 estimatedglomerularfiltrationrate LVEF 左室射血分数 CABG 冠状动脉旁路移植术 细化紧急冠脉造影人群 推荐级别升高 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运 新增 极高危 建议立即转运至PCI中心行紧急PCI 高危 建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI 中危 建议转运至PCI中心 发病72h内行延迟PCI 低危 考虑转运行PCI或药物保守治疗 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 2015ESC指南 NSTE ACS危险分层 介入时机 转运策略 诊断NSTE ACS PCI中心 非PCI中心 极高危 极高危 立即转运至PCI中心 高危 高危 24小时内转运至PCI中心 转运 中危 中危 低危 低危 可选转运 风险分层 治疗选择 紧急介入 2h 早期介入 24h 介入 72h 先行非侵入性检查 再决定是否侵入检查 ESC 欧洲心脏病学会 NSTE ACS 非ST抬高型急性冠脉综合征 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 RoffiM etal EuropeanHeartJournal 2016 37 267 315 STEMI 直接PCI是首选 减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题 应尽量缩短首次医疗接触 FMC 至PCI的时间和初次接触至医院转出时间 从而降低院内死亡风险 STEMI ST段抬高型心肌梗死 FMC 首次医疗接触 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 基于我国国情 无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓 如预计FMC至PCI的时间延迟 120min 对有适应证的患者 应于30min内尽早启动溶栓治疗 I A 对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的 尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者 STEMI ST段抬高型心肌梗死 FMC 首次医疗接触 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 MACCE 主要不良心脑血管事件 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 STEMI 溶栓后PCI的推荐 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 IRA 梗死相关动脉 推荐级别升高 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 早期荟萃分析 STEMI患者溶栓成功后早期PCI显著降低30天再发心梗和再发缺血 7项STEMI溶栓成功后早期PCIvs标准治疗 仅溶栓失败者行挽救性PCI 研究 n 2 961 30天再梗 45 OR0 55 P 0 003 30天再发缺血 75 OR0 25 P 0 001 BorgiaF etal EuropeanHeartJournal 2010 31 2156 2169 中国研究 与延迟的直接PCI相比 STEMI患者溶栓后早期PCI能够获得更好的心肌再灌注 到达导管室时梗死相关动脉开放的患者比例 PCI术后TIMI帧数 TIMI帧数 冠脉血管从造影剂开始着色至标准化的远端标记显影所需的帧数 数值越小提示心肌再灌注越好 随机研究 入选197例未能及时行直接PCI的STEMI患者 随机给予溶栓后早期PCI n 100 或延迟的直接PCI n 97 主要终点 冠脉造影参数 包括TIMI血流分级 TIMI帧数和心肌灰度分级 MBG Ya LingHan etal CardiovascularTherapeutics 2013 31 285 29 STEMI患者溶栓失败 挽救性PCI能够显著改善预后 多中心 随机研究 入选427例溶栓治疗失败 溶栓后90minST段回落 50 的STEMI患者 随机给予再溶栓 n 142 传统治疗 n 141 或挽救性PCI n 144 主要终点 6个月内死亡 再发心梗 卒中或严重心律失常的复合终点 死亡 再发心梗 卒中或严重心律失常 挽救性PCIvs再溶栓的主要终点事件 调整后HR0 43 0 26 0 72 P 0 001挽救性PCIvs传统治疗的主要终点事件 调整后HR0 47 0 28 0 79 P 0 004 GershlickAH etal NEnglJMed2005 353 2758 68 多支病变STEMI患者 可考虑开通非梗死相关动脉 新推荐 