中山大学附属第六医院单病种质量管理工作实施方案.doc

中山大学附属第六医院单病种质量管理工作实施方案 导读：中山大学附属第六医院单病种质量管理工作实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理 体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要 指中山大学附属第六医院收到病例及门诊证明中山大学附属第六医院单病种质量管理工作实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理 体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要 指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据卫生部办公 厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函 2009757 号）、第二批单病种质量控制指标的通知（卫办医政 函2010909 号）以及广东省卫生厅关于开展单病种质量控制信 息上报有关问题的通知（粤卫办函2009366 号）的文件精神和要 求，结合医院实际，特制定本实施方案。一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，规范诊疗行为，持续改进和提 高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、管理组织机构和工作职责 （一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重要内容 之一，成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的 总体研究和协调工作： 组长：汪建平 副组长：彭俊生、苗伟、汪中扬、兰平、任东林、王磊 成员：（按姓名笔画排序）王文辉、邓颖辉、叶新梅、吴桂昌、 张官萍、张帝开、李初俊、李中、肖昕、苏汝堃、周智洋、房思炼、莫晓能、寇秋野、黄美近、程康林、谢春英、韩旻雁、靳三庆、潘滔、湛浩强、沈映冰秘 书：莫晓能领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。“单病种质量管理”工作领导小组主要工作职责：1.制定单病种质量控制实施方案和措施；2.制定单病种病人就诊管理流程；3.制定单病种质量管理医疗操作常规和临床路径管理模式；4.开展全院单病种质量管理的宣传、教育和知识培训；5.协调全院单病种管理相关科室的组织配合；6.定期组织相关人员进行单病种质量管理工作的全面检查，落实公布单病种质量管理的信息；7.考核并兑现科室单病种质量管理的奖惩措施。（二）成立“单病种质量管理”专家组单病种名称专家组组长专家组成员急性心肌梗死（AMI） 心力衰竭（HF） 住院社区获得性肺炎（CAP） 缺血性卒中/脑梗死 肺炎（儿童、住院） 髋、膝关节置换术 围手术期预防感染：膝半月板 切除术、足和踝关节固定术和 关节制动术、椎间盘切除术或程康林莫晓能 李中 肖昕 潘韬欧毛德、李志锋韦民、董瑜、翟艳辉 王晓兰、邹桂玉 张宁、张小英、温博贤、王玲玲 苏汝堃、刘兴漠破坏术 围手术期预防感染：单侧甲状 腺叶切除术、腹股沟疝修补 术、阑尾切除术、腹腔镜下胆 囊切除术 围手术期预防感染：经腹子宫 次全切除术、剖宫产术 围手术期预防感染：其他颅骨 切开术汪建平张帝开 湛浩强彭俊生、兰平、任东林、王磊、 黄美近、吴小剑、杨祖立、彭慧、 王辉、陈学武周兰萍、张冬青黄建平专家组工作职责：根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度以及诊疗规范的建议,规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。（三）其他相关科室工作职责医务部：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。病案统计室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码， 规范归口管理；利用电子病案或 HIS 系统获取单病种上报的相关数 据。质量控制科：根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与 服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采 用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或 本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。单病种临床科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊 断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历 的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及 健康教育工作；按时完成单病种管理信息上报工作。1.各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、 护士长、医生及护士等。主要负责本科室单病种质量管理诊疗规范的 具体执行和落实工作。制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医 院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单 病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制 定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改进的计划和方案，并落实执 行。3.确定单病种质量控制信息上报人员（质控员），及时将信息报 送人员名单告知质量控制科。使用我院统一修改好的用户名和密码， 登录中国医院协会”单病种质量管理控制系统”（/quality）上报相关病例信息。登录后，请勿 更改密码，并做好密码保护工作，确保系统安全。在完成单病种的每 例诊疗后 10 日内报送相关病例信息。四、工作目标 通过学习和实践单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌 握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的 服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行 为，争取 1 年内单病种的过程（核心）质量控制指标总体达标率达到 70%以上。 加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细 则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的 评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状 态分析和反馈，促使临床科室不断改进。 五、要求 单病种质量控制指标是卫生部2008 年医院管理年活动方案 四项重点工作之一，也是2009 年医院管理年活动方案八项重点 工作之一，是医院等级评审和临床重点专科评审的重要内容。单病种 质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理，包括单病 种网上直报系统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分 析，并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。