癌症疼痛诊疗规范(2011版)解读.ppt

癌症疼痛诊疗规范 2011版 解读广东省人民医院肿瘤内科马冬 广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 广东省卫生厅 萌蒂 中国 制药有限公司 癌症疼痛诊疗规范 2011版 解读 癌症疼痛诊疗规范 2011版 解读 世界恶性肿瘤新病例 万 癌痛的发病状况 疼痛是癌症患者最常见的症状之一 初诊癌症患者疼痛发生率25 晚期患者的疼痛发生率60 80 其中1 3的患者为重度疼痛 癌症疼痛对患者的危害 癌痛患者将感到极度不适 会引起或加重患者的焦虑 抑郁 乏力 失眠 食欲减退等症状 严重影响患者日常活动 自理能力 交往能力及整体生活质量 WHO癌症防治的四项任务 肿瘤预防 早期诊断 姑息治疗 综合治疗 姑息治疗的内容 控制癌痛 癌症疼痛诊疗规范 2011版 解读 癌痛病因分为三类 肿瘤相关性疼痛 因肿瘤直接侵犯压迫局部组织 肿瘤转移累及骨等组织所致 抗肿瘤治疗相关性疼痛 常见于手术 创伤性检查操作 放射治疗 以及细胞毒化疗药 非肿瘤因素的疼痛 合并症 并发症等非肿瘤因素所致的疼痛过去分为四类 癌症直接引起与癌症相关与癌症治疗有关与癌症无关 癌痛机制与分类 一 按生理学机制分类伤害感受性疼痛 有害刺激作用于躯体或脏器组织 使该结构受损而导致的疼痛 包括躯体痛和内脏痛 神经病理性疼痛 由于外周神经或中枢神经受损 痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致 治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛 癌痛机制与分类 2 二 按发病持续时间分急性疼痛 最近产生并持续时间较短 1月 的疼痛 常见的有术后痛 创伤痛 烧伤痛 分娩痛 胆绞痛 肾绞痛等 术后痛是最常见的可预期的急性疼痛 慢性疼痛 癌症疼痛大多表现为慢性疼痛 与急性疼痛相比较 慢性疼痛不仅表现为疼痛持续时间长 而且还可能表现为病因不明确 疼痛程度与组织损伤程度呈分离现象 痛觉过敏 异常疼痛 常规止痛治疗疗效不佳等特点 损伤刺激 修复慢性疼痛呈持续迁延过程 1月急性疼痛 1月 3月亚急性疼痛 3月慢性疼痛 急性疼痛 初始未得到完全控制 可能会发展为慢性疼痛 建议 积极镇痛 防止神经敏化慢性疼痛 是一类疾病 尽早治疗 防止神经敏化 形成疼痛记忆 导致难治性疼痛 正确认识疼痛 早期治疗 癌症疼痛诊疗规范 2011版 解读 癌痛评估 癌痛评估是合理 有效进行止痛治疗的前提 癌痛评估应遵循的原则 1 常规原则2 量化原则3 全面原则4 动态原则 癌痛评估原则 1 常规原则 医护人员主动询问癌症患者有无疼痛 常规评估疼痛病情 并在患者入院后8小时内完成相应的病历记录 对有疼痛症状的癌症患者 应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 应当鉴别疼痛爆发性发作的原因 例如需要特殊处理的病理性骨折 脑转移 感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛 癌痛评估原则 2 量化原则 使用量化表评估 在患者入院8小时内完成 重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度 以及通常情况的疼痛程度 通常使用数字分级法 NRS 面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法 VRS 三种方法 癌痛评估原则 3 全面原则 指对癌痛患者病情及相关病情进行全面评估 包括 疼痛病因及类型 躯体性 内脏性或神经病理性 疼痛发作情况 疼痛性质 加重或减轻的因素 止痛治疗情况 重要器官功能情况 心理精神情况 家庭及社会支持情况 既往史 如精神病史 药物滥用史 等 评估时间要求 入院后24小时内首次评估 给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次评估 原则上不少于2次 月 使用 简明疼痛评估量表 BPI 进行全面评估 癌痛评估原则 4 动态评估原则 指持续 动态评估癌痛患者的疼痛变化情况包括 评估疼痛程度 性质变化情况 爆发性疼痛发作情况 疼痛减轻及加重因素 以及止痛治疗的不良反应等 动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 在止痛治疗期间 应当记录用药种类及剂量滴定 疼痛程度及病情变化 癌症疼痛诊疗规范 2011版 解读 癌痛治疗原则及目标 原则 根据患者的病情和身体状况 采用综合治疗的原则进行治疗 目标 持续 有效地消除疼痛 预防和控制药物的不良反应 降低疼痛及治疗带来的心理负担 最大限度地提高患者生活质量 癌痛的治疗方法 综合治疗 对因治疗 对症治疗 抗感染治疗 抗肿瘤治疗 