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 STEMI ST段抬高型心肌梗死 IRA 梗死相关动脉 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 2015荟萃分析 合并多支病变的STEMI患者干预非梗死相关动脉显著获益 OR 0 376 0 192 0 763 OR 0 400 0 241 0 741 OR 0 336 0 202 0 661 OR 0 336 0 223 0 505 OR 0 420 0 245 0 722 发生率 入选4项研究共775例患者 研究入选标准 1 研究人群为STEMI患者 2 研究为比较完全血运重建vs仅罪犯病变血运重建的随机试验 使用随机效果模型获得池事件率和95 置信区间 使用CochranQ统计检测异质性 P 0 1提示存在异质性 SarathyK etal Heart LungandCirculation 2015 24 327 334 RA 顽固性心绞痛 IRA 非梗死相关动脉 MI 心肌梗死 2015美国STEMI PPCI指南 STEMI合并多支病变 血液动力学稳定者 可考虑干预非梗死相关动脉 ClassIIbPCIofanoninfarctarterymaybeconsideredinselectedpatientswithSTEMIandmultivesseldiseasewhoarehemodynamicallystable eitheratthetimeofprimaryPCIorasaplannedstagedprocedure LevelofEvidence B R IIb类推荐 STEMI合并多支血管病变 且血液动力学稳定的患者可考虑对非梗死相关动脉行PCI 可与直接PCI同时或择期 证据水平 B R LevineGN etal JAmCollCardiol 2016 67 10 1235 50 STEMI ST段抬高型急性心肌梗死 PPCI 直接经皮冠状动脉介入治疗 新指南的重要更新 概述 优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理 手术入路 优选桡动脉径路 股动脉径路是经PCI的经典径路 但随着技术的发展 目前在我国大多选择经桡动脉径路 血管相关并发症少 患者痛苦少 应作为首选推荐 I A 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路 如尺动脉 肱动脉等 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 辅助技术 强调辅助诊断和治疗技术的重要性 推荐IVUS FFR或OCT IVUS 血管内超声 FFR 血流储备分数 OCT 光学相干断层成像 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 支架选择 高再发缺血风险者优选新一代DES 指南推荐以下患者置入新一代DES 左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变 优先考虑应用新一代DES 以降低再狭窄率 DES 药物洗脱支架 NSTE ACS 非ST段抬高型急性冠脉综合征 STEMI ST段抬高型心肌梗死 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 中国人群研究 新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架 新一代DES采用与第一代DES不同的支架框架材料 新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂层 其生物相容性更好 支架梁更薄 因而DES处管壁较早内皮化 降低了新生内膜过度增生 再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率 I LOVE IT2研究 BP SES1年疗效不劣于DP SES1 ABSORBChina研究 BVS1年节段内晚期管腔丢失不劣于CoCr EES2 I LOVE IT2研究 前瞻性 多中心 随机 非劣效性 真实世界研究 纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者 以2 1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架 BP SES 或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架 DP SES 比较两种支架的有效性和安全性 共随访12个月 主要终点事件靶病变失败 术后随访时间 天 靶病变失败率 ABSORBChina研究 前瞻性 随机 多中心研究 纳入480例有1 2个新发冠脉缺血病变且准备行择期PCI的患者 分别植入依维莫司可吸收支架 BVS 或钴铬合金依维莫司洗脱支架 