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外科学创伤和战伤 滨州医学院外科总论教研室 创伤和战伤TraumaandMilitaryinjury 前言 创伤死亡调查 美国20世纪20年代第7位60年代第4位35以下人群第1位中国1957年第9位1975年第7位1995年第4位全世界创伤致死100余万人 年伤数千万人 年中国死10余万人 年伤数百万人 年 第一节创伤和战伤概论 一概念和分类 一 概念创伤 trauma 广义 机械 物理 化学 生物等因素造成的机体损伤 狭义 机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍 战伤 warwound 战斗中由武器直接或间接造成的损伤以及因战斗或战争环境造成的机体损伤 一概念和分类 二 分类1 按致伤因素分类2 按受伤部位和组织器官分类3 按受伤后皮肤完整性分类4 按伤情轻重分类5 战伤的特殊分类 按致伤因素分类 刃器伤钝器伤冲击伤挤压伤烧伤 冷伤火器伤爆震伤毒剂伤核放射伤复合伤 按受伤部位和组织器官分类 部位 系统 颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤等组织器官 脑挫裂伤气管损伤肋骨骨折肝破裂等 按受伤后皮肤完整性分类 1 开放性 擦伤 abrasion 撕裂伤 laceration 切割伤 砍伤 刺伤等伤道类型 贯通伤盲管伤切线伤反跳伤等 2 闭合性 挫伤 contusion 扭伤 sprain 挤压伤 crushinjury 震荡伤 concussion 关节脱位闭合性骨折闭合性内脏损伤等 按伤情轻重分类 一般分类 轻中重各专科有不同的分类方法及原则 战伤的特殊分类 一般分类 伤类伤部伤型伤势等伤式分类 大出血窒息休克昏迷骨折气胸截肢抽搐等 收容分类 救治分类后送分类伤标 红 重伤 白 骨折 蓝 放射损伤 黑 传染病 黄 化学毒剂分类牌 主要用于救治分类和后送分类 二病理 一 局部反应 二 全身反应 三 组织修复和创伤愈合 四 创伤并发症 二病理 一 局部反应 创伤性炎症组织细胞损害创伤出血 伤口污染炎性介质 细胞因子释放细菌侵入血管通透性增加充血 渗出炎症反应中性 吞噬细胞清除细菌 异物 坏死组织纤维蛋白渗出充填裂隙 促进修复 休克反应强烈 渗出过多水肿代谢变化 二病理 二 全身反应1 神经内分泌的变化2 代谢变化3 免疫系统变化 ACTH下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴ADH水钠吸收GH尿量交感神经 肾上腺髓质轴儿茶酚胺肾素 血管紧张素 醛固酮系统排K H 保Na 1 神经内分泌的变化 创伤 疼痛紧张失血失液 2 代谢变化 1 基础代谢率增高 能量消耗增加 糖 蛋白质 脂肪分解加速 糖异生增加高血糖 高乳酸血症 血中游离脂肪酸和酮体增加 尿素氮排出增加 负氮平衡 2 水 电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调 3 免疫系统变化 创伤 1 免疫抑制因子2 免疫抑制细胞3 神经 内分泌 免疫功能网络紊乱 吞噬细胞 淋巴细胞 细胞因子 功能下降 对感染的易感性增加 二病理 三 组织修复和创伤愈合组织修复的基本方式 由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖 充填 连接或替代损伤后的缺损组织 理想修复 组织缺损完全由原来性质的细胞来修复 恢复原有的结构和功能 1 组织修复的基本过程 1 炎症期 伤后立即发生 持续3 5天血管和细胞反应 免疫应答 血液凝固和纤维蛋白溶解 目的是清除损伤后坏死组织及异物 充填伤口 为组织再生和修复奠定基础 1 组织修复的基本过程 2 再 增生期 组织再生 分化和肉芽组织生成 约4 6周 成纤维细胞创伤局部炎症内皮细胞组织基质 胶原 肉芽组织新生血管 24 48h 增值 分化迁移 合成 分泌 脱离基膜 1 组织修复的基本过程 3 塑性期 通过各种介质 酶的作用和运动应力作用 调整修复组织 进一步改构和重建 以适应生理功能 胶原纤维交联增加 强度增大 多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解 过度丰富的毛细血管网消退 伤口的粘蛋白及水分减少等 2 创伤愈合的基本类型 1 一期愈合 组织修复以原来性质的细胞为主 仅含少量纤维组织 局部无感染 血肿或坏死组织 疤痕较小 修复快 结构和功能达到或接近正常组织 2 二期愈合 以纤维组织修复为主 疤痕较大 不同程度地影响结构和功能 3 影响创伤愈合的因素 1 感染 最常见 