消化道出血最新版本.ppt

消化道出血 1 消化道出血是内科常见的危重症之一 完整的诊断包括出血部位 出血量及病因 根据情况分别进行处理 出血部位及病因的诊断以Treitz韧带为界分为上消化道和下消化道 上消化道出血表现为呕血和便血 颜色与出血量和速度有关 1 小量出血与胃液混合 为咖啡色呕吐物 大量则呕吐鲜血 同时伴暗红色或柏油便 注意呕血要与咯血和服中药 动物血 铁剂或铋剂时大便着色鉴别 2 2 根据便血诊断出血部位 柏油便常为上消化道或高位小肠出血 暗红常为低位小肠或右半结肠出血 鲜红色血便常为右吧结肠出血 与大便混或便后滴鲜血常为直肠或肛门充血 3 上消化道常见原因 消化性溃疡 50 食管胃底静脉曲张破裂出血 急性胃粘膜损害 NSAID 酒精 应激等 胃Ca 贲门粘膜撕裂症 呕吐史 上胃肠道临近器官或组织的疾病 胆道出血 胆管或胆囊结石 胆道蛔虫症 胆囊或胆管癌 术后引流的胆总管压迫胆道致坏死 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破裂进入胆道 3 胰腺疾病累及十二指肠 胰腺Ca 急性胰腺炎并发脓肿溃破 主动脉瘤 肝或脾动脉瘤破裂入食管 胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病 血管性疾病 过敏性紫癜 遗传性毛细血管扩张 血液病如血友病 血小板减少性紫癜 白血病 DIC 结缔组织病 结节性多动脉病 SLE或其他血管病 尿毒症 急性感染 流行性出血热 钩端螺旋体病 4 附 食管静脉曲张破裂呕血与非食管曲张呕血的区别 下消化道出血的主要病因 结肠癌 息肉 血管病 包括痔和血管畸形 粘膜下肿物 平滑肌瘤或平滑肌肉瘤 Crohn病 溃疡性结肠炎 白塞病 缺血性肠病 淋巴瘤 放射性肠 5 出血量的判断 根据消化道失血量 全身情况和Hb水平来估计出血量 1 消化道失血量微量 5 10ml 大便OB阳性 黑便 50 70ml柏油便 200ml 呕血 250 300ml 2 全身情况出现头晕 口渴 心慌等全身症状 出血量约 400ml 出现周围循环衰竭 出血量 1000 1500ml 也称上消化道大出血 需要紧急治疗 BP HR 头晕 烦躁 心悸 晕厥 苍白 6 3 24h后Hb下1g约失血400ml 注意在出血初期 由于循环血浆容量尚未补充 Hb水平可以变化不大 当上消化道出血时 由于小肠的吸收及有效循环血量的不足 可出现血BuN升高 通常血BuN 血Cr 25 1 活动性出血的诊断 持续呕血或便血 积极补液 输血后生命指征不稳定 Hb持续下降 肠鸣音亢进 7 诊疗流程 一 上消化道出血的诊疗流程强调行急诊胃镜 24h 内检查 同时行内镜下治疗 对活动性出血且内镜检查阳性者行选择性血管造影 1 一般急救措施积极补足血容量 输血指征 HR 120次 分SBP 90mmHg Hb 75g L尽量维持Hb在90 100g L 8 2 食管V曲张破裂出血的治疗 1 药物治疗 垂体后叶素0 3 0 4u min持续静滴 可同时滴注硝酸甘油 协同降低门脉压力 并减少垂体后叶素造成的心肌缺血及缺血性腹痛 止血后垂体后叶素0 1 0 2u min维持3 6天 生长抑素包括施他宁250ug h 或善宁100ug后 25ug h维持72h 经插入咽部的鼻管给予5 孟氏液50 100ml 有一定效果 但可致胃肠痉挛 恶心 呕吐 2 在患者生命征平稳的情况下行急诊内镜下止血 硬化剂注射 套扎 3 三腔气囊管压迫必要时使用 9 3 非食管静脉曲张破裂出血的治疗 1 下鼻胃管 可吸出积血使胃腔回缩止血 并可观察有无活动性出血 口服或灌注止血药 Neqmg NS100ml 凝血酶200 400u 30 40mlNS 但内镜检查时给予凝血酶会干扰内镜可见度 立止血2ku 1 2h重复给药 2 药物治疗包括抑制胃酸法莫替宁40mgBid或洛赛克40mg 纠正凝血机制障碍 输新鲜血 成分输血 立止血lu或 96h2 3天 老年患者慎用止血敏 6 氨基己酸等止血药 有引起脑血栓的风险 10 3 内镜下止血 包括喷洒止血药物 注射 电凝 微波止血等 4 血管栓塞或留置插管持续 灌注缩血管剂 怀疑小肠充血行血管栓塞要慎重 有造成肠缺血坏死可能 5 保守治疗无效者急诊手术 11 二 下消化道出血的诊疗流程首先排除上消化道出血 黑便时先行胃镜检查 采用垂体后叶素或生长抑素等药物止血 然后明确出血部位和原因 附图 怀疑结肠出血时 在血止后近期或间歇期进行清水加NE 每100ml NE8mg