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神经病理性疼痛概述 神经病理性疼痛定义及危害 神经病理性疼痛诊断要点 神经病理性疼痛机制研究新进展 神经病理性疼痛治疗策略 目录 神经病理性疼痛 NP 定义 1994年国际疼痛研究学会 IASP 定义由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛 2008年NeuPSIG更新了定义 由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛 流行病学 NEUPSIG 神经病理性疼痛患病率约为3 3 8 2 欧洲研究资料 神经病理性疼痛患病率约为8 0 据此估算 我国神经病理性疼痛患者约9000万 神经病理性疼痛可引起焦虑抑郁和睡眠障碍 焦虑或抑郁 恶性循环导致患者生活质量下降 睡眠障碍 神经病理性疼痛 1 KarinMeyer Rosberg etal Peripheralneuropathicpain amultidimensionalburdenforpatients EuropeanJournalofpain 2001 5 379 389 神经病理性疼痛表现多样 1 BlairH etal EpidemiologyofNeuropathicPainandItsImpactonQualityofLife CurrPainHeadacheRep 20122 NicolaTorrance etal TheEpidemiologyofChronicPainofPredominantlyNeuropathicOrigin ResultsFromaGeneralPopulationSurvey TheJournalofPain 2006 pp281 289 发木感觉减退感觉缺失 痛觉过敏痛觉超敏自发性疼痛 神经病理性疼痛往往并存阳性和阴性症状 阳性症状 阴性症状 电击样痛 发木 烧灼痛 跳痛 刺痛 神经病理性疼痛特点 蚁爬感 瘙痒 其它感觉 疼痛感觉 黄宇光 神经病理性疼痛诊疗学 90 93FlorianT Nickel etal Mechanismsofneuropathicpain europeanneuropsychopharmacology 2011 刀割痛 撕裂样痛 神经病理性疼痛患者生活质量很低 NP的分类 中枢性 周围性 神经病理性疼痛 外周神经病理性疼痛 如 带状疱疹后神经痛 PHN 糖尿病周围神经病变 DPN 三叉神经痛舌咽神经痛术后神经病变创伤后神经病变神经根病 颈 胸或腰骶 化疗引起的多发神经病幻肢痛腕管综合征 如 卒中后神经痛脊髓损伤后疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病 神经病理性疼痛 NeP 的类别 中枢神经病理性疼痛 1 神经病理性疼痛诊治专家组 神经病理性疼痛诊治专家共识 中华内科杂志 2009 48 6 神经病理性疼痛常见病因 WallPD MelzackR Eds Textbookofpain 4thEd 1999 GalerBS DworkinRH Eds Aclinicalguidetoneuropathicpain 2000 WoolfCJ MannionRJ Lancet1999 353 9168 1959 1964 NP的病因 发病机制 痛觉传导 调节通路 AdaptedfromGottschalkA SmithDS AmFamPhysician 2001 63 1979 84 脊髓背角 外周感受器 痛觉受上行和下行通路的调节 上行通路 疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑 感觉疼痛 下行通路 来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛 神经递质如NE 5 HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用 即下行抑制作用 非常重要 神经病理性疼痛中a 2 d和钙离子的关联 神经损伤 损伤导致VGCC增多 VGCC被传送到背角的神经末梢 VGCC数量增加 钙离子内流增加 神经兴奋性增加疼痛敏感性增加 释放大量致痛物质 BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008 神经病理性疼痛定义及危害 神经病理性疼痛诊断要点 神经病理性疼痛机制研究新进展 神经病理性疼痛治疗策略 抑制中枢敏化 目录 2008年IASP推荐的神经病理性疼痛诊断标准 1 疼痛位于明确的神经解剖范围 2 病史提示周围或中枢感觉系统存在相关病变或疾病 3 至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围 4 至少1项辅助检查证实存在相关的病变或疾病 肯定 符合上述1 4项标准很可能 符合上述第1 2 3或4项标准可能 符合上述第1和2项标准 但缺乏辅助检查的证据 神经病理性疼痛的诊断分级标准 神经病理性疼痛诊断流程 主诉疼痛 可能的符合神经解剖分布的疼痛 以及病史提示相关病变或疾病 是 非 可能的神经病理性疼痛 不像是 进一步 无 证实检查 A感觉体征 位于病变神经分布区域B诊断性检查证实有可解释神经病理性疼痛的病变或疾病 两项皆符合 肯定的神经病理性疼痛 一项符合 很可能的神经病理性疼痛 神经病理性疼痛的问诊要点 疼痛的类型 分布 位置疼痛的特点 如烧灼样 电击样 针刺样痛等 解剖位置 神经支配区域及扩散区域 患者病程患者近期的疼痛强度 0 10分 疼痛对日常生活的影响程度 0 10分 JensenTS BaronR Pain2003 102 1 2 1 8 注意以下几点 进一步了解的情况 药物治疗既往史毒物或其他药物的接触史 如紫杉醇 放射物等 止痛药物的使用伴随精神及情绪障碍情况 评分 6个问题 IDPain 患者自评量表 PortenoyR CurrMedResOpin2006 22 1555 1565 神经病理性疼痛定义及危害 神经病理性疼痛诊断要点 神经病理性疼痛机制研究新进展 神经病理性疼痛治疗策略 抑制中枢敏化 目录 发病机制 1 中枢敏化 重要的发病机制2 外周敏化3 离子通道异常 发病机制 中枢敏化 脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元兴奋性异常增高或突触传递增强 从而放大疼痛后信号传递神经元自发性放电活动增多感受域扩大对外界刺激阈值降低对阈上刺激的反应增强 发病机制 外周敏化 伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加NE 缓激肽 K 细胞因子 5 HT 组胺 前列腺素 发病机制 离子通道异常 多种离子通道异常参与了NP的发生Ca2 通道 神经损伤后 通道异常开放 Ca2 内流增加 导致神经递质释放增加 神经元过度兴奋 产生痛觉过敏及超敏Na 通道 Cl 通道 K 通道 电压门控钙离子通道的变化在中枢敏化中起重要作用 Chun YingLi etal JNeurosci 2004September29 24 39 8494 8499 DavidJ Dooley etal TRENDSinPharmacologicalSciences 2006 28 2 75 82 神经损伤后 脊髓背角 主要是突触前膜 电压门控钙离子通道上的 2 亚基过度表达 2 亚基的过度表达引发钙离子依赖的兴奋性神经递质释放增加 导致神经元过度兴奋 发生中枢敏化1 2 神经病理性疼痛的机制 SeyboldVS TheRoleofPeptidesinCentralSensitization HandbookofExperimentalPharmacology 2009 中枢敏化影响疼痛传导通路 在某些神经病变条件下 中枢敏化长期处于增强的状态 MichaelTuchman etal CentralSensitizationandCaV 2 LigandsinChronicPainSyndromes PathologicProcessesandPharmacologicEffect TheJournalofPain Vol11 No12 December 2010 pp1241 1249 中枢敏化 中枢敏化是神经病理性疼痛的重要机制 指中枢神经系统对刺激的敏感性增强 1 CliffordJ Woolf etal Centralsensitization Implicationsforthediagnosisandtreatmentofpain PAIN 2011 152 S2 S152 Chun YingLi etal SpinalDorsalHornCalciumChannel 2 1SubunitUpregulationContributestoPeripheralNerveInjury InducedTactileAllodynia JNeurosci 2004 24 39 8494 84993 神经病理性疼痛诊治专家组 外周性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛 PHN 糖尿病周围神经病变 DPN 三叉神经痛舌咽神经痛术后神经病变创伤后神经病变坐骨神经痛幻肢痛腕管综合征 神经病理性疼痛 中枢敏化 产生和维持在于 中枢性神经病理性疼痛卒中后神经痛脊髓损伤后疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病 神经病理性疼痛定义及危害 神经病理性疼痛诊断要点 神经病理性疼痛机制研究新进展 神经病理性疼痛治疗 目录 长期治疗 首选药物治疗 适时进行微创或神经调控治疗 治疗原则早期干预 对因治疗缓解疼痛及其伴随症状 促进神经修复配合康复 心理 物理等综合治疗恢复机体功能 降低复发率 提高生活质量 药物治疗目的 缓解疼痛 同时治疗抑郁 焦虑及睡眠障碍 药物选择 个体化需评估疼痛性质 早期干预 对因治疗需考虑药物疗效 安全性及患者具体情况需考虑用药前后的症状体征和治疗反应对难治性NP可考虑联合用药停药原则 在有效 稳定的治疗效果上逐渐减量 神经病理性疼痛的治疗 药物疗法神经阻滞神经毁损手术治疗物理疗法心理治疗 传统镇痛药非神经病理性疼痛治疗理想选择 阿片类药物 非甾体抗炎药 NSAIDs 神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1 2 可引发呼吸抑制 瘙痒症 恶心呕吐 尿潴留 过度嗜睡等不良反应3 神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感1 2 众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物4 5 目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效2 徐建国 医师报 2009 20 MBBS DA Lon etal MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition 2004WheelerM etal JPain 2002Jun 3 3 159 80AttalN etal EurJNeurol 2010 17 9 1113 e88RobertH Dworkinetal MayoClinProc 2010 85 3 S3 S14 1 钙通道调节剂 普瑞巴林 加巴喷丁2 抗抑郁药 三环类 阿米替林SNRIs 文拉法辛 度洛西汀3 局部用药 利多卡因 疱疹后神经痛的一线用药 4 钠通道阻断剂 卡马西平 奥卡西平 三叉神经痛一线用药 一线药物 研究证实 普瑞巴林可有效抑制中枢敏化 缓解临床相关症状 普瑞巴林可减轻疼痛 尤其是对那些发生了中枢敏化的患者 临床前和临床研究表明 普瑞巴林通过影响中枢敏化来发挥镇痛作用 普瑞巴林有效抑制中枢敏化 可作为急性期或预防性用药 MichaelTuchman etal CentralSensitizationandCaV 2 LigandsinChronicPainSyndromes PathologicProcessesandPharmacologicEffect TheJournalofPain Vol11 No12 December 2010 pp1241 1249 DoesnotaffectCa influxinnormalneurons 过度兴奋神经元 普瑞巴林调控过度兴奋的神经元 突触 神经递质 a2 d亚基 Ca2 通道 突触 突触 突触 神经递质 普瑞巴林 Ca2