肌痉挛-muscle-spasticity.ppt

肌痉挛musclespasticity 朱毅南京中医药大学江苏省中医院 南京医科大学第一附属医院康复医学科 概述 定义 无完善的 确切的 可以普遍接受的定义Clinics 肌群张力升高 被动快速牵拉时肌肉阻力增加 中枢N损伤后UMNS的部分表现 PT 原始运动反射的复现 利用或调节各种反射打破其模式 NPs 肌肉牵张反射控制紊乱所致 牵张反射是脊髓反射及运动行为的基础 南京医科大学第一附属医院康复医学科 定义 痉挛由不同的中枢神经系统疾病引起 以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍 是上运动神经元综合征的一个组成部分或同义语 强直 肌张力增高的运动障碍 无巴氏征和生理反射亢进阵挛 短暂或不自主的单个或多个肌肉收缩 面肌抽搐痛性痉挛 阵发或自发迁延的伴疼痛的单个或多个肌肉收缩 见破伤风 手足抽搐等 南京医科大学第一附属医院康复医学科 分类 脑源性痉挛 单突触传导通路的兴奋性增强 反射快速活动建立 抗重力肌过度兴奋导致偏瘫体态脊髓源性痉挛 节段性多突触通路抑制消失 兴奋状态在刺激积累下逐渐提高 一节段传入冲动诱发多个节段的反应 屈伸肌过度兴奋混合性痉挛 MS累及脑白质与脊髓轴突使运动通路不同水平病变而引起 南京医科大学第一附属医院康复医学科 牵张反射 肌紧张腱反射最后公路原则 r环路 a 梭外肌 快肌 Ia类纤维r 梭内肌 慢肌 II类纤维 控制肌肉长度 感受器敏感 Ib类纤维 维持张力高 兴奋高 突触少 持续性 南京医科大学第一附属医院康复医学科 病因 大脑皮层 基底节 中脑 延髓 脊髓损伤后 上行中枢对脊髓前角控制减弱导致原始脊髓反射复现 MS SCI CVA TBI CPetal 诱因 膀胱结石及感染尿道 肠道充盈或梗阻肛裂外部刺激过分活动关节挛缩压疮体位不良深静脉血栓精神紧张 南京医科大学第一附属医院康复医学科 病理 传统理论 Ia纤维敏感增加和r运动纤维活跃导致牵张反射亢进引起无实验室依据解释 各种抑制的减弱与a运动神经元兴奋性增高 南京医科大学第一附属医院康复医学科 病理生理机制 反射介导机制 牵张反射非反射介导机制 内在粘弹性神经递质变化 Ach GABA NE 5 HT 南京医科大学第一附属医院康复医学科 机制 机制不甚明了长期认为r运动神经元过度活跃导致牵张反射的增强 近来实验提出疑问虽然一些病例r过度活跃 但是运动神经元与中间神经元活动可能发挥更重要的作用 异常兴奋刺激的发放频率与间期是因为a运动神经元抑制减少 SCI下行皮层脊髓传导纤维的丧失可能导致中间神经元抑制活动减弱 从腱器官 Ib传入 激活抑制性中间神经元活动减少 肌痉挛患者肌张力增加时a运动神经元的正常抑制丧失 Ia传入突触前抑制的GABA能介导中间神经元的活动减少使肌肉对牵张产生较强的兴奋性 南京医科大学第一附属医院康复医学科 机制 另外 可能痉挛患者a运动神经元返回抑制的减少 已知脊髓上控制 由Renshaw细胞介导 Renshaw细胞 作用于拮抗肌的运动神经元 通过皮层脊髓束兴奋 下行脊髓上病理途径控制介导交互抑制的中间神经元活动减少 痉挛肌被动粘弹性变化使牵张阻力在无反射收缩引出时增加 南京医科大学第一附属医院康复医学科 肌痉挛的评估 一 神经科分级 0肌张力低1肌张力正常2稍高 肢体活动未受限3肌张力高 活动受限4肌肉僵硬 被动活动困难或不能 Ashworth分级 0无肌张力增高1轻度增高 被动活动有一过性停顿 屈伸最后小阻力2轻度增高 活动一半ROM轻度阻力3增高明显 被动活动困难4部分肢体强直性屈曲或伸直 南京医科大学第一附属医院康复医学科 肌痉挛的评估 二 Penn分级 