三阶梯止痛疗法NCCN指南心理学方法麻醉末梢神经阻滞肌筋触点注射自主神经阻断鞘内神经阻滞神经外科手术 手术放疗化疗 药物治疗 非药物治疗 一 病因治疗 针对引起癌症疼痛的病因进行治疗 肿瘤相关性疼痛 抗癌治疗 如手术 放射治疗 化学和靶向治疗等药物治疗等 抗肿瘤治疗相关性疼痛 针对相应原因治疗 非肿瘤因素的疼痛 针对相应的因素进行治疗 二 药物止痛治疗 指南 世界卫生组织 WHO 癌痛三阶梯止痛治疗指南 NCCN成人癌痛指南治疗的五项基本原则1 口服给药首选2 按阶梯用药3 按时给药4 个体化给药5 注意具体细节药物选择与使用方法 1 口服给药首选 口服为首选的给药途径 不宜口服者可用其他给药途径 如吗啡皮下注射 病人自控镇痛和透皮贴剂等 优点 简单 经济 易于接受 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量 更有自主性 不易成瘾 不易耐药 2 按阶梯用药 非阿片类药物 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度疼痛 中度 重度 3 按时给药 按照规定时间间隔规律性给予止痛药 如每隔12小时一次 无论给药当时病人是否发作疼痛 按时给药有助于维持稳定 有效的血药浓度强调以控缓释阿片药物作为基础用药方法 在滴定和出现爆发痛时 给予速释阿片类药物处理 4 个体化给药 按照患者病情和癌痛缓解药物剂量 制定个体化用药方案 阿片类药物无理想标准用药剂量 应当根据患者的个体差异 使用足够剂量药物 使疼痛得到缓解 同时 应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质 考虑联合用药可能 5 注意具体细节 对使用止痛药的患者要加强监护 密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况 注意药物联合应用的相互作用 及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应 提高患者的生活质量 各种镇痛药物选择与使用方法 应当根据癌症患者疼痛的程度 性质 正在接受的治疗 伴随疾病等情况 合理选择止痛药物和辅助药物 个体化调整用药剂量 给药频率 防治不良反应 以期获得最佳止痛效果 减少不良反应发生 镇痛药使用 非甾体类药 是癌痛治疗的基本药物 常用于缓解轻度疼痛 或与阿片类药物联合用于缓解中 重度疼痛常用药包括 布洛芬 双氯芬酸 对乙酰氨基酚 吲哚美辛 塞来昔布等常见的不良反应有 消化性溃疡 消化道出血 血小板功能障碍 肾功能损伤 肝功能损伤等 其不良反应的发生 与用药剂量及使用持续时间相关日限制剂量 布洛芬2400mg d 对乙酰氨基酚2000mg d 塞来昔布400mg d用药剂量达到一定水平时 增加剂量毒性增加但不能提高效果 因此 如果需长期使用非镇痛药 或日用剂量已达到限制性用量时 应考虑更换为阿片类止痛药 镇痛药物使用 阿片类药物 常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片 长效阿片类药物为硫酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂等 对于慢性癌痛治疗 推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期维持用阿片类止痛药时 首选口服给药途径 阿片类止痛药剂量滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异 需要逐渐调整剂量 以获得最佳用药剂量 此过程称为剂量滴定 剂量滴定 首先明确是否阿片耐受 根据FDA指南 阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间 每日至少口服60mg吗啡 30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量 明确阿片耐受的临床意义 为确定阿片药物的起始剂量提供依据为选择不同阿片类药物提供参考明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者 首次使用阿片类药物的患者 不推荐使用芬太尼透皮贴剂 芬太尼透皮贴剂不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者 芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者 备注 根据FDA指南 阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间 每日至少口服60mg吗啡 30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量发热或局部加热 如使用热灯加热 电热毯等 