骨软化症的诊断和治疗.ppt

骨软化症的诊断和治疗 osteomalacia 钙平衡及其调节 体内钙含量和分布成年人体重的2 约700 1500克99 储存于骨骼和牙齿中1 存在于细胞外液可供自由交换 ECF PTH bone kidney intestine Ca Ca Ca 1 25 OH D CT 钙平衡及其调节 尿钙正常值 350mg 24hrs 小儿 4 6mg kg 24hrs 钙平衡及其调节 尿磷正常值700 1400mg 24hrs 或12 20mg kg 24hrs 磷平衡及其调节 肠磷吸收的调节作用少于肠钙吸收磷平衡中起主要作用的是肾脏血清磷水平代表了近端小管的磷肾阈值磷肾阈值 肾小管磷吸收 TmP 肾小球滤过率 GFR TmP GFR主要受PTH调节正常成年人血磷低于2 0mg dl 应无尿磷排出儿童的血磷值高于成年人 磷平衡及其调节 代谢性骨病 全身性 普遍骨转换受影响非感染非原发于骨骼的肿瘤性疾病 代谢性骨病 矿化异常 佝偻病 骨软化症骨转换异常 pagets 甲旁亢低骨量 骨质疏松症 成骨不全高骨量 骨硬化症 Formationofbonecollararoundhyalinecartilagemodel 1 2 3 4 Cavitationofthehyalinecartilagewithinthecartilagemodel Invasionofinternalcavitiesbytheperiostealbudandspongyboneformation 5 Ossificationoftheepiphyses whencompleted hyalinecartilageremainsonlyintheepiphysealplatesandarticularcartilages Formationofthemedullarycavityasossificationcontinues appearanceofsecondaryossificationcentersintheepiphysesinpreparationforstage5 Hyalinecartilage Primaryossificationcenter Bonecollar Deterioratingcartilagematrix Spongyboneformation Bloodvesselofperiostealbud Secondaryossificationcenter Epiphysealbloodvessel Medullarycavity Epiphysealplatecartilage Spongybone Articularcartilage 软骨内成骨的过程 骨软化症 Osteomalaciaisagroupofdiseasesinadults theessentialfeatureofwhichisadelayinmineralizationasosteoidislaiddown 骨软化症是指发生在骨骺生长板已经闭合的成人骨基质矿化障碍 佝偻病 Ricketsistheequivalenttermusedinchildrenwherethediseasemanifestsparticularlyatthegrowthareasofbone儿童时期骨骼的生长板骨基质 骨骺软骨及骨 矿化缺陷造成干骺端增宽 影响身高增长 矿化过程 正常骨骼矿化的条件 细胞外液供应足够的钙和无机磷成骨细胞和软骨细胞功能正常骨基质胶原正常矿化部位有合适的pH 约为7 6 骨基质中无过多的矿化抑制剂GlimcherMJ MetabolicBoneDisease Philadelphia WBSaundersCo 1990 pp42 68 骨质软化症 