高血压病诊治规范课件.ppt

高血压病诊治规范 1 医药课件交流 从危险因素到心血管事件链 DzauV BraunwaldE AmHeartJ1991 121 1244 1264 2 医药课件交流 3 医药课件交流 高血压发病的危险因素 4 医药课件交流 中国高血压患病率 1995 周北凡等 心血管疾病预防1998 1 207 16 不同地区35 59岁人群的高血压患病率 地区 男性高血压 女性高血压 140 90 160 95 140 90 160 95 哈尔滨居民 46 21 28 16 北京居民 33 15 29 17 山西农民 25 10 35 17 上海居民 18 10 19 11 广州工人 20 10 25 13 5 医药课件交流 6 医药课件交流 年龄组知晓率治疗率规律服药率治疗控制率人群控制率35 44614841381845 54766553382555 648175603526 658074592720合计7770563323 1999年医院门诊人群高血压抽样调查报告 知晓率 治疗情况 1999年中国医院门诊人群高血压抽样调查报告 7 医药课件交流 高血压患病率和血压控制率 高血压患病率 血压控制率 年龄组 8 医药课件交流 GFR蛋白尿肾小球硬化 高血压和靶器官损害 AdaptedfromWillenheimerRetal EurHeartJ 1999 20 997 1008 Dahl fB JHumHypertens 1995 9 suppl5 S37 S44 DaughertyAetal JClinInvest 2000 105 1605 1612 FyhrquistFetal JHumHypertens 1995 9 suppl5 S19 S24 BoozGW BakerKM HeartFailRev 1998 3 125 130 BeersMH BerkowR eds TheMerckManualofDiagnosisandTherapy 17thed WhitehouseStation NJ MerckResearchLaboratories 1999 1682 1704 AndersonS ExpNephrol 1996 4 suppl1 34 40 FogoAB AmJKidneyDis 2000 35 179 188 高血压 动脉粥样硬化血管肥厚内皮功能失调 左心室肥厚纤维化重构细胞凋亡 卒中 死亡 高血压心肌梗死 心力衰竭 肾功能衰竭 9 医药课件交流 高血压与冠心病危险性 血压水平与主要冠心病事件的危险呈持续正相关其相关的强度约为与中风相关强度的三分之二未发现当血压低于某水平时 冠心病事件的危险性不再继续下降 10 医药课件交流 9Westerncohorts 18Easterncohorts CHDandusualDBP meanusualDBP mmHg meanusualDBP mmHg RelativeRisk 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 70 80 90 100 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 70 80 90 100 Source Lancet1990 335 765 74352 1801 07 11 医药课件交流 高血压与脑卒中危险性 SBP和DBP均与卒中的危险性呈持续正相关DBP降低5mmHg 可使卒中的危险性降低35 40 未发现当血压低于某水平时 卒中的危险性不再继续下降随着年龄增长 卒中发生率急剧升高血压水平与脑出血的相关更明显 12 医药课件交流 StrokeandUsualDBP RelativeRisk 7WesternCohorts 18EasternCohorts meanusualDBP mmHg meanusualDBP mmHg 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 70 80 90 100 Source Lancet1990 335 765 74352 1801 07 0 25 0 50 1 00 2 00 4 00 70 80 90 100 13 医药课件交流 高血压与心力衰竭和肾脏疾病 心力衰竭及肾脏疾病的危险性与血压水平有关与没有高血压者相比 高血压患者心力衰竭危险性至少增加6倍舒张压每降低5mmHg 终末期肾病的危险性至少降低25 14 医药课件交流 高血压防治指南 JNC VII 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告2003ESH ISH高血压治疗指南 JournalofHypertension Vol21 No 6 2003 1011 1053 中国高血压防治指南 1999年 高血压防治基层实用规范 2002年 15 医药课件交流 高血压的诊断标准 16 医药课件交流 按危险分层 量化估计预后 17 医药课件交流 高血压患者的临床评估流程 共分六步 1 临床评估资料采集2 排除继发性高血压3 明确患者血压水平分级4 明确有无其他心血管病危险因素5 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6 确定危险分层及相应的处理原则 18 医药课件交流 治疗策略 高危或很高危病人 立即开始药物治疗中危病人 随访监测3 6个月 如血压仍高开始药物治疗低危病人 