能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收 故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症 芬太尼透皮贴剂的特别提示 阿片未耐受患者的滴定方法 奥施康定兼有速释和控释的特点 起效时间快 故应在一小时左右评价治疗效果 而药物的缓释部分又可维持12小时的稳态血药浓度 相当于给予了稳定的维持剂量 在未用过阿片药物的中重度癌痛患者 首次剂量10mg 1h后行VAS评分 并根据前述原则补充不同剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的不足 计算24小时奥施康定和速释吗啡剂量 将总剂量换算成所需的控缓释阿片药物 常用的快速滴定的方法 奥施康定滴定 奥施康定 91 7 的患者在3天内疼痛得到满意控制 41 3 的患者第1天即可达到剂量滴定稳态79 1 的患者2天以内达到剂量滴定稳态91 7 的患者在3天内达到剂量滴定稳态 符合3 3标准 2006年1824例奥施康定 治疗中至重度癌痛大型临床研究 Ref 2006年奥施康定上市后临床研究 癌痛治疗目标 3天内控制疼痛 疼痛评分 3分或0分 爆发痛 3次 天疼痛评分 3分或0分持续 有效地消除疼痛最大限度地提高患者生活质量 根据初始剂量滴定 初始剂量 缓解无缓解 无副反应毒副反应大增加25 100 剂量 反复调整 剂量确定减25 剂量 反复调整 剂量确定 剂量确定 阿片药物剂量滴定加量方法 可根据患者疼痛程度及不良反应 按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量 剂量滴定增加幅度参考标准 癌痛的维持治疗主要使用长效阿片类药物 不建议两种阿片药物同时使用在维持治疗期间 应备短效阿片类止痛药 维持剂量不足或发生爆发性疼痛时 立即给予短效阿片类解救治疗 用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的10 20 每日短效阿片解救用药次数大于3次时 考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药 止痛药的维持用药 阿片类药物转换原则 考虑到两种阿片药物之间作用特点不完全相同 不建议两种阿片药物随意转换疼痛治疗无效 首先考虑加量 根据疼痛评分 按照比例增加剂量疼痛没有缓解的情况下 可以考虑转换不良反应首先采取预防 治疗 通过治疗后不良反应还是不可耐受 可以考虑转换考虑到两种阿片药物之间的不完全交叉耐药性 进行新阿片药物的等效剂量换算同时进行剂量的滴定 常见阿片类药物转换关系 阿片类药物的不良反应防治 阿片类药的不良反应主要包括 便秘 恶心 呕吐 嗜睡 瘙痒 头晕 尿潴留 谵妄 认知障碍 呼吸抑制等 除便秘外 阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天 是暂时性或可耐受的预防和处理阿片类止痛药不良反应应作为止痛治疗计划的重要组成部分 阿片类药物的不良反应防治 对恶心 呕吐的防治 可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺 胃复安 等止吐药预防 便秘症状通常会持续存在 多数患者需要使用缓泻剂防治 出现过度镇静 精神异常等 可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量用药过程中 应注意肾功能不全 高血钙症 代谢异常 合用精神类药物等因素的影响 癌痛治疗中辅助药的使用 辅助镇痛药物包括 抗惊厥类药物 抗抑郁类药物 皮质激素 N 甲基 D 天冬氨酸受体 NMDA 拮抗剂和局部麻醉药 辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果 或产生直接镇痛作用 辅助镇痛药常用于治疗神经病理性疼痛 骨痛 内脏痛 辅助用药的种类选择及剂量调整 需个体化对待 癌痛治疗中辅助药的使用 常用于神经病理性疼痛的辅助药物 抗惊厥类药物 用于神经损伤的撕裂痛 放电样疼痛及烧灼痛 如卡马西平 加巴喷丁 普瑞巴林 加巴喷丁100 300mg口服 每日1次 逐步增量至300 600mg 每日3次 最大剂量为3600mg d 普瑞巴林75 150mg 每日2 3次 最大剂量650mg d 三环类抗抑郁药 用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛 灼痛 该类药物也可以改善心情 改善睡眠 如阿米替林 度洛西汀 文拉法辛等 阿米替林12 5 25mg口服 每晚1次 逐步增至最佳治疗剂量 癌痛的其他治疗方法 癌痛非药物治疗方法主要有 介入治疗 针灸 经皮穴位电刺激等物理治疗 认知 行为训练 社会心理支持治疗等 适当非药物疗法 可作为药物止痛治疗的有益补充 与止痛药物治疗联用 可增加止