0无肌张力增高1肢体受刺激时出现轻度肌张力增高2偶有肌痉挛 1次 h4频繁痉挛 10次 h Clonus分级0无踝阵挛1踝阵挛持续1 4s2持续5 9s3持续10 14s4持续 15s 南京医科大学第一附属医院康复医学科 肌痉挛评估 三 摆动试验和屈曲维持试验电生理技术 H反射 H M FRA F M波等手提测力计和等速测力器技术多通道EMG分析 南京医科大学第一附属医院康复医学科 肌痉挛治疗 一 药物 1 Dantrolene硝苯呋海因 梭内外肌肌肉细胞膜抑制 用法 25mgBid 每周增加25 50mg 最大剂量200 400mg d 副作用 无力 头晕 胃肠道反应 肝炎 适应症 完全性SCI CVA TBI CP 南京医科大学第一附属医院康复医学科 肌痉挛治疗 一 药物 2 Diazepam安定 作用于脊髓脑干控制痉挛 有效阻断脊髓内和上位组织中以a GABA为传导物质的突触 用法 2mgBid开始 2mg w增加 最大40 60mg d 副作用 镇静 疲乏 抑郁 共济失调 记忆力减退 药物依赖 适应症 不完全SCI CP 南京医科大学第一附属医院康复医学科 肌痉挛治疗 一 药物 3 Baclofen力奥来素 作用于前角细胞 GABA的衍生物 结合运动N元GABAb受体 抑制单突触及多突触反射 降低兴奋性突触电位及脊髓背根与背根间的反射电位 同时拮抗SP降低痉挛性疼痛 用法 5mgtid 5mg 3d增加至80 120mg d 副作用 嗜睡 疲乏无力 恶心 头晕 感觉异常 适应症 MS SCI CVA CP 颈椎病 呃逆 三叉神经痛 斜颈等各种痉挛 南京医科大学第一附属医院康复医学科 肌痉挛治疗 一 药物 4 botulinum 医 肉毒毒素 从神经终板阻滞ACH突触前释放 导致化学失神经支配 在肌筋膜扩散近30mm 开始24 72h 最大5 14d 持续12 16w gabapentin 医 加巴喷丁 结构类似GABA 在新皮质与海马处结合受体 南京医科大学第一附属医院康复医学科 药物治疗 5 tizanidine 医 替托尼定 解痉药 替扎尼定 a2肾上腺拮抗剂抑制兴奋性氨基酸的释放 78mg d Clonidine 医 可乐定 可乐宁 血压得平 a2肾上腺拮抗剂 0 1 0 2mg d 南京医科大学第一附属医院康复医学科 二 封闭治疗 解痉药无效时选择性对运动点或神经先用局麻药封闭 有效后改用长效N溶解剂 2 5 石炭酸 无水酒精 肉毒毒素A电生理精确N定位部位 小腿后部中点 腓肠N 髂前上棘下方 股外侧皮N 内收肌 闭孔N 硬膜外无水酒精阻滞 南京医科大学第一附属医院康复医学科 三 手术治疗 选择性前根切断T形切开脊髓阻断感觉N轴索和运动N元反射弧膀胱括约肌切开腱切断和延长术选择性后根切断术SPR 南京医科大学第一附属医院康复医学科 四 矫形器应用 轻度 硬塑型 踝过伸内翻中度 矫形鞋 AFO重度 金属支柱 AFO KAFO 注意 压疮 过敏性皮炎末梢循环障碍浮肿严重感觉障碍严重痉挛和挛缩 南京医科大学第一附属医院康复医学科 五 康复手法治疗 牵伸技术 踝足牵伸 内收肌牵伸 帼绳肌牵伸 腰背筋膜牵伸 NFT Rood PNF Brunnstrom Bobath减轻痉挛有利于完成自主活动 南京医科大学第一附属医院康复医学科 六 其它方法 去除诱因冷热疗法水疗主动运动被动运动与按摩肌电生物反馈FES针刺等 南京医科大学第一附属医院康复医学科 EBM 标准 口服baclofen tizanidine 鞘内baclofen指导 口服安定 botox注射 射频治疗选择 口服硝苯夫海因 脊髓刺激 后根切断术 南京医科大学第一附属医院康复医学科 阶梯治疗方案 预防伤害性刺激 病人教育正确体位与操作 日常关节活动