随访监测6 12个月 如血压仍高 开始药物治疗所有患者都应采用非药物治疗措施 19 医药课件交流 治疗目的与降血压目标 治疗目的 控制血压 提高生活质量 降低靶器官损害 改善长期预后降血压目标 1g dl 120 75mmHg Framingham MRFIT HOT UKPDS 20 医药课件交流 非药物治疗的原则 是高血压治疗的基础 应终身进行进行具体化 个体化的治疗全方位生活方式干预 逐步落实持之以恒 习惯使然 21 医药课件交流 合理膳食 1 限盐 减少食盐摄入 6克 d 2 限制饮酒 最好不饮酒 或每日白酒少于1两 3 多吃新鲜蔬菜 水果 每日新鲜蔬菜8两 1斤 水果2 4两 4 增加膳食钙摄入 鲜奶 豆制品 绿色蔬菜 海带 木耳等 5 减少膳食脂肪 适量增加优质蛋白质 选择鱼类 禽类 瘦肉等 22 医药课件交流 控制体重 BMI 18 5 23 9kg m2 正常体重24 27 9kg m2 超重 28kg m2 肥胖超重或肥胖的高血压患者应积极减重减重目标 初步减重 15 BMI 24kg m2 腰围 男性 85cm 相当于2尺6寸 女性 80cm 相当于2尺4寸 23 医药课件交流 进行规律的体育锻炼 选择合适的运动项目 散步 快步行走 慢跑 骑车 爬山 太极拳 游泳 健身操 跳舞等 每周至少锻炼3 5次 每次30分钟左右强度因人而异 以不出现过度疲劳或不适为限运动时的适宜心率 170 年龄 24 医药课件交流 未达到目标血压值 140 90mmHg 无效或出现严重副作用 疗效差但可很好地耐受 换用不同类别的药物 加用不同类别的药物 应考虑利尿剂 未达到目标血压值 140 90mmHg 初始药物选择 药物治疗的步骤 25 医药课件交流 用药原则 小剂量起始 逐步增量长效制剂 一日一次 T P 50 24小时稳定降压 改善依从性联合用药 70 需联合用药 一旦开始药物治疗 需终生服药 避免频繁调整剂量选药时应考虑针对合并症的治疗 26 医药课件交流 第一线的抗高血压药物 一 利尿剂二 受体阻滞剂三 钙离子拮抗剂四 ACEI五 血管紧张素II受体阻滞剂 27 医药课件交流 利尿剂 主要用于轻中度高血压尤其适用于老年 合并心力衰竭时增强其它降压药的疗效双氢克尿噻6 25 25mgqd 吲哒帕胺1 25 2 5mg d不良反应 剂量偏大时低血钾 糖耐量和脂质代谢异常 痛风 28 医药课件交流 受体阻滞剂 主要用于轻中度高血压尤其适用于心率快 年轻人 冠心病与利尿剂合用疗效增强禁用于传导阻滞 哮喘 COPD慎用于NIDDM和心力衰竭不良反应 传导阻滞 支气管痉挛 代谢异常美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 卡维地洛等 29 医药课件交流 钙离子拮抗剂 用于各种程度高血压尤其适用于老年人 冠心病UA和AMI时禁用二氢吡啶类不用于心力衰竭和传导阻滞首选长效制剂 氨氯地平 硝苯地平控释片 维拉帕米缓释片硝苯地平 尼群地平普通片 30 医药课件交流 ACEI 用于各种程度高血压尤其适用于糖尿病 心衰 肾损害 蛋白尿患者与利尿剂合用疗效增强禁用 妊娠 肾动脉狭窄 Cr 3mg dl不良反应 干咳 Cr升高 高钾等卡托普利 依那普利 西拉普利等 31 医药课件交流 血管紧张素II受体阻滞剂 适用于各种类型高血压适应症和疗效同ACEI不良反应发生率低氯沙坦 缬沙坦等费用较高 32 医药课件交流 受体阻滞剂 适应症 各种程度的高血压 前列腺肥大首剂半量 睡前给药不良反应 体位性低血压 心率增快哌唑嗪 乌拉地尔 特拉唑嗪 33 医药课件交流 联合用药 两两联合 合理的联合用药 ACEI 利尿剂钙拮抗剂 阻滞剂ACEI 钙拮抗剂 阻滞剂 利尿剂 阻滞剂 阻滞剂 不推荐的联合用药 ACEI 阻滞剂钙拮抗剂 利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂非DHPCCB 阻滞剂 阻滞剂 可乐定 34 医药课件交流 不同类型降压药的优先治疗指征 利尿剂心力衰竭糖尿病老年患者收缩期高血压 阻滞制心绞痛心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病ACE抑制剂心力衰竭或左室功能不全心肌梗死糖尿病性肾病钙拮抗剂心绞痛周围血管病老年患者收缩期高血压 阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常A AACE抑制剂咳嗽心力衰竭 35 医药课件交流 不宜用 1哮喘 抑郁症 阻滞剂2痛风利尿剂3心脏自律 传导阻滞 阻滞剂 CCB 非二氢吡啶类 4肾血管疾病ACEI ARB5周围血管病 阻滞剂6肝脏疾病甲基多巴 柳安苄心定7血脂紊乱 阻滞剂 利尿剂 大剂量 8妊娠ACEI ARB 利尿剂 大剂量 中国高血压防治指南编写专家组 36 医药课件交流 不同降压药物治疗费用 37 医药课件交流 不同降压药物治疗费用 38 医药课件交流 不同降压药物治疗费用 39 医药课件交流 危险因素的控制 血压 临床益处 31项临床试验中3个荟萃分析的总结减少 致命和非致命中风39 42 致命和非致命心肌梗死8 14 血管性死亡18 21 总死亡11 12 40 医药课件交流 糖尿病合并高血压 UKPDS研究证实 严格控制血压144 82mmHg与154 87mmHg相比 所有糖尿病相关事件下降24 P 0 005微血管事件下降37 P 0 009卒中下降44 P 0 013所有大血管病变下降