骨质软化是由于成人缺乏维生素D及钙质引起 以骨质软化和骨骼畸形为特征 病人多为女性 骨质软化症X线表现 早期普遍性骨质疏松 密度减低 骨皮质变薄 严重者呈线条状 髓腔透亮度增加 骨小梁先是模糊 最终消失 可出现多个囊状透光区 骨质软化症X线表现 骨质软化症X线表现 2 假骨折是骨质软化症的X线特点 称为Looser带 表现为横越骨皮质的透明线 其边缘密度略高 常呈对称而多发 多见于肩胛骨 肋骨 坐骨 耻骨等 骨折处无骨痂形成和错位 日久可出现骨骼弯曲畸形 骨质软化症X线表现 假骨折 Looser带 骨质软化症X线表现 3 两侧髋臼内陷及骶骨岬向骨盆中心突入 致骨盆呈三叶状变形 以及椎体的双凹变形皆为典型改变 脊柱后突及侧弯 重者颅骨尚见多数大小不一的透光区 境界清楚 与骨髓瘤相似 漏斗骨盆 耻骨上下支假骨折线 骨质软化症X线表现 双凹征 佝偻病和骨软化症的病因 维生素D磷钙酸碱性磷酸酶药物及中毒 骨软化症的病理变化 类骨质的大量堆积类骨质的容积和宽度均增加矿化前沿减少矿化时间延长矿盐沉积率减低 骨软化症的临床表现 骨痛活动常受限 步态摇摆 步行困难 病理性骨折 四肢长骨 肋骨 骨盆和脊柱骨均可发生胸廓两侧内陷 胸腔缩小两侧肋缘可及髂嵴或其间距明显缩短 骨盆三叶畸形 身高缩短 可达 cm以上 生化检查 血清碱性磷酸酶水平显著升高 almostallexceptrenaltubuledisease 钙代谢异常 钙源性磷代谢异常 磷源性 钙源性 生化异常 血清钙水平明显降低血磷水平也可能降低并可继发性甲旁亢 因此血PTH水平增高 营养缺乏佝偻病常有血清25羟维生素D水平降低 通常会小于10ng ml 偶尔会10 20ng ml血清1 25 OH 2D3水平可能并无明显下降维生素D代谢异常 1 羟化酶缺乏 常会出现单纯1 25 OH 2D3水平降低维生素D抵抗者1 25 OH 2D3的水平升高 磷源性 生化异常 血钙水平通常在正常范围特征性的改变为血磷水平显著降低血磷值 1 5mg dl 即0 48mmol L为严重低磷血症血清25 OH D水平和PTH水平可能在正常范围多数的患者血清1 25 OH 2D3水平可在正常范围 体内1a羟化酶的活性可能会降低 Bonescan 维生素D代谢异常 日照不充分和营养性维生素D缺乏维生素D吸收不良胃肠道疾患胆汁性肝硬化 胆道梗阻慢性胰腺功能不全维生素D代谢异常肝脏疾病药物诱发的疾病维生素D依赖性佝偻病I型维生素D依赖性佝偻病II型 治疗 维生素D缺乏补充维生素D维生素D2400 800IU一般不超过每日4000IU增加钙磷摄入 治疗 维生素D吸收不良补充维生素D维生素D21250 5000IU 日严重口服无效 需肌肉注射维生素D12 500 25 000IU 月增加钙磷摄入钙剂1 1 5克 日 治疗 VDDRI1 25双羟维生素D3 罗钙全 1 0 g 日维生素D220 000 100 000U 日或25羟维生素D 0 1 1 0mg 日 增加钙磷摄入 钙剂1 1 5克 日VDDRII对钙剂和维生素D的反应均欠佳 磷代谢异常 肠道内磷吸收异常饮食中磷缺乏 如长期素食 磷吸收不良 如小肠疾病腹泻和肠道接受外科手术 使用药物 如与磷结合的氢氧化铝凝胶 肾小管磷回吸收异常 DietaryPhosphateDepletion SporadicHypophosphatemicOsteomalacia 低磷维生素D 抵抗性佝偻病 骨软化症 其特征 低磷血症活性维生素D生成不足骨骼或软骨矿化不良 肾小管磷回吸收异常 X连锁低磷性佝偻病 X linkedhypophosphatemicrickets XLH 常染色体显性遗传低磷性佝偻病 Autosomaldominanthypophosphatemicrickets ADHR 肿瘤诱发的骨软化症 