疑难病例 (4).doc

.肖翠芳（护士长）发言：各位护理姐妹们下午好，今天组织大家进行一次疑难病例讨论，帮助责任护士找出更好的护理方案，以至于今后遇到这类疾病能提供更好的护理服务。下面请责任护士冉雪娇汇报病史汇报。冉雪娇（责任护士）汇报病史：患者53床，冉启元，男，82岁，家住酉阳县城，土家族，初中文化，职工医保，已退休，育有2子，配偶及子女均体健。患者因：发热3+天。于2017年04月07日11时13分入院，轮椅推入病房，神志恍惚，精神稍差，平卧位休息，查体合作，对答欠切题，入院：T36.7, P108次/分, R22次/分, BP120/80mmHg。查体：贫血貌，精神差，食欲差，高枕卧位休息，查体合作，对答欠切题，只能回答姓名，骶尾部可见2处4cm4cm不可分期的压疮，右侧臀部可见4cm3cm不可分期的压疮，左足跟可见4cm3cm不可分期的压疮，左足外踝可见2cm3cm不可分期的压疮，左足背外侧可见两处2cm2cm不可分期的压疮，左侧肩胛部可见6cm5cm不可分期的压疮，右足背外侧可见3处4cm4cm不可分期的压疮，左侧肘关节可见4cm3cm期压疮，左手腕关节及食指、拇指关节各一处不可分期的压疮。双肺呼吸音减弱。左侧肢体肌力约级。入院诊断：1.发热原因待查：肺部感染？上呼吸道感染？尿路感染？2.心律失常：窦性心动过速 3.高血压病3级 极高危 4.脑梗塞后遗症期 5.脑萎缩 6.褥疮。患者既往有高血压病史9+年，最高血压值不详，目前未口服降压药物。4年前患脑梗塞，目前遗留左侧肢体乏力不适，生活不能自理，有脑萎缩病史。无吸烟、饮酒史，无食物、药物过敏史。无经济负担，配合情况服从，家属对其患者疾病相关知识不了解。此次住院由家属照顾。入院分风险评估：跌倒风险因素评分：55分。压疮风险评分：7分。疼痛评分：2分。日常生活状态评分：0分。入院后遵医嘱给予：内科护理常规、一级护理、低盐低脂普食、病重、测血压Bid，中心供氧、心电监护、压疮换药、完善血常规、肾功能、肝功能、降钙素原相关检查。入院后辅助检查：入科时心电图提示：窦性心动过速。(2017-04-07)血常规（5分类）:红细胞数目 2.68 1012/L、血红蛋白浓度 79.0 g/L、中性粒细胞百分比 89.1 %，肾功能:尿素 8.59 mmol/l，电解质:钾 2.46 mmol/l、钠 154.0 mmol/l，C-蛋白反应:C-反应蛋白 77.900 mg/l，降钙素原（金标）: 1.74 ng/ml，N末端脑钠肽: 1375.4 pg/mL，血凝: D-二聚体 1.12 mg/L，电解质:钾 2.81 mmol/l、钠 149.9 mmol/l、氯 112.4 mmol/L。(2017-04-08)肝功能II:总蛋白 56.5 g/l、白蛋白 28.5 g/l，血脂:高密度胆固醇 0.79 mmol/l，陈治伐副主任医师查房后示：患者病情重，降钙素原明显升高，尿常规可见较多白细胞，诊断尿路感染明确；褥疮感染重明确；结合既往病史，肺部感染可能性大，及时完善胸部CT检查（4- 11）今日冉旋医师查房：患者饮食极差，无咳嗽咳痰，无发热。查体：精神稍差，高枕卧位休息，查体合作，对答欠切题，且合并低蛋白血症，给予复方氨基酸注射液、多种微量元素注射液补充营养。(2017-04-12)血常规（5分类）红细胞数目 2.19 1012/L、血红蛋白浓度 65.0 g/L、中性粒细胞百分比 82.8 %。(2017-04-12)肝功能:总蛋白 57.0 g/l、白蛋白 27.3 g/l。肾功能:尿素 2.58 mmol/l、肌酐 41.0 umol/l、尿酸 70 umol/l，电解质:钾 5.42 mmol/l、钠 136.0 mmol/l。2017年04月13日：患者饮食极差，多处褥疮，且合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医师指示给予人血白蛋白输注。2017年04月14日患者饮食极差，多处褥疮，且合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医师指示给予人血白蛋白输注。2017年04月15日患者饮食极差，多处褥疮，合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医师指示给予人血白蛋白输注。 (2017-04-15复查)血常规（5分类）:白细胞数目 2.8 109/L、红细胞数目 1.76 1012/L、血红蛋白浓度 51.0 g/L、血小板数目 121.0 109/L、中性粒细胞百分比 77.5 %。肝功能:总蛋白 58.3 g/l、白蛋白 28.4 g/l。2017年04月16日患者查(2017-04-15)血常规（5分类）:血红蛋白浓度 51.0 g/L。曾恋副主任医师查看病人后指示予输注红细胞悬液纠正贫血。2017年04月17日曾恋副主任医师查看病人后指示予输注红细胞悬液200ml，纠正贫血。于2017年04月17日输入红细胞悬液400ml。2017年4月18日19:40，测体温39.2，遵医嘱给予安乃近0.5g肌肉注射，复测体温：37.8，全天体温波动在：36.539.2之间。