护理计划-刘调调.doc

题目：支气管哮喘患者的护理计划学校名称:平凉分校静宁工作站 学号：1262001454303 姓名：刘调调评 分 项 目要 求满分实际得分一般资料每缺一项扣0.5分5分二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5分5分5分5分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15分四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20分七、护理记录反映病情的进展与转归10分八、出院指导内容具体，条理清楚5分九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5分总分100指导老师评语 指导教师签名:张玉花 总分:日期：简 要 病 情一.一般资料住院号：524565 科室：呼吸内科 床号：1 医院：静宁县人民医院姓名： 李华 性别：男 年龄：40岁 民族：汉职业：驾驶员 婚姻：已婚 文化程度：高中中 入院时间：2014-4-10-15:00 记录时间：2014-4-19-15:10入院诊断：支气管哮喘急性发作二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1主诉：反复气喘2年，再发伴咳嗽4天。2现病史：患者于2年前无明显诱因下出现气喘，伴轻度呼气性呼吸困难，多在受冷后出现，活动后加剧，平卧位便感胸闷气喘，发作时间长短不一，当时未引起注意，也未去就诊，之后症状反复发作，曾去当地医院就诊，诊断为“肺炎”，给予抗炎治疗好转(具体不详)。4天前气喘在无明显诱因下再次发作，自服用“清肺茶”后感胸闷气闭加剧，活动后尤甚，不能平卧，无青紫，无发热、无胸痛。在家人陪同下来院急诊科就诊，急诊拟“支气管哮喘”收住入院。病来，神志清，精神状态良好，胃纳差，睡眠良好，大小便无特殊，体重无明显变化。（二）既往病史既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等重大疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术史、外伤史，否认药物食物过敏史。三. 体格检查（主要阳性体征）体格检查：T 36.8 、R 24 次/分、P 83次/分 、BP：122/62mmHg，神智清楚，精神可，呼吸偏快，端坐状，口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音对称，语颤无特殊，叩诊清音，可闻及广泛哮鸣音，心脏听诊无病理性杂音，腹部无殊，无杵状指。四与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 血常规：WBC 20109L N 85.8 胸部CT：右上肺少量陈旧性结核，支气管病变 血气分析：PH 7.400 PCO2 5.2KPa PO2 4.5KPa五.目前主要治疗及护理诊疗计划： 1、 完善相关检查，肺功能，痰培养2、 抗感染，患者血象高，急诊科已给予左氧氟沙星针0.5g ivgtt 治疗，故继续给予抗感染3、 解痉平喘，止咳化痰对症治疗六护理计划姓名：李华 年龄：40岁 性别：男 病区：呼吸内科 床号：1 住院号：76584 日期护理诊断护理目标护理措施护理评价2014. 4.1015：00 2014. 4. 1015：002014. 4. 1015：002014. 4. 1015：002014. 4. 1015：002014. 4. 1015：00气体交换受损：与支气管痉挛、痰液分泌增多有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关活动无耐力：与呼吸困难有关焦虑：与担心影响以后工作和生活质量有关知识缺乏：缺乏预防疾病及疾病治疗的相关知识潜在并发症：坠积性肺炎、自发性气胸、呼吸衰竭3天内呼吸平稳，痰液减少，氧饱和度正常3天内能有效排痰2天后活动耐力有所提高，日常活动不感到疲劳住院期间焦虑减轻，治疗疾病的信心增强住院期间了解疾病相关诱因及治疗知识，配合治疗住院期间无坠积性肺炎、自发性气胸、呼吸衰竭等并发症发生1.监测病人生命体征，特别注意观察呼吸频率、节律和深度的变化，同时还要注意呼吸音和哮鸣音的变化。2.协助病人采取舒适的体位：半卧位或端坐位。3.遵医嘱持续吸氧2L/min，保持鼻导管通畅和吸入氧气的湿化，解释吸氧的注意事项，观察并保证氧疗的效果，如哮喘严重发作时，做好机械通气准备，监测动脉血气结果。4.嘱病人卧床休息，协助病人完成床上排尿排便，并做好生活护理。5.遵医嘱用药，抗生素、受体激动剂、茶碱类，注意观察滴速、用药过程中有无出现不良反应及用药效果。1.保持病室环境安静，空气清新，温湿度适宜，避免烟雾及灰尘刺激。2、观察病人咳嗽的性质，痰液的颜色、量、性质和气味。3、指导病人正确采集痰液标本。3、补充营养，鼓励病人多饮水以稀释痰液。4、超声雾化2次/日。5、指导并鼓励进行有效咳嗽：取坐位或立位，缓慢深吸气，屏气几秒，用力咳嗽23次，将痰液从深部咳出。6、遵医嘱给与止咳祛痰剂，观察有无不良反应及其治疗效果。1、取半卧位或坐位以减轻呼吸困难。2、持续吸氧2L/min。3、合理安排休息和活动时间，调整日常生活方式。保证足够的休息时间。1、鼓励病人保持良好的心态，解释不良情绪对疾病的影响。2、努力培养病人战胜疾病的信心。3、和家人一起共同努力尽量减轻病人的心里压力。1、介绍支气管哮喘的病因，临床表现及其发生发展过程。2、解释避免接触诱因的重要性，指导病人识别诱因可能引起过敏的食物、刺激性气体、烟尘、感染、过度换气动作等等，缓解期应增强体制，保持良好心态。3、指导病人遵医嘱用药，不能随便停服漏服，教会病人如何正确使用干粉都宝装置吸入器。4、定期复查，如有不适，坚持定期随访。1、指导并鼓励病人进行有效咳嗽以确保能有效排痰。2、注意保暖，预防感染。3、保持皮肤清洁干燥舒适，如有大量出汗，及时更换衣服和床单。4、协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。2014. 4. 1214：00病人呼吸20次/分，痰液减少，氧饱和度正常2014 4. 129：00病人能有效排出痰液2014.4. 1214：00病人活动后稍感胸闷气闭，活动耐力有所提高。2014. 4.12 14：00病人情绪稳定，积极配合治疗工作2014.4. 12 14：00能识别哪些诱因，了解相关疾病治疗知识，能正确使用药物和吸入器2014-4-13. 8：00病人无坠积性肺炎、自发性气胸、呼吸衰竭等并发症发生七住院经过： 入院当日遵嘱给予左氧氟沙星针抗炎，痰热清止咳化痰，氨茶碱解痉平喘，特不他林普米克雾化解痉，给予一级护理，吸氧，嘱卧床休息，避免接触过敏原，饮食避免鱼虾。4月17日，遵嘱持续2Lmin吸氧，卧床休息，呼吸平稳，有阵发性咳嗽咳痰少许，痰液稀薄，能自主咳出，活动后感胸闷气闭。肺功能示混合性通气障碍以阻塞为主中度，支气管舒张试验阳性。4月18日，仍持续2Lmin吸氧，仍有阵发性咳嗽，偶有咳痰，自述胸闷气闭较前有明显好转，生化检查示GLU 3.12mmolL，BUN 8.35 mmolL，K 3.49 mmolL。血常规示WBC22.5109L，PLT 387109L，Nb 144gL。4月19日，持续吸氧2Lmin，有阵发性咳嗽，无痰液排出，活动后无胸闷气闭情况。4月19日，患者活动后没有胸闷气闭情况。血常规示正常。4月20日，患者自觉症状已经好了，也