胃穿孔的护理查房.doc

护理查房 2014 年 1 月 27 日科室：外四区 主持人：XXXXXX 记录时间：2014 年 1 月 27 日参加人员： ：姐妹们，下午好！我们今天下午主要是要进行护理查房。在查护士长（XXXXX）房开始之前，我先祝大家：新年快乐，合家幸福，平安健康，在马年里，都能马到成功，马上有钱。言归正传：下午我们查房的主要内容是上消化道穿孔。首先让我们来共同学习一下上消化道穿孔的相关知识，由刘凤珠为我们讲解。XXXXXX（主管护师）：消化系统 digestive system 由 消化道和消化腺两大部分组成。 消化管包括口腔、咽、食管、 胃、小肠（十二指肠、空肠、 回肠）和大肠（盲肠、结肠、 直肠、肛管）等。临床上常把 口腔到十二指肠的这一段称上 消化道，空肠以下的部分称下 消化道。 如右图： 消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。上消化道穿孔的原因 ： 一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因） 二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。 三 剧烈的咳嗽，腹压增高后。 四 服用某些药物：利血平、激素等病因和病理 一 溃疡穿孔是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破桨膜的结果。 二 十二指肠溃疡易发部位：十二指肠球部 三 胃溃疡穿孔易发部位：胃小弯上消化道急性穿孔后胃酸、胆汁、胰液和食物腹腔化学性腹膜炎化脓性腹膜炎（68 小时后）临床表现 症状：1 突发性上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹 2 面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，四肢厥冷，伴恶心、 呕吐 体征：急性痛苦面容，倦屈位，板状腹辅助检查： （1）X 线检查：病人站立位 X 线检查时，80可见膈下新月状游离气体。 （2）血常规检查：血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 （3）诊断性腹腔穿刺：穿刺抽出液体可含胆汁或食物残渣。处理原则 非手术治疗 适应症： （1）一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔 （2）穿孔已超过 24 小时 （3）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭 （4）无出血及恶变等并发症治疗措施：1）禁食、胃肠减压 2）输液及营养支持 3）控制感染 4） 严密观察病情变化：非手术治疗 68 小时后病情不见好转反而加重者，应立即改手术治疗 手术治疗: 手术方式选择要根据患者一般情况、年龄、溃疡部位、穿孔时 间、腹腔污染程度和冰冻切片结果是否恶性来进行选择。 1胃穿孔周边活检后单纯穿孔修补术 一般状态差，伴心肺肝肾等脏器严重疾病，穿孔时间超过 812 小时，腹 腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿等估计行根治手术风险较大的病人，胃 穿孔周边活检后阴性后，适合选择单纯穿孔修补术。修补分为开腹修补和 经腹腔镜修补两种方式。 2根治性手术 根治性手术的优点在于手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题。适用于病人 一般情况较好，穿孔在 812 小时一捏，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较 轻，且无重要器官并存病者可考虑行根治手术。 其具体适应症为：病史长、反复发作曾有溃疡穿孔或出血病史此 次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄疑有癌变。 根治性手术包括：胃大部切除术穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术 穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术。其中前两种术式 效果较好。 胃穿孔一经诊断，应积极外科手术治疗，治疗延迟，尤其超过 24 小时者， 死亡率和合并症发生率明显增加，后果严重。 因胃溃疡有恶变可能，穿孔时包含溃疡在内的胃大部切除术仍是公认的首 选术式护士长（XXXXX）：现在责任护士林永芳为大家介绍一下患者的基本情况。XXXXX（主管护师） ：25 床患者郑桂平，男 ，59 岁 ，住院号 681781 于 2014 年01 月 22 日 02：30 入院。缘于入院前 2 天无明显诱因出现上腹闷痛，不剧，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便，无发热，未治疗，腹痛稍有好转，于入院前 4 小时突感上腹疼痛加剧，范围扩大，逐渐波及全腹，呈持续性闷痛，疼痛放射至右肩背部，并恶心、呕吐数次，无腹胀，无畏冷、发热，无呕血、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，现就诊我院，查 CT 临时报告 ： （271684） 1.