呼吸机机械通气参数的选择课件.ppt

机械通气的临床应用 1 医药交流课件 讲座提纲 1 机械通气原理 2 机械通气的目的 适应征是什么 3 机械通气有什么禁忌证 4 如何设置呼吸机的各种参数 5 各种通气模式有何特点 6 机械通气有哪些并发症 7 如何设置呼吸机的警报数值 8 机械通气时怎样监护患者 9 撤离呼吸机的指征是什么 10 如何撤离呼吸机 11 无创通气的适应证是什么 如何调节无创通气机 2 小儿机械通气 正常人外呼吸过程 通气过程 气体进 出肺泡换气过程 肺泡毛细血管与肺泡间的气体交换平静吸气时膈肌和肋间肌收缩胸廓扩张 胸腔内容积增大 胸膜腔压力从 0 49kPa降至 0 98kPa 肺泡内压力从0降到 0 2kPa 上呼吸道与肺泡间的压力差使气体进入肺内 平静呼气为被动过程 膈肌和肋间肌松弛 胸廓和肺靠弹性回缩力自然回缩肺泡内压力增高并超出上呼吸道压和大气压 肺内气体排出体外 呼气末时肺泡内压力为0 即等于大气压气流停止 3 医药交流课件 人工呼吸机概述 人工呼吸机是一系列肺通气装置 LungVentilator 的总称 他不能代行完整的呼吸功能 只能完成气体进出肺泡的通气过程 对气体交换过程的弥散 肺循环等影响少或无影响 不同于人工心肺机 人工肾等人工脏器 故又称通气机 人工呼吸机有下述三类 负压呼吸机采用类似于生理情况产生胸内负压将气体吸入肺泡内 正压呼吸机用正压直接将气体送入肺泡内 高频呼吸机 采用远高于正常机械通气频率和不同的机制完成肺的通气和气体交换高频正压通气HFPPV高频喷射通气HFJV 高频振荡通气HFO 4 医药交流课件 正压呼吸机 通过人工气道 在吸气时通过提高气道口处的压力 使其超过肺泡压 将气体压入肺内 呼气时除去压力 靠胸廓和肺的弹性回缩使气体呼出 正压呼吸机是目前呼吸机的主流 5 医药交流课件 正压呼吸机 Giertz Cauerbruch的助手 于1916证明正压通气比其他任何形式的压差式呼吸机更优越 第一台商用正压呼吸机于1940年问世 目前国际上应用的机械呼吸机多达数百种 新型呼吸机正向多功能 电脑化和智能化方向发展 新的机械通气模式不断出现 呼吸机除行机械通气外 还具生理指标监测功能 6 医药交流课件 机械通气目的 生理目的 1 支持或维护肺部的气体交换 维持正常肺泡通气 使PaCO 和pH保持在正常范围 例外 如降低颅内压可进行过度通气疗法 急性或慢性呼衰时 可允许PaCO 升高 允许性高碳酸血症 维持正常动脉血氧合 使PaO SaO 和PaCO 保持在能接受的范围 SaO 90 PaO 60mmHg 7 小儿机械通气 机械通气目的 生理目的 2 增加肺容量 在吸气末使肺部扩张 每次呼吸后使肺部得到充分的扩张 以预防和治疗肺不张 并改善氧合和肺部顺应性 增加功能残气量 FRC ARDS时使用PEEP维持和达到FRC的增加 3 减少呼吸功 气道阻力增加或肺顺应性降低 呼吸功增加时 机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷 8 小儿机械通气 机械通气的临床目的 1 纠正低氧血症 2 治疗急性呼吸性酸中毒 纠正危及生命的急性酸血症 但不必要恢复PaCO 至正常范围 3 缓解呼吸窘迫 当原发疾病缓解和改善时 逆转患者的呼吸困难症状 4 纠正呼吸肌群的疲劳 9 小儿机械通气 机械通气的临床目的 5 手术麻醉过程中 ICU的某些操作和疾病的过程中 为安全使用镇静剂和 或神经肌肉阻断剂 6 降低全身或心肌的氧耗量 如心源性休克时 当呼吸肌群或其它肌群的活动 损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加 应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量 7 降低颅内压 在特定的情况下 如急性闭合性颅外伤 可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压 10 小儿机械通气 机械通气的适应证 一 预防性通气治疗预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量 从而减轻心肺功能负荷 指征 1 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克 严重的颅外伤 严重的COPD患者腹部手术后 术后严重的脓毒血症 败血症 重大创伤后发生严重衰竭的患者 2 减轻心血管系统负荷 心脏术后 