CoCr EES 评估BVS和CoCr EES相比的安全性和有效性 随访1年 主要重点事件 节段内晚期管腔丢失 将晚期管腔丢失差异0 15mm定义为非劣效性阈值 BVS CoCr EES 1年节段内晚期管腔丢失 mm 0 19 0 38mm 0 13 0 38mm 97 5 置信上限0 14mm非劣效性P值 0 01 1 HanYL etal JAmCollCardiolIntv2014 7 1352 602 GaoRL etal JAmCollCardiol2015 66 2298 309 BP SES 6 1 DP SES 6 3 非劣效性P值 0 0002 BP SES 生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架 DP SES 永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架 BVS 生物可吸收支架 CoCr EES 钴铬合金依维莫司洗脱支架 其他术中操作问题 其他术中操作问题 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 STEMI ST段抬高型心肌梗死 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 PCI主要并发症防治措施 1 一 急性冠状动脉闭塞 多发生在术中或离开导管室之前 也可发生在术后24h可能原因 主支血管夹层 壁内血肿 支架内血栓 斑块或嵴移位及支架结构压迫等需及时处理或植入支架 尽快恢复冠状动脉血流二 无复流 推荐冠状动脉内注射替罗非班 钙通道阻滞剂 硝酸酯类 硝普钠 腺苷等药物 或应用血栓抽吸以及植入IABP 可能有助于预防或减轻无复流 稳定血液动力学三 冠状动脉穿孔 少见但非常危险 一旦发生 先行球囊封堵 如果球囊封堵失败 可植入覆膜支架封堵 介入手段不能封堵破口 应行急诊外科手术无论哪种类型穿孔 都应在术后随访超声心动图 以防延迟的心包填塞发生 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 IABP 主动脉内球囊反搏 PCI主要并发症防治措施 2 支架血栓的预防措施 术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗 对高危患者或病变 可加用GPI 但应充分权衡出血与获益风险选择合适的介入治疗方案 应权衡利弊 合理选用球囊扩张术 BMS或DES置入术 支架贴壁要尽可能良好 建议高压力释放支架 必要时选用后扩张球囊 尽量减少支架两端血管的损伤 对选择性患者 可选用IVUS指导强调术后充分使用DAPT 支架血栓的处理措施 一旦发生支架血栓 应立即行冠状动脉造影 建议行IVUS或OCT检查 明确支架失败原因 对血栓负荷大者 可采用血栓抽吸 可应用GPI持续静脉输注48h 球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法 必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗 应检测血小板功能 了解有无高残余血小板反应性 以便调整抗血小板治疗 对反复 难治性支架血栓形成者 必要时需外科手术治疗 DAPT 双联抗血小板治疗 GPI 血小板膜糖蛋白GPIIb IIIa受体拮抗剂 DES 药物洗脱支架 BMS 裸金属支架 IVUS 血管内超声 OCT 光学相干断层成像 四 架血栓的预防和处理 强调充分DAPT的重要性 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 PCI主要并发症防治措施 3 五 支架脱栽 术前充分预判病变特点及预处理病变 如钙化病变采取旋磨术预处理等 是防止支架脱落的有效手段 发生支架脱落后 若指引导丝仍在支架腔内 可经导丝送入直径 1 5mm小球囊至支架内偏远端 轻微扩张后 将支架缓慢撤入指引导管 若因支架近端变形无法撤入指引导管 可先更换更大外径指引导管重新尝试 也可经另一血管路径 送入抓捕器 将支架捕获后取出 如上述方法无效 可沿指引导丝送入与血管直径1 1球囊将支架原位释放 或置入另一支架将其在原位贴壁 必要时行外科手术 取出脱载支架 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 PCI主要并发症防治措施 3 出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物 需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价 出血后通常首先采用非药物一般止血措施 如机械压迫止血 记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量 是否存在肝肾功能损害等 估算药物半衰期 评估出血来源 检测全血细胞计数 凝血指标 纤维蛋白原浓度和肌酐浓度 条件允许时行药物的抗栓活性检测 