(2017-04-19)复查血常规（5分类）:红细胞数目 2.57 1012/L、血红蛋白浓度 76.0 g/L、血小板数目 88.0 109/L、中性粒细胞百分比 80.2 %、淋巴细胞百分比 15.7 %、单核细胞百分比 2.7 %、红细胞压积 23.10 %、红细胞分布宽度变异系数 16.50 %、红细胞分布宽度标准差 57.50 fl、血小板压积 0.08 %，肝功能:谷丙转氨酶 7.0 U/L、谷草转氨酶 11.0 U/L、总蛋白 54.1 g/l、白蛋白 28.2 g/l、白球比 1.09 ，肾功能:肌酐 40.0 umol/l、尿酸 125 umol/l，电解质:钾 2.81 mmol/l、总钙 1.79 mmol/l、磷 0.63 mmol/l、二氧化碳 21.6 mmol/l。胸部CT 示：1. 右肺上叶后段、右肺中叶、双肺下叶散在片絮状高密度影，考虑感染。2. 双侧胸膜增厚，右侧胸膜见钙化，双侧胸腔积液。3. 冠状动脉壁散在钙化。2017-4-23-13:23接到检验科危急值报告: 血钾2.35mmol/L，遵医嘱予以静脉补钾，间断口服补钾。(2017-04-23)复查电解质:钾 2.90 mmol/l、钠 138.2 mmol/l。(2017-04-19)血常规（5分类）:中性粒细胞百分比 80.2 %。(2017-04-24)07:00测体温：38.0，当天体温波动在：36.438.0之间，复查电解质:钾 3.77 mmol/l、钠 136.6 mmol/l。2017-04-25-11:20测体温：38.0，当天体温波动在：36.438.0之间。12：06接到检验科危急值报告: N末端脑钠肽:N末端脑钠肽 9078.5 pg/mL。 立即查看患者患者一般情况差，基础疾病多，复查脑钠钛较前明显升高，遵医嘱给予速尿20mg对症处理纠正心衰。血气分析提示：型呼吸衰竭。2017年04月26日患者体温较前下降，伴咳嗽、咳痰，痰不易咯出，精神、食欲差。全身汗出。患者家属诉患者喘累不适，立即查看患者，呼之不应，查体双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，结合患者病史，考虑心力衰竭，拟予速尿20mg，NS10ml+喘定0.25g静脉推注。18:20分患者家属诉患者呼吸困难，立即查看患者呈叹气样呼吸，呼吸音不能闻及，心音不能闻及，大动脉未闻及搏动，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，立即予心电监护，提示逸搏心律，立即面罩吸氧，吸痰，急请重症监护室会诊，立即予阿托品0.5mg，肾上腺素1mg反复静推，持续胸外心脏按压，18:45分患者心跳及呼吸停止，瞳孔散大，心电图提示呈等电位线，宣布临床死亡。 患者入院后用药有：5%GS250ml+长春西丁30mg ivgtt 30 d/min Qd，5%500ml+氯化钾15ml+硫酸镁2.5g ivgtt 30 d/min Qd，10%GS500ml+氯化钾15ml ivgtt 30 d/min Qd，复方氨基酸250ml+多量微量元素10ml ivgtt 30 d/min Qd，NS100ml+泮托拉唑80mg ivgtt 30 d/min Q12h，脂肪乳250ml ivgtt 20 d/min Qd，NS250ml+痰热清20ml ivgtt 30d/min Qd，NS100ml+吡肟2g ivgtt 30d/min Q8h。肖翠芳（护士长）：针对该患者责任护士提出了哪些护理诊断？冉雪娇（责任护士）：该患者的护理诊断如下：1潜在并发症：感染性休克2.清理呼吸道低效 3.皮肤完整性受损4.知识缺乏。肖翠芳（护士长）：在护理中，责任护士在护理中难以解决或未得到解决的问题有那些？冉雪娇（责任护士）：1、潜在并发症：感染性休克及皮肤完整性受损。2、皮肤完整性受损。肖翠芳（护士长）：针对该患者的潜在并发症：感染性休克，应用的护理措施有哪些？冉雪娇（责任护士）：1、遵医嘱给予应用抗感染药，局部换药。2、 监测患者生命体征及病情变化，发现病情变化及时报告3、 遵医嘱补液、输血等。4、 告知加速给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。肖翠芳（护士长）：请各位护士讨论一下，针对该护理诊断还有哪些护理措施？冉琼（护士）：加强口腔护理。吴晨曦（护师）：压疮换药注意无菌操作。休克患者应注意液体复苏，应记录患者出入量。陈思（护师）：饮食不好，建议医生应用三升袋、鼻饲。何小丽（护士）：饮食宣教不到位，加强宣教，关注患者饮食并报告。陈帆（护师）：患者使用假性导尿，仍应行会阴护理。肖翠芳护士长：针对该患者皮肤完整性受损，应用的护理措施有哪些？冉雪娇（责任护士）：1、 应用泡沫床垫。2、 勤翻身，至少每两小时一次，告知患者家属翻身重要性。3、 大小便后及时清理，保持清洁。4、 保持床单位清洁、平整、干燥。5、 加强营养，告知家属给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。6、 在已发生压疮部位遵医嘱给予换药，继续加强皮肤护理，预防压疮的进一步发展。肖翠芳（护士长）：请各位护士讨论一下，针对该护理诊断还有哪些护理措施？冉琼（护士）：对压疮部位做细菌培养后，应用敏感抗生素冲洗换药。吴晨曦（护师）：压疮换药是否严格无菌，是否应建议外科医生清