心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后 11 小儿机械通气 机械通气的适应证 二 治疗性通气治疗出现呼吸衰竭表现 如呼吸困难 呼吸浅速 紫绀 咳痰无力 呼吸将停止或已停止 意识障碍 循环功能不全时 不能维持有效的自主呼吸 近期内也不能恢复有效自主呼吸 呼吸功能已受严重影响 可应用机械通气 12 小儿机械通气 治疗性通气治疗 1 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭 COPD急性恶化所致呼吸衰竭 有缺氧和CO2潴留症状 紫绀 烦燥不安 神志恍惚和嗜睡等 但这类患者常能耐受缺氧和CO 潴留 一般先保守治疗 如控制感染 改善通气 然后用无创 不急于有创机械通气治疗 如保守治疗无效 呼衰加重 pH30 40次 分 PaCO 上升快 PaO 45mmHg 出现呼吸抑制 严重神志障碍时可应用机械通气 无创通气或常规机械通气 13 小儿机械通气 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭 继发于严重创伤 休克 严重感染 中毒等之后出现的ARDS 呼吸衰竭早期表现为低氧血症 如FiO 为0 6时 PaO 60mmHg 可考虑机械通气治疗 严重胸部外伤后合并呼吸衰竭 肺部手术后出现急性呼吸功能不全时 急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者 可试用机械通气治疗 如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭此类呼吸衰竭主要为低氧血症 可应用机械通气促进氧合作用 并减少肺水 采用PSV模式以减轻对循环系统的影响 14 小儿机械通气 肺外原因所致的呼吸衰竭 中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全 进而导致急性呼吸衰竭 如颅内高压 脑炎 脑外伤 脑血管意外 药物中毒 镇静剂或麻醉剂过量等 神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭 如重症肌无力 格林 巴利综合征等 由于神经传导功能受损 从而影响了呼吸机的活动 导致通气不足 缺氧和CO 潴留 当最大吸气压力30 40次 分 可行机械通气 心脏骤停复苏后 为预防发生呼吸功能障碍 可短期应用呼吸机 15 小儿机械通气 机械通气的禁忌证 通气技术进展 以往为禁忌证疾病 如急性心肌梗死 也可在监护下采用适当的通气模式 PSV 进行机械通气 但某些情况下应禁忌 巨大肺大泡或肺囊肿 若行机械通气治疗 可使大泡或肺囊肿内压力升高 有发生破裂及发生气胸的可能 张力性气胸伴有 不伴有纵隔气肿 没有进行适当引流时 大咯血发生窒息及呼吸衰竭 因气道被血块堵塞 正压通气可把血块压入小气道 此时应先吸净气管内的血块 使气道通畅后再行机械通气治疗 活动性肺结核出现扩散时 16 小儿机械通气 机械通气临床应用 参数的选择 3N2L原则 3N 正常频率 正常VT 正常I E比2L 低压力 低氧浓度 吸氧浓度 FiO2 首先定0 7 1 0以便迅速纠正低氧血症逐渐降到0 6 0 4以下防止氧中毒严重ARDS综合调节FiO2和PEEP防止氧中毒和气压伤 17 医药交流课件 容量参数 潮气量 TidalVolume VT 一般选择10 15ml kg 7 8ml kg 18 医药交流课件 压力参数 吸气峰压 PIP PC时是肺膨胀的动力决定VT的主要参数 肺病变愈重 Crs愈差 相同PIP下VT降低 高PEEP时肺Crs下降 有效PIP降低 均需更高PIP 正常轻度病变中度病变严重病变10 2020 2525 30 30cmH2O VC时 PIP增高表明Rrs上升和Crs下降 需调整通气参数 防止气压伤并对因治疗 19 医药交流课件 吸气未正压 PEEP CPAP作用 增加FRC 增加呼气未肺泡容积 使萎陷的肺泡扩张并防止其塌陷 肺不张 改善肺顺应性 减少呼吸功 改散氧合作用 提高PaO2 降低PIP 使有血流的肺泡重新建立通气并维持肺通气 改善通气 血流比例 减少分流 有利于氧向血液弥散 避免高氧致肺损伤 有利于病变恢复 20 医药交流课件 PEEP的不良作用 PEEP过高使顺应性好的肺泡过度扩张 增加死腔通气 增加胸内压 气压伤 增加肺血管阻力 病变区血流 分流 减少静脉回流 颅内压 降低左室充盈压 PEEP 1 7kPa 15cmH20 时CO明显降低 PIP与PEEP压差减少 