呼吸功能障碍的康复.ppt

呼吸功能障碍的康复 慢性阻塞性肺病 COPD COPD是一种具有气流受限特征的疾病 气流受限不完全可逆 病情呈进行性发展 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 诊断 COPD的诊断应根据病史 危险因素接触史 体征及实验室检查等资料综合分析确定 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件 肺功能检查是诊断COPD的金标准 用支气管舒张剂后FEV1 80 预计值及FEV1 FVC 70 可确定为不完全可逆性气流受限 胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别 影像学诊断 在进行呼吸康复时所需要的影像学的评定内容主要包括 1 前后位胸片检查2 胸部CT 前后位胸片检查慢性阻塞性肺病的X线表现 胸廓呈桶状 前后径增加 肋间隙增宽 侧位胸片可见胸骨后间隙增宽 两膈位置低下 膈顶变平 呼吸运动显著减弱 附着于肋骨的肌肉带表现为弧形阴影 肺叶的透亮度增加 容积增大 表现为肺气肿 可以出现肺大疱 狭长的垂直型心脏 肺纹理稀疏 可以有较长的一段变细 变直 失去正常时逐渐变细的形态 肺野中外带纹理可消失 而近肺门处的纹理反而增强 不作为常规检查高分辨率CT HRCT 有助于辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量 对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值 病程分期 急性加重期 COPD急性加重期是指在疾病过程中 患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或黏液脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 稳定期 患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 稳定期治疗 1 治疗目的 1 减轻症状 阻止病情发展 2 缓解或阻止肺功能下降 3 改善生活能力 提高生活质量 4 降低病死率 药物治疗用于预防和控制症状 减少急性加重的频率和严重程度 提高运动耐力和生活质量 1 支气管舒张剂 受体激动剂 抗胆碱药和茶碱类药 2 糖皮质激素 稳定期不推荐长期口服糖皮质激素治疗 3 其他药物 祛痰药 抗氧化剂 免疫调节剂 疫苗 中医中药 加重期的治疗 1 控制性氧疗经鼻导管或Venturi面罩 氧疗30分钟后复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2储留或酸中毒 2 使用抗生素 3 支气管舒张剂应用短效 受体激动剂 如效果不满意加用抗胆碱药物 较为严重者可加用静脉滴注茶碱类药物 4 糖皮质激素泼尼松龙30 40mg d 连续10 14天 也可静脉给药 5 机械通气 三 康复治疗 一 呼吸训练 1 缩唇呼吸COPD患者因为肺的弹性回缩力减低 小气道阻力升高 呼气时小气道提早闭合 致使气体滞留在肺内 加重通气 血流比例失调缩唇呼吸可以增加气道外口段阻力 使等压点移向中央大气道 这样防止气道过早闭合 达到减少残气量的目的 同时减少呼吸频率 分钟通气量 降低CO2水平 增加潮气量 升高动脉血氧分压和氧饱和度 这种方法经常被COPD患者在无意识地使用 以减轻呼吸困难 2 膈肌呼吸 腹式呼吸 COPD患者呼吸浅快 呼吸效率差 肺气肿使横膈活动减弱或固定 通气量减少 死腔量增加 深而缓的膈肌呼吸可以使呼吸阻力下降 潮气量加大 死腔通气比例减少 气体分布均匀 使得通气 血流比例失调得到改善 方法 患者平卧 腹部置一沙袋 0 5 3 0kg 平静呼吸 吸气时令腹部膨起 持续2秒 呼气时令腹部下陷 持续4秒 如此往复 持续进行10 15分钟 每日2 3次 注意双肩不要移动 坐位或立位或步行也可训练 基本方法同卧位 吸呼时间比为2 4 但是已经有研究显示膈肌呼吸发生时胸部运动不同步 腹部的矛盾运动减少了胸部机械运动效果 增加了呼吸作功 不能改善肺的通气分布 不能减少呼吸困难的症状 因此 在病例的选择上应注意较重的COPD患者不宜进行隔肌呼吸训练 三 放松训练和胸廓活动度训练 1 放松训练呼吸功能障碍的患者由于长期经受呼吸困难的痛苦 所以患者在进行活动时全身呈紧张状态 且出现不协调动作紧张的肌肉的耗氧量是松弛的肌肉的耗氧量的数倍 如果减轻身体的紧张 呼吸困难就会减轻 因此需要教会患者全身放松 缓解颈部及躯干的紧张 2 胸廓关节活动度训练呼吸肌伸展 包括肋间肌 胸大肌 胸小肌 前锯肌 腰方形肌 斜角肌 胸锁乳突肌 脊柱旁肌群 采用徒手胸廓扩张法 肋骨扭转法 胸廓扭转法 背肌过伸展法 胸廓侧屈法 3 关节运动运动肋椎关节 椎间关节 胸肋关节 胸锁关节 四 排痰法 有效的排痰可以使气道内的分泌物排出 气管和支气管黏膜表面有纤毛细胞和分泌细胞 纤毛的主动运动向外排出过多的分泌物 纤毛的运动受多种因素影响 如年龄 麻醉 镇痛剂 吸烟 气管切开术后 脱水和电解质紊乱等 咳嗽是起到排痰作用的主要反射 咳嗽促进终未小支气管分泌的黏液向主气管移动 咳嗽反射的机制见下图 在这个机制中最重要的是第3和第4相的压缩和快速呼气 1 排痰法的适应证 分泌物多 每天25ml以上 急性呼吸功能不全 有分泌物过多的表现 异常呼吸音 血气异常 胸部X线证实 肺不张 肺脓疡 支气管扩张症 囊性肺纤维化 2 排痰法的禁忌证 COPD急性加重 临床分泌物不多的肺炎 胸水 脓胸 以上情况排痰法可能引起低氧血症使症状恶化 前两种情况应当先做雾化治疗 然后排痰 3 具体方法 1 体位排痰法根据分泌物的部位 通过重力吸引的作用 使小气道的分泌物向大气道移动 使痰易于排出 通常配合手法排痰和促进咳嗽反射 不同部位分泌物引流的体位不同 每种体位3 15分钟 有循环障碍患者应避免头低位 可采用修正体位 2 手法排痰治疗者通过手法促使患者气道内的分泌物移动 便于排出 3 主要在呼气相作用的排痰法叩击法 percussion 是指治疗师的手与手腕平行成杯状在呼气相快速叩击胸壁 频率在每分钟100 480次 力量为58 65N 振动法 vibration 是治疗师的手置于胸壁用12 20Hz的频率在患者呼气时振动胸壁 这种振动次数可以促进纤毛运动 挤压法 squeezing 治疗师在患者呼气时挤压患者胸部 促进排痰 叩击法容易对循环系统产生影响 挤压法影响较小 挤压法与叩击和振动法比较 每次通气量 呼气流速 动态顺应性更高 气道阻力也高于叩击法和振动法 5 咳嗽排痰法如果患者合作 采用坐位或仰卧位 下肢屈曲位 咳嗽特别适合中央气道有痰液需要咳