妊娠合并糖尿病的护理.ppt

妊娠合并糖尿病的护理 典型病例 张某 孕36周 自觉进食量多 腹围增大较快 停经4个月后自觉胎动 孕3产1 第一孩出生体重4 5 人流1胎 患糖尿病2年 未治疗 无明显家族遗传史 体格检查 体重89 腹围114cm 宫高33cm ROA 胎心148次 分 空腹血糖5 6mmol L 餐后1小时血糖10 3mmol L 羊水深4 2cm羊水指数12cm 妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠者 即妊娠前已有糖尿病 和妊娠期糖尿病 GDM 即妊娠后才发生或发现的糖尿病 两种情况 临床上前者不足20 而后者占80 以上 妊娠合并糖尿病患者的临床经过复杂 并危及母儿的健康和生命 逐渐成为妇产科的研究重点之一 妊娠 分娩对糖尿病的影响 一 妊娠变化加重或促发糖尿病妊娠可使隐形糖尿病显性化 原有糖尿病患者的病情加重 也可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM 二 胰岛素用量随孕期 分娩而变由于妊娠期代谢的复杂变化 应用胰岛素治疗的孕妇 若未及时调整胰岛素用量 部分患者可能会出现血糖过低或过高 严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒 如 孕早期空腹血糖较低 胰岛素用量比非孕期会有所减少 但也有例外 隋妊娠进展 胰岛素用量需要不断增加 分娩过程中及时减少胰岛素用量 产后随着胎盘排出体外 胰岛素用量立即减少 否则易出现低血糖休克 糖尿病对妊娠分娩的影响 一 对孕妇的影响1 流产率高2 感染率高3 妊娠期高血压疾病发生率高4 羊水过多发生率高5 易发生糖尿病酮症酸中毒6 手术产 死产增多7 分娩并发症增多 二 对胎儿的影响 1 巨大胎儿发生率高2 低出生体重儿发生率增高3 胎儿畸形率高4 胎儿窘迫和死胎发生率高 三 对新生儿的影响 1 新生儿呼吸窘迫综合征发生率高2 易发生新生儿低血糖3 新生儿死亡率高 诊断 GDM孕妇常无明显症状 空腹血糖有时可能正常 容易造成漏诊 延误治疗 应及时对其进行重点监测 一 GDM的高危因素 有糖尿病家族史 有反复自然流产 死胎或分娩足月呼吸窘迫综合征 RDS 儿 分娩巨大儿等病史 孕期尿糖多次检测为阳性等 发病年龄 30岁 孕妇体重 90 常有外阴 阴道假丝酵母菌病 本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者 二 实验室检查 1 血糖测定2次或2次以上空腹血糖 5 8mmol L者 可诊断为糖尿病2 糖筛查试验葡萄糖粉50g 溶于200ml水中 5分钟内服完 其后1h测血糖值 7 8mmol L为糖筛查异常 50g葡萄糖检查 11 2mmol L的孕妇 为GDM的可能性极大 3 葡萄糖耐量试验 OGTT 指空腹1小时后 口服葡萄糖75g 其诊断标准 空腹血糖5 6mmol L 腹糖后1小时血糖为10 3mmol 2 8 6mmol L 3 6 7mmol L 其中有2项或2项以上达到或超过正常值 可诊断为妊娠期糖尿病 仅1项高于正常值 诊断为糖耐量异常 处理原则 一 不宜妊娠糖尿病妇女妊娠前如已有严重的心血管病史 肾功能减退或有增生性视网膜炎者应避孕 不宜妊娠 如已妊娠应及早终止 二 妊娠期 器质性病变较轻 血糖控制较好者 可以继续妊娠 于妊娠期严密随访 在内科医师协助下严格控制血糖值 确保受孕前 妊娠期及分娩期血糖在正常范围 1 饮食控制 每日能量以125KJ kg 30kcal kg 计算 并给与维生素 钙及铁剂 适当限制食盐摄入量 控制餐后1小时血糖在8mmol L以下而孕妇又无饥饿感为理想 2 药物治疗 对饮食治疗不能控制的糖尿病 胰岛素是主要的治疗药物 剂量应根据血糖水平调节 不用磺脲类及双胍类降糖药 因该药能通过胎盘 引起胎儿胰岛素分泌过多 导致胎儿低血糖死亡或畸形 3 孕期母儿监护 妊娠早期 妊娠反应可能给血糖控制带来困难 应密切监测血糖变化 及时调整胰岛素的用量以防降低血糖发生 每周检查1次至第10周 妊娠中期应每2周检查1次 并应用B超检查胎儿发育情况 是否有胎儿畸形 妊娠32周以后每周检查1次 注意血压 水肿 尿蛋白情况 注意对胎儿发育 胎儿成熟度 胎儿 胎盘功能等监测 必要时住院待产 对有可能提前终止者应评价胎肺成熟程度 三 分娩时间和分娩方式的选择 1 分娩时间的选择原则是在加强母儿监护 控制血糖的同时 等待胎儿成熟 根据胎儿大小 胎龄 胎肺成熟度 胎盘功能等综合考虑终止妊娠的时间 若血糖控制良好 孕晚期无合并症 胎儿宫内状态良好 一般至38 39周终止妊娠 2 分娩方式的选择 巨大胎儿 胎盘功能不良 糖尿病病情严重 胎位异常或有其他产科指征者 应行剖宫产结束分娩 