医疗保险基金检查方案.doc

日照市医疗保险基金专项检查工作领导小组成员名单组 长：王均明 市人力资源和社会保障局党委副书记、副局长成 员：厉建海 市社会医疗保险事业处主任徐 雪 市人力资源和社会保障局监察监督科劳动监察支队支队长吴世芬 市人力资源和社会保障局劳动监察支队副科级干部赵为爱 市人力资源和社会保障局医疗保险事业处副主任安玉峰 市人力资源和社会保障局规划财务科科长领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局监察监督科联系电话8866110电子信箱:RZLDJCZD126.com- 6 - / 6附件2医疗保险经办机构检查项目序号检查项目具 体 内 容一对定点医疗机构、零售药店的管理1、协议管理情况：（1）协议内容是否根据政策调整及管理中主要问题进行及时修订；（2）对于违反协议条款的是否依据协议内容进行相应处理。2、监督检查情况：（1）对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作情况有日常管理制度并落实；（2）对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作情况进行有计划的检查 。二医疗费用管理3、就医审批流程是否健全及制度执行情况4、医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程及内控制度建设等5、特病门诊和住院病人医疗费用审核、结算支付、监督检查情况；转诊转院等外地发生医疗费报销情况。6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况，有无回拨资金等情况。三举报处理7、对投诉和举报的记录、调查和处理结果。四档案管理8、建立医疗保险档案管理制度及执行情况。附件3 医疗保险定点医疗机构检查项目序号检查项目具 体 内 容一医保管理制度建立情况1、建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度。二门、急诊就医管理情况2、开具的处方是否符合处方管理办法要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况。3、用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况。4、急症留观的病人管理是否符合医政要求三门规病种（门诊慢性病）管理情况5、门规病历的管理：（1）集中管理 ；（2）方便病人就医时调取 ； （3）不允许病人自己保存病历。6、门规病历书写是否与用药相符。7、门规病人用药及检查是否符合门规病种的规定（1）处方的药品用量是否与病历相符，有无超范围用药，有无串换诊疗项目等现象；（2）限制类药品的使用是否合理；（3）检查是否符合门规病种的费用支付范围；（4）检查结果的保存及粘贴；（5）中药及中成药的使用是否合理及符合有关规定。四住院就医管理情况8、是否严格掌握入、出院标准。9、是否协同验证入院患者身份并及时对医保入院患者的信息进行登录；是否存在挂床、分解住院、冒名住院、伪造文书等违规问题。10、住院期间检查、治疗、用药是否符合规定，检查结果的保存及粘贴；有无串换诊疗项目和药品现象，是否存在相同疗效药品重复搭车售药、搭车开药、出院超量带药等问题。11、住院病人的药品比率是否符合有关规定 。12、落实自费医疗项目患者签字知情同意制度情况、提供日费用清单等制度情况。13、使用自费药品的比率是否符合有关规定。14、甲类药品的使用情况。15、自动出院病人的再入院是否合理。16、是否签署知情同意书。17、住院费用结算是否符合相关规定。五收费情况18、药品、器械等加价率是否符合规定。19、收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、分解收费、挂靠收费、自立收费项目等违规情况。附件4 医疗保险定点零售药店检查项目序号检查项目具 体 内 容一管理制度建立情况1、建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度情况，是否进行公示。二非处方药销售情况2、有无套取现金现象。3、是否存在刷社保卡（医疗保险卡）换购非医疗保险药或其他商品。4、购非处方药品登记情况及相关单据保存情况。三处方药销售情况5、是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药。6、配售药品是否超出处方剂量。7、处方资料保存情况。四财务与结算管理8、是否建立医保患者购药情况台账。9、是否将自费药申报为医保药记账。10、是否将乙类药品作为甲类药品结算；是否存在串换药品现象。11、出入