对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞 必要时使用内镜 介入或外科方法局部止血 若出血风险大于缺血风险 尽快停用抗栓药物 若上述方法效果不满意 可进一步采用药物治疗的方法 应用鱼精蛋白中和肝素 以硫酸鱼精蛋白1mg 80 100U肝素剂量注射 总剂量一般不超过50mg 鱼精蛋白可中和60 的LMWH作用 LMWH用药不足8h者 可以硫酸鱼精蛋白1mg 100U抗Xa活性剂量注射 无效时可追加0 5mg 100U抗Xa活性 在停用阿司匹林或替格瑞洛3d 氯吡格雷5d后 应再次权衡出血和再发缺血事件的风险 适时恢复适度的抗栓治疗 出血的预防措施 所有患者PCI术前均应评估出血风险 I C 建议应用CRUSADE评分评估出血风险建议采用桡动脉路径 I A 对出血风险高的患者 如肾功能不全 高龄 有出血史及低体重等 围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物 如比伐芦定 磺达肝癸钠等PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量监测ACT 以避免过度抗凝 出血的处理 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 ACT 激活全血凝固时间 LMWH 低分子肝素 六 围术期出血预防和处理 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 PCI主要并发症防治措施 4 七 血管并发症股动脉穿刺主要并发症及防治方法 1 穿刺点及腹膜后血肿 少量局部出血或小血肿可不予处理 大血肿或腹膜后血肿 有症状时 充分加压止血并适当补液或输血 2 假性动脉瘤 局部加压包扎 减少下肢活动多可闭合 不能压迫治愈者 可在超声指导下向瘤体内注射小剂量凝血酶治疗 3 动静脉瘘 可局部压迫 大的动静脉瘘需外科修补术 4 动脉夹层和 或闭塞 预防方法包括低阻力和 或 透视下推动导丝 导管桡动脉穿刺主要并发症及防治方法 1 桡动脉术后闭塞 术前常规性Allen试验检查桡 尺动脉交通情况 术中充分抗凝 术后及时减压 能有效预防桡动脉闭塞 2 桡动脉痉挛 常见 发生时严禁强行拔出导管 应先经动脉鞘内注射硝酸甘油 维拉帕米或地尔硫卓 直至痉挛解除后再拔出导管 3 前壁血肿 透视下推动导丝可预防 如遇阻力应做桡动脉造影 4 筋膜间隙综合征 少见但后果严重 一旦发生 应尽快外科手术治疗 5 假性动脉瘤 若局部压迫不能奏效 可行外科手术 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 PCI主要并发症防治措施 5 八 对比剂导致的急性肾损伤 CIAKI 可应用AGEF评分系统评估CIAKI风险 影响因素包括年龄 eGFR和LVEF 其计算公式为 AGEF评分 年龄 LVEF 1 如eGFR 60ml min 1 73m2 AGEF评分增高是CIAKI发生的独立预测因素 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 中国TRACK D研究 介入术前短期瑞舒伐他汀治疗可预防CI AKI YalingHan etal JAmCollCardiol2014 63 62 70 入选2 998例2型糖尿病合并CKD计划行冠脉 外周动脉造影的患者 随机给予瑞舒伐他汀10mg 天 术前2天 术后3天 n 1 498 或标准治疗 n 1 500 于基线 对比剂暴露后48h和72h测定患者的肾功能 主要终点 CI AKI发生率 定义为血清肌酐浓度增加 0 5mg dl 44 2 mol L 或对比剂暴露后72h血清肌酐浓度超过基线25 以上 CI KAI发生率 CI KAI发生率 30天严重心衰 P 0 01 30天严重心衰I发生率 P 0 02 CI KAI 对比剂引起的急性肾损伤 新指南的重要更新 概述 优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理 SCAD 根据支架类型确定双抗时间 SCAD 稳定性冠心病 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 BMS 裸金属支架 DES 药物洗脱支架PTCA 经皮冠状动脉成形术 DAPT 双联抗血小板治疗 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 NSTE ACS 推荐首选替格瑞洛 疗程突破1年限制 NSTE ACS 非ST段抬高型急性冠脉综合征 GPI 血小板膜糖蛋白 b a受体拮抗剂 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 STEMI 尽早给予P2Y12受体抑制剂 首选替格瑞洛 STEMI ST段抬高型心肌梗死 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 