各科 室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加， 各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。附件 1. 第一批和第二批单病种质量控制指标 二一年十二月五日附件 1： 第一批和第二批单病种质量控制指标国际疾病分类标准编码 ICD-10 采用疾病和有关健康问题的 国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、 国际分类家族合作中心编译），人民卫生出版社。适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码采用国际疾病分类手术与操作第九版临床修订 本 2008 版（刘爱民主编译），人民军医出版社。一、急性心肌梗死 AMI（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格 雷) 。 （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死）。 1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗； 2. 到院 90 分钟内实施 PCI 治疗； 3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌 证者）。 （五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血 管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、 他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 （六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭（ICD-10 I50） （一）实施左心室功能评价。 （二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌 证者）。 （三）到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB。 （四）到达医院后使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。 （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证 者）。 （六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI 或 ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。 （七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。 （八）非药物治疗临床应用符合适应证。 （九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 （十）患者住院天数与住院费用。 三、社区获得性肺炎 CAP住院、成人（ICD-10 J13-J15， J18） （一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。 （二）氧合评估。（三）病原学诊断。 1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院 24 小时以内，采集血、痰培养。 （四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。 （五）起始抗菌药物选择。 1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。 （六）初始治疗后评价与处理。 （七）抗菌药物疗程（用药天数）。 （八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。 （九）符合出院标准及时出院。 （十）患者住院天数与住院费用。 四、脑梗死 STK（ICD-10 I63） （一）接诊流程。 1. 按照脑卒中接诊流程； 2. 神经功能缺损评估； 3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、 急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。 （二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的 评估。 1. 实施静脉 t-PA 或尿激酶应用评估；2. 应用静脉 t-PA 或尿激酶治疗。 （三）到院 48 小时内抗血小板治疗。 （四）吞咽困难评价。 （五）血脂评价与管理。 （六）住院 1 周内接受血管功能评价。 （七）预防深静脉血栓。 （八）康复评价与实施。 （九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 （十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。 （十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林） 的治疗。 （十二）患者住院天数与住院费用。 五、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54） （一）实施手术前的评估与术前准备。 （二）预防性抗菌药物选择与应用时机。 （三）预防手术后深静脉血栓形成。 （四）单侧手术输血量小于 400ml。 （五）术后康复治疗。 （六）内科原有疾病治疗。 （七）手术后并发症治疗。 （八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口/甲愈合。 （十）住院 21 天内出院。 （十一）患者住院天数与住院费用。 六、冠状动脉旁路移植术 CABG（ICD 9-CM-3 36.1） （一）实施手术前的评估与术前准备。 （二）手术适应证与急诊手术指征。 （三）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。 （四）预防性抗菌药物选择与应用时机。 （五）术后活动性出血或血肿的再手术。 （六）手术后并发症治疗。 （七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。 （八）切口/甲愈合。 （九）住院 21 天内出院。 （十）患者住院天数与住院费用。 七、围手术期预防感染质量控制指标 （一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求； （二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用； （三）手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中可给 予第二剂； （四）择期手术在结束后 24、48、72 小时内停止预防性抗生 素使用的时间； （五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码： （一）单侧甲状腺叶切除术 ICD-9-CM-3：06.2 （二）膝半月板切除术 ICD-9-CM-3：80.6 （三）经腹子宫次全切除术 ICD-9-CM-3：68.3 （四）剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2 （五）腹股沟疝单侧/双侧修补术 ICD-9-CM-3：53.0，53.1 （六）阑尾切除术 ICD-9-CM-3：47.0 （七）腹腔镜下胆囊切除术 ICD-9-CM-3：51.23 （八）闭合性心脏瓣膜切开术 ICD-9-CM-3：35.00-35.04 （九）动脉内膜切除术 ICD-9-CM-3：38.1 （十）足和踝关节固定术和关节制动术 ICD-9-CM-3： 81.11-81