损害细胞和基质 2 损伤重 坏死组织多或有异物存留 3 局部血运障碍 局部血管直接受损 伤口包扎过紧 缝合张力过大 止血带应用过久 休克 原发血管病 静脉曲张 脉管炎等 4 局部处理不当 制动不妥 清创不利等 5 全身因素 营养不良 大量使用细胞增生抑制剂 免疫功能低下 全身性严重疾病 四 创伤并发症 1 感染 伤口污染 免疫功能下降 肠原性感染 2 休克 失血性休克 感染性休克 3 脂肪栓塞综合征 可见于严重的长管骨折 主要病变部位是肺 4 应激性溃疡 5 凝血功能障碍 6 器官功能障碍 ARFARDS等严重内脏并发症 心脏 肝功能损害 具体部位及器官并发症 第二节创伤的诊断和治疗 一创伤的诊断 一 受伤史 对了解损伤机制和估计伤情及演变有重要价值 1 受伤情况 致伤原因 类型 性质 程度 时间 地点 受伤环境 暴力大小 着力部位 作用方式 直接或间接 作用持续时间 受伤姿势等 2 伤后表现及演变过程不同部位的创伤有不同的表现 相同部位的创伤表现也不尽相同 了解病情的演变可有助于判断伤情性质及轻重 不要忽视伤后处理情况 伤口及出血 估计失血量 口渴等 头部损伤 意识状态 昏迷时间 肢体运动情况等 胸部损伤 呼吸情况 胸痛 咳嗽等 3 伤前情况 既往史 相关疾病 高血压 出血史 慢性消耗性疾病 陈旧骨折等 长期应用皮质激素 细胞毒性药物史等 饮酒 手术史 药物过敏史 输血史 二 体格检查 分清轻重缓急 急 危 重者先积极抢救 并在急救中逐渐检查 二 体格检查 1 首先观察生命体征及面容 意识 体位等 特别注意有无窒息 休克 大出血等 然后进行全身情况检查 2 根据受伤史及突出体症 详细检查局部 3 开放性损伤 伤口的大小 形状 深浅 出血情况 有无污染及异物 创道位置 有无液体或气体溢出等 有的损伤检查需在手术室进行 三 辅助检查 有的放矢 1 实验室检查 血常规 尿常规 血生化检查等 2 穿刺和导管检查 导尿及留置尿管 胸穿 腹穿 腰穿 CVP监测等 3 影像学检查 X线平片 CT B超 MRI DSA 四 创伤检查的注意事项 1 危重情况 窒息 休克 大出血 心搏骤停等 应立即抢救 再进行检查 2 检查步骤应尽量简捷 动作谨慎 轻巧 与询问病史同时进行 3 不要遗漏比较隐蔽的损伤 4 不可忽视异常安静的病人 5 一时难以诊断清楚的损伤 应在对症处理过程中密切观察 争取尽早确诊 二创伤的处理 一 急救目的 挽救生命 原则 在处理复杂伤情时 应首先解除危及伤员生命的情况 使伤情得到初步控制 然后再进行后续处理 并尽可能稳定伤情 为转送和后续确定性治疗创造条件 一 急救 必须优先抢救的急症 心跳 呼吸骤停窒息活动性大出血张力性气胸休克内脏脱出脑疝等 一 急救 重视住院前创伤救治急症室抢救 1 复苏 心肺复苏 脑复苏2 通气 1 解除气道梗阻 2 维持呼吸道通畅 3 保障换气功能3 止血 指压 加压包扎 填塞 止血带 钳夹等 常用急救技术 常用急救技术 4 包扎 保护伤口 减少污染 压迫止血 固定骨折及关节脱位 固定敷料等 5 固定 制动 减轻疼痛 避免骨折端损伤血管和神经 有利于防治休克和搬运 6 搬运 利于进一步诊断和治疗 防止重复搬运及再损伤 二 创伤的进一步救治 1 判断伤情 1 第一类 致命性创伤 如大出血 开放性或张力性气胸 窒息等 紧急复苏 立即手术 2 第二类 生命体征基本平稳 不会立即危及生命的刺伤 胸 肾 脊柱损伤 大骨折 颅内血肿等 完成必要的术前检查及准备 及时手术 1 判断伤情 3 第三类 潜在性损伤 诊断尚不十分清楚 生命体征及一般情况尚好 在非手术治疗的同时密切观察病情 进一步检查 做好手术准备 必要时手术 二 创伤的进一步救治 2 呼吸支持 维持呼吸道通畅 保障呼吸功能 通气 换气 3 循环支持 积极抗休克 止血 输血 输液等 维持心脏功能 创伤救治的基本措施 A B C支持 二 创伤的进一步救治 4 镇静 止痛和心理治疗5 防治感染 及时正确的清创和换药 严格无菌操作 应用有效抗生素 6 密切观察 及时处理7 支持治疗 维持水 电平衡 保护重要脏器功能 选用合适营养 三 急救程序 原则 先救命 后治伤1 随时把握生命体征和意识 瞳孔等情况 认真检查伤部 迅速评估伤情 2 迅速处理危及生命的情况 3 重点询问病史 仔细检查 分析病情 4 进行必要的诊断性穿刺或辅助检查 5 确定治疗方案 四 批量伤员的救治 积极迅速沉着有序有力有效 五 闭合性创伤的治疗 1 浅部软组织损伤2 闭合骨折 脱位3 器官的闭合性损伤 六 开放性创伤的处理 1 原则 及时清创 变污染伤口为清洁伤口 改善局部组织修复的条件 使伤口边缘对合或接近 促使伤口早日愈合 六 开放性创伤的处理 2 创伤伤口分类及处理原则 1 清洁伤口 无菌伤口 缝合 2 污染伤口 有细菌沾染但尚