肝内钙化灶。2.胰腺略饱满。 WBC N 血常规： 14.85109/L， 91，HB 146g/l，PLT 224109/L。急诊全套：GLU 7.31mmol/L，BUN 12.2mmol/L。血淀粉酶 107U/L。门诊拟“腹膜炎待查：消化道穿孔？急性胰腺炎？”收住我区。入院时生命体征为：体温：36 脉搏：80 次/分 呼吸：20 次/分 血压：150/90mmHg 。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以上腹部及右侧腹明显，肝脾肋下未触及包块，Murphy 征可疑阳性，肝区轻叩击痛，双肾区无叩击痛，肝浊音界消失，移动性浊音阴性，肠鸣音 3 次分，未闻及气过水音。辅助检查： （2014.01.22，我院）CT 临时报告（271684） ：1.肝内钙化灶。2.胰腺略饱满。 血常规：WBC 14.85109/L，N 91，HB 146g/l，PLT 224109/L。 急诊全套：GLU 7.31mmol/L，BUN 12.2mmol/L。血淀粉酶 107U/L。入院后给予二级护理、持续胃肠减压、保护胃黏膜、抗感染、补液等处理，并完善各项相关检查。告知禁食。辅助检查：X 线检查：膈下未见游离气体。2014-1-22 05:00 患者诉全腹部疼痛， 按医嘱给予盐酸曲马多 0.1 im， 疼痛较前减轻。19:15诉上腹部疼痛， 给予 654-2 10mg im 与醋酸奥曲肽 0.1mg H，疼痛较前缓解。20:30测体温： 38.6 度，给予安痛定 2ml im。21:00 体温：38.3.22/1 00:00 体温 38 给予温水擦浴，02:30 体温降至正常（37.4 度） 。查血常规示：WBC 14.19109/L，N 90，HB 139g/l，PLT 213109/L。 生化全套：GLU 9.77mmol/L，BUN 11mmol/L。血淀粉酶 181U/L。有一条胃肠减压管引出淡黄色液体：量约 350ml 、23/1 胃肠减压管引出淡黄色液体：量约量约 350ml 、24/1 胃肠减压管引出淡黄色液体：量约量约 500ml 、25/1 胃肠减压管引出淡黄色液体：量约量约 100ml 血常规：WBC 正常，N90.3HB127g/LPLT 正常。 生化全套：白蛋白 25g/L，总蛋白 52g/L 钙 1.97 mmol/L，GLU8.63 mmol/L，BUN 及血淀粉酶正常。2012-1-2614：35 患者诉中上腹部疼痛，杜冷丁 50mg im，疼痛较前减轻。18:00 做好术前准备。于 18:40 在气管内麻醉下行胃溃疡穿孔修补术，20:30 术毕返回病房，麻醉已清醒，呼吸平稳，切口无渗血。术后给予一级护理，输氧，留置导尿，继续术前抗感染、补液等处理，并建立心电监护，镇痛泵在进行。有一条胃肠减压管引出浅绿色液体量约 130ml，一条盆腔引流管引出淡红色液体量约 190ml，一条导尿管引出淡黄色尿液。2014-1-27患者生命征平稳，诉时有切口疼痛。继续给予抗感染、止血、营养支持等处理。并于 09:00 停止心电监护。14:35 患者诉切口疼痛，给予盐酸曲马多 0.1 im，疼痛较前减轻。目前一般情况良好。护理评估：（一）建康史及相关因素：病人平时健康状况一般，饮食尚可，平素时感中上腹闷痛不适，未诊治。（二）身体状况：腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，以上腹部及右侧腹部更为明显，肝脾肋下未触及包块。（三）心理状况：病人焦虑、恐惧、担心预后。（四）术后评估：病人麻醉已清醒，意识清楚。生命征平，切口敷料无渗血，诉时有切口疼痛，各引流管（胃管、盆腔引流管、导尿管）均妥善固定、均通畅。目前未出现术后出血、感染、吻合口漏等并发症。根据以上护理评估提出以下护理诊断：护理诊断： 1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。 2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食、禁饮有关。 3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。 4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关 5.潜在并发症：与腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎，消化道出 血有关。针对以上护理诊断，我们将采取以下的护理措施：XXXXXXX（护师） ：由我向大家讲述一下如何缓解疼痛。1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。2.体位：生命征平稳后可取半卧位。3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。5.指导患者正确使用镇痛泵。6.必要时遵医嘱给予使用镇痛药物（如盐酸曲马多、654-2） 。护士长（XXXX）：刚才丽珠说了患者取半卧位可以减轻疼痛，我想问一下：为何取半卧位可以减轻疼痛， 以及取半卧位还有其他那些有利因素？