水肿护理常规.doc

水肿护理常规一、护理评估（一）有无水肿、水肿特点及其严重程度判断水肿程度：1) 轻度，仅见于眼睑、眶下软组织，胫前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，平得较快。2) 中度，全身组织均可见明显水肿，指压后可见明显或较深凹陷，平复缓慢。3) 重度，全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液，外阴部也可见严重水肿。（二）水肿对身心的影响检查有无皮肤破溃或继发感染；有无与容量负荷增高有关的呼吸、循环系统症状和体征，尤其注意有无急性肺水肿的症状和体征。（三）诊断、治疗与护理经过水肿发生后就医情况，重点为有否使用利尿剂，以及药物的种类、剂量、用法、疗效和不良反应；有无饮食、饮水限制及其实施情况。二、护理措施：（一）休息轻度水肿者必须限制活动，严禁剧烈活动。严重水肿者发及心、肝、肾功能不全伴水肿者，宜卧床休息，以增加肝、肾血流量，有利于水肿的消退。（二）卧位眼睑、面部水肿患者枕头应稍高；双下肢水肿者，应尽量平卧，休息时应抬高双下肢3045。，利于血液循环，以减轻水肿。胸水、腹水者取坐位或半坐卧位，以改善肺扩张受限及横膈抬高所致的呼吸困难。适当床上活动，防止肢体静脉血栓形成。阴囊水肿者用阴囊托带托起阴囊以利水肿消退。急性肾炎和肾病综合征患者应卧床至水肿消退，慢性肾炎可视水肿的轻重及血压、尿常规的正常与否来决定患者的活动量，待病情缓解和恢复期，可室外活动，如散步，打太极拳，以促进血脉流通，有利于早日康复。（三）钠、水的摄入量原则上予少盐饮食，每日2-3 g为宜，不在另加含盐食物。每日入水量依水肿原因、程度及尿量而定。心源性水肿：每天食盐摄入量在5克以下，入水量每日1500ml以内。肝性水肿：入水量限制在每日1000ml以内，低血钠者每日500 ml。肾性水肿：每日尿量达1000ml者一般不限，但不宜过多饮水，如每日尿量小于500ml应限制液体入量，重者量入为出（前一天尿量+500ml）。（四）皮肤护理1) 保护皮肤免受损伤 衣着柔软、宽松，床单位整洁干燥无皱褶，翻身时避免拖、拉、拽以免水肿部位皮肤受摩擦和破损。并发阴囊水肿，应绝对卧床休息，用棉垫或棉质毛巾托起阴囊，折叠大小应以阴囊水肿大小为准，高度以舒适无下坠感为宜。2) 预防皮肤感染 ：使用利尿剂尿频者注意会阴部清洁 3) 静脉穿刺及输液治疗护理 静脉穿刺前用手指压迫肿胀组织以暴露血管，推开皮下水分，易于进针。输液过程中严密观察局部皮肤。水肿患者皮肤菲薄易破损，输液结束揭除胶布时可用无菌生理盐水将胶布浸湿后缓慢揭去。拔针时按压针眼时间应延长，至液体不外渗为止。（五） 用药护理1) 合理安排用药时间:利尿剂不宜在晚间服用，以免影响睡眠。2) 观察药物疗效 ： 监测24小时出入量，观察水肿有无消退。3) 观察药物不良反应：用药期间根据需要测定血清电解质浓度低钾血症表现为软弱无力，恶心、呕吐、腹胀，肠蠕动减弱或消失，心率早期增快并有心律失常，心电图示：T波低平、倒置，可出现U波。低钠血症主要表现为：肌无力、肌痉挛、口干、眩晕、胃肠功能紊乱等。低谢性碱中毒主要表现为易激动、神经肌肉过度兴奋，严重者可有强直性痉挛。（六）健康教育1) 告知患者出现水肿的原因，水肿与钠、水潴留的关系；2) 合理安排每天食物的含盐量和饮水量；3) 指导患者避免进食腌制食品、罐头食品、啤酒、汽水、味精、面包、豆腐干等含钠丰富的食物，并指导其使用无钠盐、醋和柠檬等增进食欲4) 正确测量每日出入液量、晨起餐前排尿后测量体重。如出现严重全身性水、体重增加过快过多或在夜间及劳累后出现呼吸困难加重，可能是早期心力衰竭，应及时就医；5) 向患者详细介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不良反应并告诉患者不可擅自加量、减量和停药。 参考资料尤黎明 吴瑛主编.内科护理学.北京:人民卫生出版社第