人工肝血液净化基础ppt.ppt

北京地坛医院ICU 血液净化中心郭利民 人工肝血液净化基础 近代人工肝分型 1994 Uchino 非生物型人工肝采用的血液净化技术 血液透析 hemodialysis 血液滤过 hemofiltration 血液灌流 hemoperfusion 血浆置换 plasmaexchange O Grady定义肝性脑病 急性肝衰竭的特征早期人工肝始于肝昏迷治疗 肝性脑病 血液透析hemodialysis Blood Dialysate Diffusion SMW S MMW S PB S 小分子物质氨 氨基丁酸 GABA 鱆胺 Octopamine 溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散 HD的管路连接 动脉血路 静脉血路 透析液 超滤废液 早期血液透析 50年代 氨中毒 占主导地位NH3是可透析的小分子物质58年 KileyHD治疗肝昏迷血氨降低 意识恢复最终存活率不优于传统疗法74年结论HD去除血氨并不影响肝昏迷的病程HD不能治疗肝衰竭 透析技术的改进 1975年 Opolon聚丙烯腈膜 PAN 磺化聚丙烯腈膜 AN69 分子量5000Dalton 为铜仿膜的10倍肝昏迷动物模型 意识恢复 脑电图改善 均优于低通透性的铜仿膜清除游离脂肪酸 AAA 多肽等中分子物质 PAN透析的疗效 76年 Opolon9例急性肝坏死深度昏迷的病人5例完全清醒反复透析可延长病人的存活时间76年 Knell透析液中加入支链氨基酸 仍采用铜仿膜4例病人仅1例存活 25 疗效与清除物质分子量有关 PAN透析的疗效 HD治疗肝肾综合征 1997年 Wikinson25例肝硬化并肾衰无存活50例FHF6例 12 完全恢复2000年 Arroyo 型HRS 非对照性研究证明无效大多数在治疗期间死亡 有严重不良反应1997年 Kaplan肝肾衰竭病人肝移植后有助于维持水 电解质和酸碱平衡 HD治疗的缺陷 清除毒素效力有限不良反应低血压消化道出血SEPSIS失衡综合征 渗透性脑水肿超滤 再充盈失衡现不作为一种人工肝模式单独使用 IHD的缺陷 渗透性脑病 颅内压 ICP 脑水肿 有效动脉血容量 EBAV 透析失衡综合征超滤 再充盈失衡 低动力循环脏器缺血 UF 0 25ml min kg 血浆区 细胞外液 细胞内液 渗透性脑水肿 短时内清除大量溶质脑血流灌注降低 相对高渗 血流动力学不稳定 血流动力学不稳定的基础高动力循环 脆性循环高心排量 低外周阻力IHD高流量 EABV 再充盈失衡 外周血管阻力 低动力循环缺血性脏器衰竭 MODS 血液灌流hemoperfusion HP 活性炭吸附中性树脂吸附离子树脂吸附 HP的管路连接 动脉血路 静脉血路 BloodorPlasma SMW S MMW S PB S Y Sorbent 活性炭灌流 活性炭无条件吸附中分子物质吸附神经毒素 肝性脑病 早期血液灌流 早期应用HP治疗肝衰竭受到限制严重血液学反应炭粒脱落造成肺栓塞72年 华裔学者TMSChang包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷去除分子量5000Dalton物质去除蛋白结合物质 活性炭灌流的疗效 非灌流组39 3 LondonKing sCollegeHospitalLiverUnit包膜活性炭血液灌流 74 88年 HE治疗经验吸附苯丙氨酸 酪氨酸 蛋氨酸吸附硫醇 氨基丁酸 胆汁酸 短链脂肪酸不吸附血氨 结合胆红素75例 HE存活率50 51 3 62例 HE存活率HP34 