呼吸困难急诊课件.ppt

1 2020 3 10 呼吸困难定义 诊断学 症状 病人主观感到的异常感觉或不适感觉 当患者主观上感到空气不足 胸憋 气短 呼气或吸气费力时 呼吸困难是症状 体征 客观检查到的病态表现 望触叩听四诊的方法客观观察到患者呼吸费力 严重时可看到鼻翼扇动 紫绀 端坐呼吸 三凹征 并有呼吸频率 深度及节律的异常时 呼吸困难是体征 呼吸变慢最危险 往往提示病人处于终末状态 呼吸困难既是症状也是体征 2 2020 3 10 一次呼吸的完成有三个环节构成 第一个环节 大脑中枢发出指令 在这个环节 呼吸的频率及节律是可以控制的 大脑的皮层发出呼吸冲动的指令 经由呼吸中枢 即延髓 到达周围神经 常见于颅脑损伤 脑血管意外 脑肿瘤等 3 2020 3 10 第二个环节 呼吸泵 即周围神经及呼吸肌肉 是完成呼吸动作的动力部分 由膈肌 肋间肌 胸锁乳突肌等构成 最重要的是膈肌 膈肌的收缩下降 肋间肌的收缩使得肋骨向外扩张 造成胸腔负压 空气进入气道 肺泡 主要见于神经肌肉疾病 如脊髓灰质炎病变累及颈髓 急性多发性神经根病变 重症肌无力等 4 2020 3 10 第三个环节 气道 胸腔 肺组织 主要完成氧气的输送 交换 气道的阻塞 哮喘 慢性肺病 气管炎症 异物阻塞等 肺疾病 肺炎 肺脓肿 肺水肿 纤维化 肺癌等 胸腔病变 胸廓脊柱畸形 气胸 积液等 5 2020 3 10 代谢系统的异常往往会造成病人的呼吸困难 如严重的代谢性酸中毒 肾衰竭 DKA等 严重的贫血 高铁血红蛋白等 肺和心脏是最好的邻居各种原因所致的心力衰竭 心包填塞 肺血管栓塞等都可以造成病人呼吸困难 6 2020 3 10 吸气性呼吸困难 见于炎症 肿瘤 异物等原因引起的喉 气管 大支气管的狭窄和梗阻特点 吸气时呼吸困难 常伴三凹征 7 2020 3 10 8 2020 3 10 呼气性呼吸困难 小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱常见于哮喘 慢支 阻塞性肺气肿特点 呼气相困难 常伴哮鸣音 9 2020 3 10 混合性呼吸困难 特点 吸气与呼气均感费力原因 广泛性肺部病变常见于 严重的肺炎 肺结核 肺栓塞 大量胸水或气胸等 10 2020 3 10 呼吸困难疾病分类 一 肺源性呼吸困难 1 上呼吸道疾病 咽后壁脓肿 喉或气管内异物 水肿 占位2 支气管及肺部疾病 感染性如肺炎 肺结核等过敏性或变态反应性如哮喘 过敏性肺炎等阻塞性病变如COPD 弥漫性肺间质疾病肺血管病变如肺水肿 肺栓塞胸膜疾病如自发性气胸 大量胸水胸廓及纵隔疾病如重症肌无力 急性纵隔炎 纵隔气肿 肿瘤 11 2020 3 10 呼吸困难疾病分类 二 心源性呼吸困难急性左心衰 急性心肌梗死 心脏瓣膜病 缩窄性心包炎 心肌病变 严重心律失常 先心病等 机制 收缩力减退 心输出量减少 左室舒张末期压升高 肺血回流不畅 压力增高 血管内水渗透到肺组织 水肿 氧气交换障碍 从而表现为呼吸困难 12 2020 3 10 三 中毒性呼吸困难 CO中毒 有机磷农药中毒 药物毒物中毒 毒蛇咬伤等 四 血液和内分泌系统疾病 重度贫血 甲亢危象 DKA 尿毒症 13 2020 3 10 呼吸困难疾病分类 五 神经精神性呼吸困难严重颅脑病变 