GPI 血小板膜糖蛋白 b a受体拮抗剂 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 以下特殊风险人群首选替格瑞洛 糖尿病患者 对糖尿病患者 抗血小板治疗首选替格瑞洛 负荷剂量180mg 维持剂量90mg 2次 d 与阿司匹林联合应用至少12个月 CKD患者 替格瑞洛受肾功能影响较小 因此 对CKD患者 首选替格瑞洛 且无需调整剂量 在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少 可选择氯吡格雷 复杂冠脉病变患者 根据PLATO研究结果 对ACS合并复杂冠状动脉病变患者 首选替格瑞洛 CYP2C19慢代谢型或血小板功能检测提示有残余高反应者 如无出血高危因素 首选替格瑞洛 CKD 慢性肾脏疾病 ACS 急性冠脉综合征 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 6周 20 0 0 ONSET OFFSET研究 替格瑞洛快速起效 30分钟血小板聚集抑制达41 GurbelPetal Circulation 2010 121 1188 1199 ONSET OFFSET研究 多中心 随机 双盲研究 服用阿司匹林75 100mgqd的基础上 观察倍林达 与氯吡格雷对20mol LADP诱导的血小板聚集抑制率的影响 血小板聚集抑制率 IPA 的临床意义尚未确定 100 80 60 40 240 168 120 72 48 28 8 4 2 24 8 4 2 1 0 5 0 起效时间 小时 维持 失效时间 小时 替格瑞洛 n 54 180mg负荷剂量 氯吡格雷 n 50 600mg负荷剂量 安慰剂 n 12 P 0 0001 P 0 005 P 0 05 41 8 20mol LADP诱导的血小板聚集抑制率 IPA 该研究在稳定性冠心病 CAD 人群中进行 倍林达 仅适用于ACS患者ADP 二磷酸腺苷 我国后羿研究 替格瑞洛快速 强效 一致地抑制血小板的聚集 后羿研究 随机 开放标签 多中心研究 将患者随机分为替格瑞洛 180mg负荷剂量 90mgBID 和氯吡格雷 600mg负荷剂量 75mgQD 组 同时均接受阿司匹林 300mg负荷剂量 100mgQD 治疗 随访6周 主要终点事件 首剂量后2小时IPA 次要终点事件 首次负荷剂量后0 5 8 24小时和6周IPA血小板聚集抑制率 IPA 的临床意义尚未确定 24hP2Y12反应单位 240的患者比例 替格瑞洛组100 氯吡格雷组仅75 9 ChenYD etal IntJCardiol 2015 201 545 546 替格瑞洛组IPA为氯吡格雷的4 9倍 中国ACS患者后羿研究 PLATO研究 与氯吡格雷相比 替格瑞洛显著降低ACS患者心血管事件风险 11 7 9 8 HR0 8495 CI0 77 0 92 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 随机后时间 月 心血管死亡 心梗 卒中累积发生率 K M ARR 绝对危险度减少 RRR 相对危险度减少 NNT 需要治疗的人数 NNT越小说明治疗越有效 WallentinL etal NEnglJMed2009 361 1045 1057 supplement PLATO研究 国际多中心 双盲 双模拟 随机对照研究 入组18624例ACS患者 在阿司匹林基础上 随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量 90mgbid维持剂量 或氯吡格雷300 600mg负荷剂量 75mgqd维持剂量 随访1年 主要疗效终点 心血管死亡 心梗 排除无症状心梗 和卒中的复合终点 主要安全性终点 PLATO定义的总体主要出血 PLATODM亚组 无论是否合并糖尿病 替格瑞洛较氯吡格雷一致降低心血管事件风险 JamesS etal EurHeartJ2010 31 3006 3016 PLATO研究糖尿病患者 PLATO研究 国际多中心 双盲 双模拟 随机对照研究 入组18624例ACS患者 在阿司匹林基础上 随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量 90mgbid维持剂量 或氯吡格雷300 600mg负荷剂量 75mgqd维持剂量 随访1年 主要疗效终点 心血管死亡 心梗 排除无症状心梗 和卒中的复合终点 主要安全性终点 PLATO定义的总体主要出血 PLATO CKD亚组 替格瑞洛能显著降低合并CKD患者心血管事件和死亡风险 PLATO CKD亚组结果 对于GFR 60ml min患者与氯吡格雷相比 替格瑞洛能显著降低GFR 60ml min患者主要心血管终点事件 17 3 vs22 0 HR 0 77 95 CI 0 65 0 90 和降低全因死亡风险 0 05 HR 0 77 95 CI 0 65 0 90 5 8 4 5 心血管死亡 心梗 卒中 JamesStefan