5 非HP39 3 不能解决脑水肿 肾衰等主要并发症 我国血液灌流情况 80年代初曾开展疗效不确切不良反应多95年 浙医大一医院李兰娟教授血液灌流 血液透析 血液滤过3例重症肝炎1例存活 活性炭血液灌流的缺陷 生物相容性差激活胺类血管活性物质血小板吸附破坏白细胞计数下降不良反应低血压出血 凝血 溶血发热 继发感染 血液透析吸附治疗 超滤液 透析液 血液灌流不良反应的对策 PGI2抗凝可减轻 不能完全避免血小板反应包裹技术吸附性能双向减弱血细胞成份 毒素成分中性树脂灌流生物相容性得到很大改善血浆灌流避免血细胞有形与吸附剂接触 血浆灌流中性树脂吸附 丽珠HA330灌流器苯乙烯 二乙烯苯高分子聚合物 比表面积500 1000m2 g平均孔径13 0 15 0nm火胶棉包裹HA330II提高胆红素吸附生物相容性良好 BloodorPlasma SMW S MMW S PB S Sorbent 离子树脂灌流 离子树脂具有特异性吸附胆红素作用用于高胆红素血症 淤胆的治疗 离子树脂灌流 生物相容性差lh灌流即引起严重血小板及白细胞减少多数为实验室研究58年 Schechter用DX50 8X治疗肝昏迷83年 Bihari应用白蛋白包裹的AmberliteXAD 7灌流治疗19例FHF肝昏迷病人 8例存活 42 灌流技术的改进 血浆灌流 血浆分离后避免血细胞成分与吸附剂接触活性炭 中性树脂吸附血浆置换后肝性脑病仍持续药物中毒性肝炎混合型生物人工肝炎症反应祛除病因物质离子交换树脂吸附高胆红素血症 PP的管路连接 动脉血路 静脉血路 超滤分离血浆 灌流吸附后血浆 北京地坛医院应用血浆灌流进行人工肝治疗 细胞成分 血浆区 血细胞 置换液 废弃液 血浆置换plasmaexchange 分离弃掉含毒素血浆 补充正常血浆 血浆成分 Blood Plasma Convection SMW S MMW S PB S 血浆置换清除中小分子水溶性毒素能力差 大分子物质蛋白结合毒素分布容积小中 小分子物质水溶性生成快 弥散强分布容积广 清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量 血浆置换的沿革 1966年 Sabin 间断离心式血浆分离1例肝硬化肝昏迷胆红素短暂下降 意识轻度改善心血管功能不稳定 治疗某些血液病1986年 Preeman 膜式血浆分离9例ALF HE 5例存活1992年 Kondrup 高容量血浆置换11例药物性FHF HE 5例存活 PE的管路连接 动脉血路 静脉血路 新鲜冰冻血浆 超滤分离出血浆 血浆置换 90年代初 JapanPE存活率FHF20 46 药物性肝衰60 2000年 SeSilvestro 1982 1999 70例FHF 存活率41 我国浙医大一院李兰娟教授率先开展97年 报告45例 99年 88例中山医大三院 99年30例 2000年51例南昌九院 99年43例 2000年64例 血浆置换的缺陷 经血传播疾病风险血浆过敏反应 过敏性休克低血钙 代谢性碱中毒血浆来源困难 损失大量有用物质蛋白质凝血因子促肝细胞生长因子 调理素 血浆置换的量 效关系 血浆置换量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量 L Wtkg 13 100 Hct Wtkg 6 78 M 6 23 F 100 Hct 实际血浆置换量循环次数越多 交换效率越低第1循环 10 第10循环 65 2 第15循环 79 应置换固有血浆量的65 70 或高容量置换 2020 3 10 39 可编辑 置换血浆总量 