Tumorinducedosteomalacia TIO 遗传性低磷性佝偻病合并高尿钙症 Hereditaryhypophosphatemicricketswithhypercalciuria HHRH X连锁隐性低磷性佝偻病 X linkedrecessivehypophosphatemicrickets XRHR 肾小管磷回吸收异常 OncogenicOsteomalacia OncogenicOsteomalacia 治疗 同时补充磷和活性维生素D钙三醇30 60ng kg 日 分2次服磷1 4克每日分5 6次分服并补充钙剂元素钙每日 2 以往采用大剂量维生素D2 每日 万 20万IU 可使骨病变好转 治疗 中性磷溶液配方是 磷酸氢二钠 Na2HPO4 12H2O 73 1g加磷酸二氢钾 2PO4 6 4 加水至1000ml 7 0 其中每100ml中含磷779mg 口服中性磷溶液只能使血磷短暂的升高 服用1 5小时后血磷水平达到最高点 4小时后下降到基础水平治疗中应监测血钙和磷 注意定期追随骨 线相的改变监测肾脏B超 TIO的治疗 生长抑素受体 奥曲肽 核素显像首选治疗是将相关肿瘤切除奥曲肽显像阳性的肿瘤通过奥曲肽核素治疗50到100 gSC每日3次骨化三醇和中性磷制剂治疗 常用的剂量为为罗盖全0 25 1 5 g 日或加用中性磷2 4g 日 范可尼综合征 先天性 一种常染色体隐性遗传疾病 肾小管近端多种转运系缺陷 可能由于酶缺陷所致 获得性 由于外来或内生毒性物质损坏肾小管所致 外来 金属镉 汞 铅 过期变质的四环素等内生 多发性骨髓瘤的本周蛋白 肝豆状核变性的铜 胱氨酸病中的胱氨酸 糖原沉着病中的糖原 奶糖血症中的磷奶糖 骨骼病变的主要原因 低磷血症酸中毒成人获得性范可尼综合症合并骨软化对补充磷和维生素D治疗的反应良好 存在酸中毒 应加以纠正 范可尼综合征 肾小管酸中毒 Renaltubularacidosis RTA 一种肾脏保存碳酸氢盐能力下降的疾病临床特点血液中碳酸氢盐浓度减低代谢性酸中毒基本的病理生理改变 肾脏碳酸氢盐的重吸收减少肾小管泌氢障碍 RTA引起骨软化症和佝偻病的病理生理机制 酸中毒时骨骼局部PH下降 骨骼的矿化障碍酸中毒时骨骼中矿盐的溶解增加 骨吸收增强远端RTA时尿液钙排出增加近端RTA可能是范可尼综合征的一部分 出现骨软化和佝偻病主要与低磷血症有关维生素D缺乏 1 25 OH 2D不足 引起肠钙吸收减少或骨骼的矿化不足 RTA的治疗 纠正酸中毒 NaHCO3 1 0 1 5mmol kg日 Shohl合剂 枸橼酸140g加枸橼酸钠98g或枸橼酸钾96g 加水至1000ml 每日30至100ml分次口服 枸橼酸在体内经氧化代谢为CO2排出 不会加重酸中毒尿中排出的枸橼酸盐可溶性大 可以减少肾结石和肾脏钙化的危险性在肾功能不全 宜使用碳酸氢钠需补充钙剂和维生素D制剂 骨基质的异常 骨化性成纤维不全 少见 散发 以难治性骨痛为特征的疾病 易累及中年人 主要的临床特点为病理性骨折 使患者卧床不起 尽管患者的血钙磷水平正常 但是血碱性磷酸酶会显著升高 骨骼影象上会出现一种致密 无定形和杂乱的外观 组织学显示 胶原成不规则的排列尚无特异的治疗 大剂量的维生素D可能会部分缓解骨痛 轴心骨骨软化 仅累及中年男性的少见的散发性疾病主要表现为椎体相结构模糊和慢性脊柱变形 多数严重的病例主要累及颈椎区 放射学检查的特征表现为骨盆和脊柱部位特征性的骨软化的表现 骨小梁变粗 血清碱性磷酸酶的水平可能会增高 组织学研究提示胶原板层排列正常 但成骨细胞形态扁平无活性 说明存在成骨细胞的缺陷 基质的生成减少影响矿化 酶的异常 低磷酸酶血症一般发病年龄越早 病情越重 此病特征为全身组织内 骨 肝 肾和血球 缺乏碱性磷酸酶 骨骺软骨和骨基质