etal Circulation 2010 122 1056 1067 CKD 慢性肾脏疾病 中国ACS人群研究显示CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反应性 影响疗效 研究纳入1016例接受药物洗脱支架治疗的ACS患者 随访1年 主要终点事件 心血管死亡 非致死性卒中 支架血栓和缺血性卒中复合事件 LiangZY HanYaling etal EuroIntervention 2013Jul 9 3 316 27 随访时间 天 缺血事件生存率 功能正常等位基因 缺失1个功能等位基因 缺失2个功能等位基因 94 9 93 9 79 3 中国人群中存在CYP2C19功能等位基因缺失比例高 约57 周健 等 中国临床药理学与治疗学 2007 12 2 208 213 应用PCR与DNA测序技术相结合的方法对283名中国汉族健康人进行CYP2C19基因多态性分析 CYP2C19功能等位基因缺失 中国汉族健康人群CYP2C19基因多态性情况 PLATO遗传亚组 无论是否为CYP2C19功能等位基因缺失 替格瑞洛均能一致获益 WallentinL etal Lancet 2010 376 9749 1320 1328 治疗期血小板高反应性者 替格瑞洛疗效显著优于高剂量氯吡格雷 我国前瞻性 随机 单中心单盲试验 48例急性心梗或冠脉支架内再梗接受标准氯吡格雷治疗 75mg d 的血小板高反应性患者 随机分为替格瑞洛 180 90mgbid n 24 组或高剂量氯吡格雷 150mg d n 24 组 观察治疗24h患者血小板反应情况 接受替格瑞洛治疗的患者无血小板高反应性 接受高剂量氯吡格雷治疗的患者62 5 为血小板高反应性 PanLi etal SciRep 2015 5 13789 替格瑞洛与氯吡格雷相比 总体主要出血发生率无显著差异 PLATO定义的主要出血 包括主要致命 危及生命的出血 致命性或颅内出血 伴有心包填塞的心包内出血 由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术 临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降 大于50g L 因出血而输血4个单位或以上 全血或浓集红细胞 PRBC 等 其他主要出血 显著的功能丧失 如眼内出血伴永久性失明 临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降 30 50g L 因出血而输血2 3个单位 全血或PRBC 等 WallentinL etal NEnglJMed2009 361 1045 1057 2016CIT发布替格瑞洛重要研究 大禹研究证实替格瑞洛中国ACS患者安全性 高润霖 CIT2016 该研究为前瞻性 多中心 单支 IV期研究 入选2013年7月 2014年9月 我国21各省或自治区的104个研究中心的2004例未计划行紧急CABG的ACS患者 给予替格瑞洛负荷剂量180mg 随后90mgbid联合低维持剂量阿司匹林 75 100mg d 评估随访1年替格瑞洛的安全性和耐受性 欧美指南推荐 ACS患者抗血小板治疗优先选择替格瑞洛 ESC EACTS 欧洲心脏病学会 欧洲心胸外科协会 ACS 急性冠脉综合征 STEMI ST段抬高的心肌梗死 ACC AHA 美国心脏病学会 美国心脏协会 NSTE ACS 非ST段抬高的急性冠脉综合征 WindeckerS etal EurHeartJ 2014 35 37 2541 2619WengerNK etal Circulation 2014 130 e344 e426 抗凝治疗 SCAD高出血风险者推荐比伐芦定 新增比伐芦定 推荐级别升高 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 ACS 比伐芦定证据水平增加 ACS 急性冠脉综合征 NSTE ACS 非ST段抬高型急性冠脉综合征 STEMI ST段抬高型心肌梗死 PCI 经皮冠状动脉介入治疗 GPI 血小板膜糖蛋白 b a受体拮抗剂 ACT 激活全血凝固时间 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 荟萃分析 比伐芦定与肝素联合或不联合GPI相比 出血风险最低 比伐芦定更优 对照组更优 荟萃分析纳入22项研究 共22434例接受直接PCI的患者 BangaloreS etal BMJ 2014 349 g6419 MATRIX 与单用肝素相比 比伐芦定显著降低死亡和出血风险 ValgimigliM etal NEnglJMed2015 373 997 1009 MATRIX研究 入选7 213例ACS接受PCI治疗者 随机给予比伐芦定或普通肝素治疗 主要终点 主要不良心血管事件 死亡 MI或卒中的复合终点和净不良临床事件 主要出血或主要不良心血管事件的复合终点 死亡风险 出血风险 RR0 71 0 51 0 99 P 0 04 死亡率 