血浆置换量效时间函数 y V x 20 40 60 80 120 140 160 180 200 100 实际置换血浆量 y V Vax 0 a 1 ALSS治疗重型肝炎治愈好转率 早 中 晚分期实际反映病情轻 中 重程度 HD治疗肝昏迷和HRS的疗效 1979年 BMJ去除血氨并不影响肝昏迷的病程不能治疗肝衰竭和肝肾综合征1997年 Wikinson25例肝硬化并肾衰无存活50例FHF6例 12 完全恢复2000年 Arroyo 型HRS 非对照性研究证明无效大多数在治疗期间死亡 有严重不良反应 PE治疗危重肝衰 PE 间断性体外循环不能改善血流动力学 反使其恶化PE 不能有效清除水溶性毒素不能防治脑水肿 肝肾综合征短时体外循环 清除MMS总量不足PE 失衡综合症引起渗透性脑水肿 透析失衡综合症DisequilibriumSyndrome 在透析过程中和透析后不久出现的一组全身性和神经性症状早期表现包括恶心 呕吐和头痛严重者包括抽搐 迟钝和昏迷其发生与脑水含量急性增加导致渗透性脑水肿 透析失衡综合症渗透性脑水肿 渗透压梯度差导致脑水含量急性增加短时间内溶质大量清除脑血屏障透过性差异脑脊液pH急性变化CO2与HCO3 渗透性差异脑血流灌注减低低血压和有效循环血容量减少 血浆区 细胞外液 细胞内液 置换失衡综合症 短时间内溶质大量清除脑血流灌注减低FFP加入20 保存液 胶体渗透压低 20 25mmHg 30mmHg 超滤与再充盈失衡UF ReplenishUnbalance 超滤有效动脉血循环容量下降外周血管阻力降低短时溶质大量清除血管再充盈不及超滤 UF 0 25ml kg min低血压的发生率呈指数型上升 首次使用综合征first usesyndrome FUS 由于使用新滤器产生的一组症候群临床分为A B两种类型纤维素膜表面羟基可激活血液中的补体补体以及白细胞在肺血管壁的沉积白细胞减少 透析中PaO2的降低用醋酸盐或四个氨基酸结合纤维素膜表面的羟基 可减低补体激活的程度大部分合成膜如聚丙烯腈 聚砜 聚碳酸酯 聚甲基腈等表面无羟基 首次使用综合征的分型 人工肝血液净化操作要点 血液通路建立与导管护理滤器的预充血流动力学不稳定的对策肝素抗凝要点 建立血液通路的方法 动静脉直接穿刺股静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管 V jugularisinterna V subclavia V femoralis A radial 建立血液通路的选择 颈内静脉穿刺置管法易于长期固定不易发生出血 血肿血流量恒定充足不易感染适于危重病人治疗24小时连续治疗肝性脑病躁动病人 V jugularisinterna 导管的护理 穿刺部位渗血或皮下血肿静脉补充凝血酶原复合物局部注射立止血 外用凝血酶 并压迫止血血小板 20 109 L者 需输注单采血小板导管栓堵的处理与预防肝素盐水吸注冲洗注入尿激酶溶液溶栓 时间15 30min1 4肝素液封管 平时禁做液路 导管感染的表现 肝病病人免疫力低下 极易发生导管感染置管后2周左右或2周以后出现基础体温正常或低热血液净化治疗过程中突发类似输液反应的寒战 高热拔除导管后体温迅速恢复正常可能系潜在Sepsis由于体外循环激活补体 使炎症反应扩大化所致 导管感染的处理 导管应2周左右更换及时更换或立即拔除导管导管尖端 导管皮下隧道段及血培养施行物理降温应用对耐药革兰阳性菌敏感抗生素 如万古霉素 去甲基万古霉素 低血压或诱导期低血压的对策 血管活性药物微量泵入维持血压治疗从低血流量 50ml min 开始血流量 80ml