VT下降和C02滞留 21 医药交流课件 使用PEEP的适应症 支气管哮喘 是抢救危重哮喘的有效方法 轻症可用面罩CPAP ARDS 表现为难治性低氧血症 PEEP最好 1 96kPa COPD 此种病人往往呼气不充分 22 医药交流课件 平均气道压 MAP MAP PIP Ti十PEEP TeTi十Te 平均气道压过高 15 20 cmH20时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在 15 20 cmH20 如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测 23 医药交流课件 同步触发灵敏度 触发压一般选 0 5 2 0cmH2O 偏流 BIASFlow 纽邦呼吸机 流量触发 称Flow by 能减少WOB增加同步灵敏度 如BENNET BEAR等呼吸机 24 医药交流课件 时间参数 通气频率 Rate 应接近正常呼吸频率一般 新生几30 40次 分婴儿及小儿20 30次 分年长儿16 20次 分 吸气时间 IT 一般 新生儿0 5 0 6秒 婴幼儿0 7 0 8秒年长儿1 0 1 2秒 25 医药交流课件 时间参数 呼气时间 ExpiratoryTime ET 吸 呼时间比 通常1 1 5 1 2 时间常数 Tc 1个Tc使63 2个Tc使85 3个Tc使95 4个TC使98 5个99 的肺充气 压力达平衡吸气时间过长肺不再扩张 26 医药交流课件 PaCO2增高的处理 最佳PaCO2的概念 应视具体情况而定大多数病人 30 50mmHg 4 0 6 67kPa COPD病人 有CO2潴留 使pH7 35 7 45颅内高压 先过度通气 继后30 35mmHg 纠正高碳酸血症 分钟通气量V VT RR增加每分钟通气量便可降低PaCO2 增加通气频率 用较低频率时 增加潮气量 定容型呼吸机使用较高频率时 增加PIP 定压型呼吸机 27 医药交流课件 PaCO2低的处理 原理 降低分钟通气量纠正低碳酸血症 降低通气频率 A C通气时频率较高 病人无呼吸 逐渐降低设定的外控频率 直致病人呼吸出现 如PaCO2仍低 则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性 定容型呼吸机降低VT 定压型呼吸机降低PIP 慢性 电解质失衡 心律紊乱 肝肾功受损 绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡 28 医药交流课件 PaO2降低的处理 维持正常HGB 血红蛋白是决定CTO2的最重要因素 血氧99 由HGB运输 输RBC或全血 提高FiO2 PaO2 60mmHg时SaO2 90 调节VT 气体流量使其足够 提高PEEP 当FiO2己高或非心源性肺水肿时PEEP可达5 15cmH2O或更高 纠正酸硷失衡和改善组织血供 机械通与自主呼吸的协调 29 医药交流课件 机械通气的撤离 主要生命器官功能稳定 动脉血气分析结果正常当FiO2 0 4 PaO2 8 0kPa 60mmHg PEEP80mmHg PaCO2 50mmHg 7 35 pH 7 45 FiO2 1 0时 A a DO2 39 9 46 6kPa 300 350mmHg 或PaO2 39 9kPa 300mmHg PaO2 FiO2 200 250mmHg Qs Qt 0 15 肺功能正常 无呼吸困难 心理准备 30 医药交流课件 机械通气的撤离 31 小儿机械通气 返回机械通气情况 在撤机械通气过程中 如出现以下生理指标之一者 应立即恢复机械通气 收缩压变化 40mmHg 或舒张压变化 20mmHg 出现严重心率不齐 PaO2 8 0kPa 60mmHg PaCO2 7 33kPa 55mmHg pH 7 30 32 医药交流课件 撤机方法 直接撒机 T形管试验性撤机 IMV或SIMV过渡撒机 PSV过渡撒机 PSV SIMV过渡撒机 间断CPAP撒机 33 医药交流课件 拔管步骤 早产儿拔管前1 2天可用氨茶碱 前12 24小时停肌松剂及呼吸抑制药 前6 8小时禁食 拔除胃管 前2小时彻底吸痰 FiO2提高0 1 0 2 用纯氧3 5分钟 挤压皮囊拔除导管 吸除口鼻分泌物 咽部喷氢化可的松 用鼻导管 面罩或头罩给氧 34 医药交流课件 激素的应用和拔管后监测 激素的应用 对长时间带管者为防止喉水肿 可于拔管前1小时用地塞米松2mg kg 或于拔管前12小时 拔管时 拨管后6 12小时分别用地塞米松0 5mg kg 次 拔管后