RR0 68 0 48 0 97 P 0 03 RR0 79 0 69 0 91 P 0 001 死亡率 RR0 55 0 39 0 78 P 0 001 BARC 欧美出血学术研究会 我国BRIGHT研究 与肝素 替罗非班相比 单用比伐芦定显著降低30天净临床事件发生风险 BRIGHT研究 多中心 开放标签研究 纳入我国82个中心2194例AMI需行直接PCI的患者 分为单用比伐芦定组 在导管室行冠脉造影前就开始注射0 75mg kg 1 75mg kg h 直到手术结束后至少30分钟 不超过4个小时 n 735 单用肝素组 仅注射肝素100U kg 如果ACT 200s可追加剂量 n 729 和肝素与替罗非班联用组 肝素60U kg 替罗非班10mcg kg 以0 15mcg kg min的速度维持18到36小时 n 730 主要终点事件为30天净主要临床事件 包括主要心血管 脑血管事件或出血事件的复合终点 比伐芦定vs肝素 RR 0 6795 CI 0 50 0 90 P 0 008 比伐芦定vs肝素 替罗非班 RR 0 5295 CI 0 39 0 69 P 0 001 比伐芦定 肝素 肝素 替罗非班治疗30天净临床事件发生率 HanYaling etal JAMA 2015 313 13 1336 1346 30天净临床事件风险的降低主要源于出血风险的降低 主要不良心脑血管事件 主要不良心脑血管事件 随机后时间 天 BARC定义的出血 随机后时间 天 任意BARC定义的出血 肝素 替罗非班单用肝素单用比伐芦定 肝素 替罗非班单用肝素单用比伐芦定 4 1 12 3 7 5 5 0 5 8 4 9 BRIGHT研究 多中心 开放标签研究 纳入我国82个中心2194例AMI需行直接PCI的患者 分为单用比伐芦定组 在导管室行冠脉造影前就开始注射0 75mg kg 1 75mg kg h 直到手术结束后至少30分钟 不超过4个小时 n 735 单用肝素组 仅注射肝素100U kg 如果ACT 200s可追加剂量 n 729 和肝素与替罗非班联用组 肝素60U kg 替罗非班10mcg kg 以0 15mcg kg min的速度维持18到36小时 n 730 主要终点事件为30天净主要临床事件 包括主要心血管 脑血管事件或出血事件的复合终点 HanYaling etal JAMA 2015 313 13 1336 1346 合并房颤者的抗栓治疗 对CHA2DS2 VAS评分 2分 HAS BLED评分 2分的SCAD合并心房颤动患者 建议植入BMS或新一代DES后 口服抗凝药物加阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d至少1个月 然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg d或氯吡格雷75mg d持续至少1年 IIa C 对ACS合并心房颤动者 如HAS BLED评分 2分 建议不考虑支架类型 均口服抗凝药物加阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d6个月 然后口服抗凝药物加阿司匹林100mg d或氯吡格雷75mg d持续至少1年 IIa C 对HAS BLED评分 3分需口服抗凝药物的冠心病患者 包括SCAD和ACS 建议不考虑支架类型 口服抗凝药物加阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d至少1个月 然后改为口服抗凝药物加阿司匹林100mg d或氯吡格雷75mg d 持续时间根据临床具体情况而定 IIa C 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 合并房颤者的抗栓治疗 图示 出血风险 PCI后时间 ACS合并房颤 SCAD合并房颤 低 中危 如 HAS BLED 0 2 高危 如 HAS BLED 3 低 中危 如 HAS BLED 0 2 高危 如 HAS BLED 3 0 4周 6月 12月 终生 支架类型 BMS 新一代DES 不考虑 三联 O A C 双联 O A C 不考虑 不考虑 三联 O A C 双联 O A C 三联 O A C 双联 O A C 持续时间据情况而定 三联 O A C 双联 O A C 持续时间据情况而定 口服抗凝药 VKA或NOAC 阿司匹林100mg d 氯吡格雷75mg d O 单药治疗 O A C RoffiM etal EuropeanHeartJournal 2016 37 267 315中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等 中华心血管病杂志 2016 44 5 382 400 新指南的重要更新 概述 优化了早期危险评分系统血运重建策略选择PCI术中操作和主要并发症防治措施PCI围术期抗栓治疗其他围术期药物治疗及术后管理 康复治疗 康复治疗包括运动 合理膳食 戒烟 心理调整和药物治疗5个方面 ACS患者PCI