急性心肌梗死伴左束支阻滞心电图表现.ppt

急性心肌梗死伴左束支阻滞心电图表现 医学百事通免费健康咨询网址 内容概要 心肌梗死可以并发束支阻滞 也可以在原已存在束支阻滞的基础上发上心肌梗死 LBBB可影响QRS波的起始向量 因而可掩盖或改变AMI的病理性Q波 此外 LBBB的继发性ST T改变也抵消AMI出现的原发性ST T改变 所以LBBB合并心肌梗死 MI 是一个诊断难题 现将对二者对心室除极的影响及二者合并存在时的心电图表现进行说明 1 概述 2 LBBB的心电图分析 QRS时限延长 0 12s为完全性 0 10s QRS 0 12s不完全性 I V5 V6导联一般无Q波 R波宽阔 粗钝或有切迹 V1 2导联呈QS或rS波 S波宽而粗钝 V5 6导联室壁激动时间 0 06s ST T方向与QRS主波方向相反 LBBB心电图表现 左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成 V1 2 V5 6 左束支阻滞时 激动通过右束支下传 a b 除极部位 除极方向 与QRS关系 室间隔右下1 3 a右室游离壁 b 向左下 轻度向前 LBBB心室除极变化与QRS形成 室间隔左下 左后 左室间隔中上1 3 缓慢 左后上方 左室游离壁 0 08秒后 左上 轻度向后 r波或QS波降支初始 R波升支初始 V1V2 V5V6 S或QS波降支 R波的升支 S波的粗钝 R波平顶粗钝或切迹 S波的升支 R波平顶后部 3 心肌梗死合并LBBB的心电图分析 心肌梗死及左束支阻滞都能影响心室除极的初始向量 故心肌梗死合并左束支阻滞时 能够相互影响各自的心电图特征 既可以掩盖心肌梗死的心电图表现 又可以使左束支阻滞图形变得不典型 急性期ST T特征性改变 QRS波群不典型改变 急性期ST T与继发性ST T改变的鉴别 1部位 ST段抬高取决于MI的部位 而与QRS的主波方向无关2形态 弓背状 程度显著3动态改变 开始逐渐升高 升高到一定程度又逐渐降低 2w左右回到基线 单纯LBBB者ST段无此动态变化 A B图LBBBST T波形 C D图心肌缺血对左束支阻滞ST段和T波的影响 E F图前壁心肌梗死对左束支阻滞ST段和T波的影响 LBBB时心肌梗塞QRS波形改变发生机制与定位诊断 难点 一 LBBB并右下室间隔梗塞 梗塞主要累及室间隔右下1 3 Ia消失V1导联初始r波增大V5 6 I导联 出现q波 二 LBBB并穿隔梗塞梗塞累及整个室间隔 第一 二甚至第三向量均可发生改变 第二 三向量减小或消失右下室间隔梗死表现左室导联V5 6的R前峰振幅减低 IV向量消失或者振幅减低V5 V6R第二峰消失或振幅降低 常呈RS型更高更远左室未受累及导联 I AVL V7 V8常可反映出典型LBBB图形 也可反映为右心前导联S波减低 三 LBBB并左室游离壁梗塞 四 LBBB并前壁梗塞 V4 V5QRS主波向下 可能出现起始的小r波 后继S波呈畸形有切迹 患者男性 45岁 完全性左束支阻滞伴急性前壁心肌梗死 A图显示ST段异常抬高的急性损伤图形 V2 4导联ST段的高度与QRS波振幅相当 B图显示描记A图1天之后心电图的演变 V2 4导联升高的ST段回落 T波开始倒置 V2 4导联S波切迹 冠脉造影证实患者左前降支的近端重度狭窄 五 LBBB并广泛前壁梗死梗塞范围包括室间隔前半部 左室前壁和侧壁 实际上是前间壁和左室游离壁梗塞组合 除V1外多数胸前导 特别是V4 V6 表现为有明显切迹的QS型胸前导联QRS波群电压明显降低 低于肢体导联 六 LBBB并下壁梗塞 梗塞区位于左心室下壁 膈面 及室间隔后半部 表现多样 改变主要见于 aVF导联 1 QRS波群振幅较前减低2 若QRS主波向上 可出现起始q波 且可能出现终末S波 S波有切迹 3 LBBB的M形波形的切迹明显 即RSR 中S波变深 LBBB并下壁心肌梗死 额面导联表现QRS振幅明显减小 都没有超过6mm AVF深而显著的切迹或S波 导联深而宽的病理性Q波 后继终末R波 四 近年新观点 Rosmer等提出辨别LBBB与急性心肌缺血关系的3项要点 熟悉LBBB与继发性ST T改变特点 并立即确定有无心肌缺血 动态监测心电图的演变 与既往心电图进行对比 其中以首项更为重要 Sgarbossa诊断方案 热点 上述心电图表现亦可见于正常人 为减少误诊 Sgarbossa等提出了以下的LBBB并AMI诊断指标 QRS主波向下的导联ST段抬高 0 05mv QRS主波向上的导联ST段抬高 0 1mv V1 V3导联ST段压低 0 1mv 此方案方案有一定局限性 只适用于大面积AMI的筛选 对于LBBB患者AMI的心电图诊断仍然面临着巨大挑战 故临床对怀疑LBBB合并AMI者 决不能根据一次心电图描记肯定或否定诊断 应反复描记 注意ST T特征性改变和QRS波群不典型变化 结合既往心电图仔细对比 动态观察 同时反复测定心肌酶 对怀疑LBBB合并陈旧性MI者 则需借助超声心动图和放射性核素心肌显像协助诊断 必要时行冠状动脉造影明确诊断 五 小结 谢谢 考核内容方法评分标准1 临床常见异常心电图分析论断能力20种心电图报告80分2 自学能力 查阅文献热点 难点问题课件5