min不分浆 不超滤 不透析逐步调节血流速度最高流速120ml min 严格掌握液体泵入和滤出速率 透析 置换液泵入和滤出速率1 1需脱水时 提高滤出液的流速需补充血容量时 减低超滤泵流速 进行反超滤无自动称重系统应自备平衡秤同时称量透析液和滤出液的总重总重无变化 出入量相等总重增加 出大于入 发生超滤总重减少 出小于入 发生反超滤 滤器的预充 预充液肝素盐水 12500u 2000ml 液体流向由静脉端至动脉端反向预充目的排除滤器中的气体及消毒剂肝素盐水浸泡滤器膜至饱和 6小时可明显增加超滤率和溶质清除率 滤器的预充 环氧乙烷 EOG 灭菌至少600ml 充分预冲避免EOG残留高压蒸汽灭菌缓慢预冲消除膜孔中的微气泡防止滤器凝血 滤器的预充 活性炭灌流器按标识自下而上开始预充 彻底排出气体先用5 GS液 避免治疗时低血糖发生预充液 闭路循环高泵速 冲洗灌流器预期血流速度的1 5倍 树脂灌流器生理盐水预冲用5 白蛋白液灌注 可避免引血期低血压 透析置换液的配制 置换透析液0 9 NaCl 5 GS 10 KCl 5 NaHCO310 Ca gluconas 25 MgSO4按比例配制不用含乳酸盐 醋酸盐的成品液腹膜透析液乳酸盐林格氏液肝衰竭 MODS时 醋酸 乳酸代谢为碳酸氢盐能力障碍 反而导致 加重酸中毒低钠血症纠钠24h不得 15mmol L 血浆置换要点 置换液量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量 L Wtkg 13 100 Hct Wtkg 6 78 M 6 23 F 100 Hct 置换液 新鲜冰冻血浆 FFP 严重低凝血症 禁用血浆替代品可应用EC 4A专用血浆成份分离器 血浆置换要点 血流速 80 120ml min分浆率 血流速的20 30 诱导期低血流速时不分浆流速过低 超滤量过高易发生滤器破膜 凝血导致RBC损伤 PLT消耗 甚至DIC补钙 10 CaCl220ml FFP1000ml 对抗枸橼酸钠可防止血浆过敏反应 肝素抗凝要点 低凝血症 个体化肝素剂量难以掌握用量不足 滤器凝血用量过多 出血并发症选用第2代小分子肝素 诺易平 抗凝作用小分子肝素 低分子肝素 普通肝素出血并发症小分子肝素 低分子肝素 普通肝素 肝素抗凝要点 体外肝素化根据病人PTA计算初始泵入量 不同品牌肝素系数不同 需在实践中摸索根据跨膜压 TMP APTT调整剂量 维持APTT在90 120sec之间PE时随着置换量增加 凝血机制改善 肝素应梯次 1000ml 增量术后应用鱼精蛋白中和要考虑到肝素滤出丢失 不能1 1给予要注意肝素反跳 及时追加 出血风险与肝素化方案 低分子肝素用量计算公式 每小时用量 mg h 40mg PTA h 肝素抗凝要点 低凝血症 PTA0 首先进行血浆置换初始尽可能不用或少用肝素监测TMP APTT 警惕滤器凝血门脉高压 消化道症状明显者易发生上消化道出血生长抑素 第3代H2受体拮抗剂预防 肝素抗凝要点全血双管凝固时间测定仪 预测个体化肝素量预测中和肝素的个体化鱼精蛋白量检出未被中和的残余肝素量即时检测APTT 部分活化的凝血激活酶时间 ACT 活化全血凝固时间 PT 凝血酶原时间 TT 凝血酶时间 FIB 纤维蛋白原 肝素抗凝要点 术后观察滤器凝血状态0级 无凝血或数条纤维凝血I级 部分凝血或成束纤维凝血II级 较严重凝血或半数以上纤维凝血III级 治疗中压力明显升高 需更换滤器回顾性经验总结0级 I级滤器 肝素用量合适II级 III级滤器 肝素用量不足 无肝素化 充分预冲彻底排除滤器及管腔内残存空气2L肝素生理盐水 肝素