出血 梗塞 肿瘤 外伤等 急性格林巴利综合症癔症 六 其他膈肌病变及运动受限 膈肌麻痹 肠胀气 大量腹水 腹腔巨大肿瘤 妊娠等 14 2020 3 10 病例一 患者中年男性 47岁 农民 因胸闷 气促1周就诊 伴咽痛 吞咽梗塞感 无发热 咳嗽 诉痰多 为白色泡沫状痰 有怕风 长期大量吸烟饮酒史 查 BP120 70mmHg HR90次 分 R33次 分 神清神萎 对答尚切题 口唇肢端无紫绀 气管居中 颈静脉无充盈 胸廓对称 双肺叩清 可闻散在痰鸣音 心腹 胸片未见异常 下一步处理 初诊 15 2020 3 10 病例二 患者老年女性 63岁 因突发胸闷 胸痛 气促4 小时由外院转入 发病时于外院行胫骨粉碎性骨折手术 高血压病史20 年 平时自服药物控制血压于120 80mmHg 查体 BP86 58mmHg HR130次 分 SPO290 R30次 分 急性危重病容 神清 贫血貌 四肢肢端冰冷 双肺呼吸音清晰 左下肺闻湿性罗音 心律齐 心音稍弱 各瓣膜区未闻病理性杂音 腹 左下肢肿胀 膝关节下可见纱布包扎手术伤口及引流管 引流出少量血性液体下一步处理 初步诊断 16 2020 3 10 病例一 狂犬病 狂犬病毒对神经系统有强大的亲和力病毒 在中枢神经中主要侵犯迷走神经核 舌咽神经核和舌下神经核等 这些神经核主要支配吞咽肌和呼吸肌 受到狂犬病病毒侵犯后 就处于高度兴奋状态 当饮水时 听到流水声 受到音响 吹风和亮光等刺激时 即可使吞咽肌和呼吸肌发生痉挛 引起吞咽和呼吸困难 17 2020 3 10 病例二急性肺栓塞 18 2020 3 10 病例三 患者 女性 26岁 入院前1小时 患者刚下从上海到贵阳的高铁时出现左胸隐痛 气短 休息时无缓解 无畏寒 发热 无咳嗽咯血 无恶心 呕吐 无意识障碍 立即就诊于贵医附院急诊科 既往史无特殊 体格检查无明显异常 查氧饱99 查血常规 心电图 胸部CT均正常 上一班医生按肋间神经痛予止痛 改善循环等治疗 我们接班后患者气短加重 仔细询问病史 患者3天前口服过避孕药 今天在高铁上感左小腿酸胀 以为坐车时间长所致未在意 立即测双小腿 左小腿稍增粗 立即做胸部CTA 左侧下肺动脉以下分支栓塞 立即在介入科予介入治疗后患者胸痛 气短逐渐缓解 送急诊内科住院 19 2020 3 10 简洁询问病史 一般信息 既往史 此次发病情况 进一步快速检查 一般检查和心肺体格检查 床边心电图 胸片 血常规 血气分析 心肌酶同时心电监护 初诊 呼吸系统 异物 哮喘液气胸 COPD 肺栓塞 支扩 肺脓肿 肺TB ARDS 循环系统 左心衰 心包炎 心包积液 急冠 心律失常 神经系统 昏迷 颅脑外伤 脑干出血 脑梗死 重症肌无力 血液和内分泌系统疾病 贫血 甲亢 DKA 尿毒症 中毒 百草枯 有机磷 断肠草 其他 癔症 狂犬病 脓毒症 药物过敏 腹内压剧增 20 2020 3 10 危重症 呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征急性肺栓塞哮喘持续状态急性左心衰张力性气胸 血气胸酸中毒气道梗阻中毒 21 2020 3 10 3 处理 1 一般处理 禁食 尽量取半卧位或坐位 2 对症治疗 支气管解痉治疗 保持呼吸道通畅 吸氧 必