经阴道分娩者应监测血糖 尿糖和尿酮体 严密监测宫缩 胎心变化 若有胎儿宫内窘迫或产程进展缓慢者 应行剖宫产结束分娩 四 产褥期 产后由于抗胰岛素的激素迅速下降 分娩当日及分娩后 胰岛素的用量要减少 以防发生低血糖症 新生儿出生时应取脐血监测血糖 无论体重大小均按早产儿处理 护理评估 一 妊娠期1 了解孕妇有无糖尿病家族史 患病史 特别是不明原因的死胎 死产 巨大儿 畸形儿等分娩史 2 了解孕妇有无糖尿病的症状及其合并症 糖尿病的产科并发症 如低血糖 高血糖 酮症酸中毒 妊娠期高血压疾病 羊水过多 胎膜早破 感染 3 评估胎儿健康状况包括子宫底高度和腹围 NST 胎动计数 B超检查结果 4 了解辅助检查如血糖 尿糖 糖耐量试验等监测结果 5 评估孕妇对妊娠期糖尿病的知识的了解程度 对检查与治疗的认知情况 孕妇及家人对糖尿病及治疗的反应 二 分娩期 观察产妇有无低血糖症状 如心悸 心率加快 出汗 软弱无力 面色苍白 紧张 焦虑 饥饿等 根据静脉输液的药物种类和宫缩情况调整输液速度 如葡萄糖 胰岛素 缩宫素等 监测胎心 子宫收缩 产妇的生命体征 以了解产程进展 及早发现异常情况 及时处理 三 产褥期 产褥期由于体内激素变化迅速 护理人员应仔细评估是否有高血糖或低血糖的症状 产妇进食量及液体摄入量 评估子宫收缩情况 是否有感染的症状 如不幸新生儿有畸形或生命危险 甚至死亡 宜评估产妇及家人对此事的反应 护理诊断 有感染的危险 与糖尿病对感染的抵抗力下降有关焦虑 与担心身体状况 胎儿预后有关知识缺乏 缺乏糖尿病及其饮食控制 胰岛素使用知识有受伤的危险 胎儿 与糖尿病引起巨大儿 畸形儿 胎儿肺泡表面活性物质不足有关潜在并发症 低血糖 产后出血 护理目标 1 孕妇不发生感染2 孕妇主诉焦虑程度减轻3 孕妇能复述糖尿病知识 饮食控制及胰岛素的使用方法4 胎儿没有受伤5 产妇不发生低血糖和产后出血 护理措施 一 妊娠期1 协助摄取适当的营养建议孕妇的热量摄入为159kJ 38kcal kg d 蛋白质1 5 2 0g kg d 适当补充维生素 叶酸 铁剂和钙剂 孕期营养的目标是摄取足够的热量并给胰岛素 使细胞获得充分的葡萄糖 以供胎儿生长发育 建议将热量分配于三餐及三次点心 早餐及早点1 5 午餐及午点2 5 晚餐及晚点2 5或1 3 1 3 1 3 也可按四餐1 7 2 7 2 7 2 7分配 2 协助监测胎儿宫内情况以B超监测胎儿发育情况 测量子宫高度和腹围 了解胎儿生长速度 妊娠末期 若血糖控制不满意伴有其他合并症时 以羊膜腔穿刺取得羊水 测卵磷脂与鞘磷脂的比值 决定胎儿肺成熟度 非糖尿病孕妇如比值大于2 1可判断为胎肺成熟 而糖尿病孕妇比值需大于3 1 3 指导孕妇正确控制血糖孕期的血糖控制 除了靠饮食控制以外 尚需正确使用胰岛素及合适的运动与休息 并能自行测试尿糖 以维持血糖的稳定 减少糖尿病对妊娠的影响 护理人员需确定孕妇了解其胰岛素注射的种类 剂量 轮换注射的部位 及其药物作用的高峰期 以配合饮食 减少低血糖的发生 确定孕妇了解感染 呕吐 腹泻会加速酮症酸中毒 宜尽早求医 4 维持孕产妇的自尊糖尿病孕妇面对自己及胎儿的健康受威胁 可能无法完成 确保自己及胎儿安全通过妊娠及分娩过程 的母性任务 而产生焦虑 害怕 低自尊等反应 如妊娠失败 或婴儿死亡 或生下不健康的新生儿 对产妇的心理冲击更大 护理人员宜提供机会与孕妇讨论其面临的问题 鼓励其说出感受与担心 协助澄清错误的观念 鼓励孕妇以正向积极的方式面对压力 解决问题 二 分娩期 剖宫产或引产当日早晨的胰岛素用量一般仅为平时的一半 临产及手术当天应每2小时测血糖或尿糖 以便随时调整胰岛素用量 鼓励孕妇正常进食 保证热量供应 注意听胎心 有条件者给予连续胎心监护 分娩前做好产钳助产准备 预防肩难产 胎儿前肩娩出后立即给20u缩宫素肌内注射 以减少产后出血 三 产褥期 1 产妇的护理 1 因胰岛素的用量在产后变化很大 故需协助监测血糖和尿糖的变化 根据医嘱准确 及时地使用胰岛素 观察有无低血糖表现如心悸 出汗 脉搏加快等 2 因胎儿过大或羊水过多易导致产后宫缩乏力引起产后出血 应注意观察子宫收缩情况 恶露量等 3 糖尿病产妇较一般产妇更易感染 要保持腹部 会阴切口清洁和全身皮肤清洁 4 协助建立亲子关系 如果新生儿需要住在新生儿监护室时 护理人员需提供支持及有关新生儿的信息 并尽可能提供亲子互动的机会 5 接受胰岛素治疗的母亲 哺乳不会对新生儿产生不利影响 应鼓励母乳喂养 2 新生儿的护理糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱 无论其体重大小 均应按早产儿护理 注意观察有无低血糖 低血钙 高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合