王晓风你来回答一下。XXXXXX（护士）：半卧位可以减轻腹壁张力，进而减轻切口疼痛。XXXXXXX（主管护师）：我来补充一下：术前如果没有休克或者休克得到改善后应取半卧位。因为人体的上部腹膜面积大，吸收能力强，下部腹膜吸收能力弱。该病人初步诊断是胃穿孔与弥漫性腹膜炎，取半卧位时，腹膜腔的炎性渗出物、脓液、胃内容物都可因重力作用积聚于腹腔下部凹陷，使炎症局限及利于引流。而且腹膜腔上部与胸膜腔下部仅以膈肌相隔，其他卧位极易形成膈下脓肿，可穿破膈肌进入胸膜腔，引起急性脓胸。XXXXXX（护士）：接下来由我向大家来讲述如何观察病情、维持体液平衡以及心理护理。1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质，观察切口敷料有无渗血。并做好各引流管的护理。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡：同时给予营养支持和相应的护理。3.饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除后，可进流质或半流质营养丰富饮食。该患者目前仍处于全肠外营养。4.心理护理：理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问。同时，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。5.舒适度的改变：协助患者取舒适体位及创造良好的环境。指导病人进行适当的活动促进胃肠蠕动。XXXXX（护士） ：接下来由我来讲一下各种管道的护理。 一胃肠减压管的护理 （1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。适当补液，加强营 养，维持水、电解质的平衡。 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，胃管一般置于胃肠 吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因为下管时 可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。 （3）保持胃管通畅：维持有效负压，以保持管腔通畅。必要时遵医嘱每 隔 24 小时用生理盐水 1020ml 冲洗胃管一次， （4）观察引流物颜色、性质和量，并记录 24 小时引流液总量。观察胃液 颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后 24 小时内，胃液 多呈暗红色，23 天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出 血，应停止胃肠减压，并通知医生。 （5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入， 以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。 （6） 观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后 12 小时即鼓励病人在 床上翻身，有利于胃肠功能恢复。 （7） 胃管通常在术后 4872 小时， 肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。 拔胃管时， 先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气， 迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善 处理胃肠减压装置。 （二）腹腔引流管的护理 1 做好引流管标记 2 分别观察记录引流液的性状和量，如引流液为血性液体且流速快或多， 应即刻通知医生 3 保持引流管通畅、防止打折或脱出 （三）导尿管的护理 1.保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日清洁尿道口 2 次，每周更换集尿 袋两次，定时更换导尿管。引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿 液逆流。 3.鼓励病人常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应立即报告 艺术及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规 1 次。 4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进 膀胱功能的恢复。 5.应每日评估留置导尿的必要性尽早拔除导尿管。除此之外，上应当上防导管滑脱标识，并给予相关的健康宣教。XXXXX（护士）：我来为大家讲一下并发症的预防。1.按医嘱应用抗生素，控制感染。2.取半卧位，以利于漏出的消化液及腹腔内液体积聚于盆腔最低位，以利于引流。同时也减少毒素的吸收。3.保持胃肠减压及盆腔引流管通畅：妥善固定，及时更换。保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲和折叠，胃