重症喂养流程.ppt

应用喂养流程 优化重症营养实践 重症医学科 1 重症营养重症患者的代谢特点 糖代谢 脂肪代谢 蛋白质代谢 葡萄糖生成增加主要来源肝糖原 少量来源肾糖原胰岛素介导的葡萄糖摄取减少 脑除外 儿茶酚胺等加速脂肪动员组织的脂肪酸利用增加 75 90 蛋白质的分解增加 合成减少主要是骨骼肌和无脂组织群提供此时所需的氨基酸炎症相关的蛋白合成增加 总的特点 分解增加 合成减少需要营养支持治疗 应激状态下 大量的儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖等分泌 胰岛素分泌减少 2 重症营养重症患者基础治疗 作用机制 临床获益 药物经济学 维护肠屏障功能促进肠道功能恢复代谢支持和代谢调理 早期EN显著降低病死率 显著降低感染发生率 24小时内启动早期肠内营养 显著降低病死率显著降低感染发生率有减少住院时间的趋势 EN减少患者住院花费GordonDoig教授基于大型研究所作的药物经济学分析 早期EN减少住院费用 14 462美元 患者早期PN减少住院费用 3150美元 患者 国际 国内指南均推荐 在患者创伤或者入院后24 48小时内启动肠内营养 DoigGS HeighesPT SimpsonF SweetmanEAandDaviesAR Enteralnutritionwithin24hofICUadmissionsignificantlyreducesmortality Ameta analysisofRCTs IntensiveCareMedicine2009Dec 35 Issue12 2018 2027 DoigGS Chevrou SeveracHandSimpsonF Earlyenteralnutritionincriticalillness AfulleconomicanalysisusingUScosts ClinicoEconomicsandOutcomesResearch2013 5 429 436 3 ICU中实施肠内营养最常见的障碍 启动时机 血流动力学 胃肠功能 腹内压置管困难 幽门后置管不耐受 胃潴留 腹胀 腹泻夜间 周末和节假日 医疗人员不足其他 Dhaliwaletal2014Heylandetal2014 4 ICU停留时间 3天的患者 营养方式对比 理论普及容易实践差距较大 国内数字 2015许媛教授中国150家教学医院ICU调查国外数字 2009全球167个ICU调查报告 5 2015加拿大重症营养指南 2016美国重症营养指南 如何填平理论和实践的的鸿沟 多个国际指南推荐应用喂养流程 2017欧洲重症医学会早期肠内营养临床实践指南 6 MartinCM DoigGS HeylandDK MorrisonTandSibbaldWJ Multicenter clusterrandomizedclinicaltrialofalgorithmsforcriticalcareenteralandparenteraltherapy ACCEPT CMAJ2004 170 2 197 204 ACCEPT研究使用的重症营养喂养流程 时机和途径 7 研究发现 应用喂养流程 甚至降低了病死率 8 结合国际指南和国内临床实践 制定适合国内实践的重症喂养流程 2016年1月发布 2016美国成人重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合发布 2017年1月发布 2016脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织 2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会 2017年2月发布 9 EN喂养流程 征求意见稿 2016年 10 EN喂养流程 征求意见稿 2016年 11 EN喂养流程 征求意见稿 2016年 12 重症患者急性胃肠损伤分级 AcuteGastrointestinalInjury AGI 级 一个自限性的阶段 但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大 级 胃肠功能紊乱 需要干预措施来重建胃肠道功能 级 胃肠功能衰竭 指胃肠道功能经干预处理后不能恢复 级 指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭 13 2016美国重症营养指南推荐 使用NRS2002或者改良的Nutric评分 评估患者的营养风险 营养治疗的适应人群 有营养风险或预计3天以上不能经口饮食 14 营养支持时机 血流动力学稳定的标准 血流动力学稳定 血压企稳MAP 65mmHg 且血管活性药物在减量或撤除过程中 有营养风险或预计3天以上不能经口饮食 24小时内 15 使用血管加压药物或者正性肌力药物的休克患者 是否应该使用延迟肠内营养 对于休克尚未得到控制 同时血流动力学以及组织灌注目标尚未达标的患者 建议延迟肠内营养 但是只要休克可以通过液体输注以及血管加压药物 正性肌力药物的使用而得到控制 尽早开始低剂量肠内营养 Grade2D 2017欧洲重症患者早期肠内营养临床实践指南 16 营养支持时机 胃肠功能评估 血流动力学稳定 血压企稳MAP 65mmHg 且血管活性药物在减量或撤除过程中 有营养风险或预计3天以上不能经口饮食 评估胃肠功能 24小时内 胃肠功能重度损害 如AGIIV级 暂缓给予EN 胃肠道功能正常或轻度损害 如AGI I级 初始25ml h 整蛋白EN配方 反复评估 胃肠道功能中度损害 如AGIII III级 初始10 15ml h 预消化EN配方 17 我们建议在持续性腹泻 怀疑吸收不良 腹泻使用纤维制剂无效的患者使用短肽制剂 对于中重度急性胰腺炎 应采取措施提高肠内营养耐受性 把整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂 或者几乎无脂肪的制剂 对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者 我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方 1 腹泻 消化吸收不良等情况 选择短肽配方 2 肠道动力障碍 可以考虑选择无纤维的制剂 如短肽配方3 提高EN耐受性 选择短肽配方 解读 2016美国重症营养指南 关于短肽配方 18 营养支持时机 何时添加肠外营养 血流动力学稳定 血压企稳MAP 65mmHg 且血管活性药物在减量或撤除过程中 有营养风险或预计3天以上不能经口饮食 评估胃肠功能 24小时内 胃肠功能重度损害 如AGIIV级 暂缓给予EN 胃肠道功能正常或轻度损害 如AGI I级 初始25ml h 整蛋白EN配方 反复评估 胃肠道功能中度损害 如AGIII III级 初始10 15ml h 预消化EN配方 高营养风险3 5天内启动PN从小剂量开始 低营养风险7 10天后再启动PN 19 营养支持途径 经胃还是经肠 血流动力学稳定 血压企稳MAP 65mmHg 且血管活性药物在减量或撤除过程中 有营养风险或预计3天以上不能经口饮食 评估胃肠功能 24小时内 胃肠功能重度损害 如AGIIV级 暂缓给予EN 胃肠道功能正常或轻度损害 如AGI I级 初始25ml h 整蛋白EN配方 反复评估 胃肠道功能中度损害 如AGIII III级 初始10 15ml h 预消化EN配方 误吸风险高经鼻肠管输注 误吸风险低经鼻胃管输注 低营养风险7 10天后再启动PN 高营养风险3 5天内启动PN从小剂量开始 20 肠内营养耐受性评分表 0 2分 继续肠内营养 增加或维持原速度 对症治疗 3 4分 继续肠内营养 减慢速度 2h后重新评估 5分 暂停肠内营养 重新评估或者更换输注途径 21 评估肠内营养耐受性 评估肠内营养耐受性 耐受性评分 GRV 临床评估 每4 6小时评估 至少持续2次 加量 EN耐受性评分0 1分 按初始速度加量 维持原速度 EN耐受性评分1 2分 减慢速度 EN耐受性评分3 4分 按10ml h速度减量 暂停 更换营养途径 EN耐受性评分 5分 22 每天评估肠内营养耐受性 逐渐增量 目标热卡25 30kcal kg d 蛋白质1 2 2 0g kg d EN目标量与补充性肠外营养 SPN 是 EN摄入量 60 时 渐停PN 7 10天后 实际热卡摄入量是否达到60 目标量 否 继续增量 达到目标量每天评估EN耐受性 添加SPN 渐至目标量每天评估EN耐受性 23 三类主要不耐受现象 肠内营养不耐受现象的处理 腹泻 持续腹痛 呕吐 腹胀 24 持续腹痛的处理 持续腹痛 暂停EN体格检查 鉴别诊断 如腹部CT检查 是否存在肠梗阻 明显肠缺血 是 停用EN 继续滋养喂养并反复评估 否 25 腹泻的处理 1 腹泻 鉴别原因喂养 疾病和药物相关性三大类 喂养相关性 疾病相关性 药物相关性 治疗原发病 减慢喂养速度 稀释营养液营养液适度加温 连续2 3天留取粪常规 26 腹泻的处理 2 大量RBC 大量WBC 阴性 对症治疗2日若无改善 大便涂片 特殊菌培养 如CD 及肠镜检查 大便涂片特殊菌培养 如CD 明确相关感染原因并对因治疗 如明确为CD感染 甲硝唑 口服 200 500ml q6或口服 500 700mg q8 或万古霉素 口服 125 500mg q6 连续2 3天留取粪常规 27 肠内营养不耐受的处理 28 2017欧洲重症患者早期肠内营养临床实践指南 对于腹泻的患者 是否应该延迟肠内营养 对