脊柱常见疾病与手术.ppt

脊柱疾病与手术 河北医科大学第三医院马雷 一 脊柱的形态和功能脊柱前面观椎体由上到下逐渐增大 脊柱侧面观可见有4个生理性弯曲 颈曲和腰曲凸向前 胸曲和骶曲凸向后 幼儿椎骨共33块 可分为颈椎7块 胸椎12块 腰椎5块 骶椎5块和尾椎4块 成人骶椎和尾椎融合成骶骨 尾骨各1块 棘突 横突 椎体 椎管 颈椎 7 胸椎 12 腰椎 5 骶椎尾椎 椎体结构 脊髓 神经根 前纵韧带 椎间盘 黄韧带 横突 椎弓板 髓核 纤维环 棘上韧带 棘间韧带 关节突关节 黄韧带 后纵韧带 前纵韧带 局部解剖 脊柱的功能 支持体重 保护脊髓和内脏器官 完成运动 屈 0 60 伸 0 50 侧屈 0 50 旋转 0 70 椎管中的脊髓 脊髓的功能 脊柱疾病 常见脊柱疾病分类 脊柱疾病最常见的为创伤 退变性疾病 畸形和肿瘤 脊柱退变性疾病 脊柱创伤 畸形 脊柱肿瘤和感染 一 脊柱退变性疾病 1 椎间盘病变 颈椎 胸椎 腰椎 2 骨质增生 骨质疏松3 退变性滑脱4 退变性侧弯 1 椎间盘病变 腰椎退变性疾病 腰椎退变的过程 7岁 30岁 70岁 2020 3 10 腰椎间盘突出症 临床症状 腰痛坐骨神经痛 2020 3 10 腰椎间盘突出症 体征 腰部活动受限下腰部压叩痛 向一侧或双侧下肢放射痛相关肌群肌力下降相应区域皮肤感觉减退直腿抬高试验 2020 3 10 Lasseque s征 2020 3 10 2020 3 10 2020 3 10 颈椎病 脊髓型神经根型椎动脉型交感神经型食管型混合型 2020 3 10 脊髓型颈椎病 症状 行走不稳有 踩棉感 上肢精细动作功能减退大小便功能障碍 2020 3 10 体征 肌力下降肌张力增高腱反射活跃 亢进病理征 Hoffman s征Babinski s征踝阵挛 2020 3 10 2020 3 10 神经根型 临床症状 颈后部酸痛活动受限一侧 双侧肢体疼痛 麻木 无力 2020 3 10 体征 颈部活动度受限上肢肌力减低上肢相应部位皮肤感觉减退 过敏少数可见相应部位肌肉萎缩压头实验 椎间孔挤压试验 2020 3 10 2020 3 10 2020 3 10 3 骨质增生 表现为椎体左右 前后边缘出现唇样 鸟嘴样 骨刺形成 椎管狭窄 甚至形成骨桥 纤维强直乃至骨性强直 4 骨质疏松 表现为骨皮质变薄 骨小梁稀疏 间隙增宽 椎体中央上下双向凹陷 5 退变性滑脱 滑脱后脊椎受力平衡被打破 脊椎间不稳定 所以会腰痛 也可以因椎骨错位压迫神经 造成椎管狭窄 二 脊柱创伤 1 压缩性骨折 最常见的为椎体压缩变扁呈楔形变 生理弧度改变 2 爆裂性骨折 3 畸形 四 脊柱病变 1 强直性脊柱炎主要症状为下腰痛 脊椎僵硬及运动范围受限2 脊柱结核全身症状 一般发病缓慢 早期无明显症状 活动期则出现食欲不振 消瘦 乏力 午后潮热 盗汗等中毒症状 病程多以月计 3 脊柱肿瘤 1 强直性脊柱炎 往往从侵犯两侧骶髂关节下 处开始脊柱呈 竹节状 改变晚期发生骨性僵直 2 脊柱结核 骨质破坏椎间隙变窄或消失脊柱变形脓肿形成和钙化 五 脊柱肿瘤 骨质破坏椎体膨大 恶性肿瘤还可能侵袭内脏或转移 可压迫神经甚至瘫痪 T12 L1 L4椎体转移瘤 由以上原因造成的脊柱不稳 畸形 脊髓神经受压 均需手术治疗 脊柱外科手术原则 1 尽早解除神经组织的压迫状态2 保护脊髓及周围软组织3 恢复脊柱三维排列4 融合与即刻稳定脊柱5 尽量保留脊柱的运动功能6 早期无痛恢复脊柱脊髓功能 脊柱三柱理论 中柱是维持脊柱稳定的关键 只要中柱是完整的 则脊柱的力学性能是稳定的 能承受正常载荷 假若前 中柱或后 中柱受损 则脊柱是不稳定的 并可能有神经损伤 脊柱手术的目的 减压稳定畸形矫正 减压 移除任何对脊髓或神经根有压迫的组织这样的组织主要为椎间盘 骨组织或肿瘤血块或脓液压迫很少见 椎间盘突出 骨折 脊柱肿瘤 颈椎椎板切除 前路减压属于直接减压 即直接去除致压物 后路减压是间接减压 即通过扩大椎管 使脊髓后移 从而避开致压物 Cage植入 稳定 1 正常情况下 椎体支撑近75 80 的脊柱压力载荷 而后部结构支撑余下的20 25 2 放置植骨块或者器械构件后 载荷会从椎体的后方向植骨块或内置物转移 3 固定的内置物将为主要的载荷支持部分 随后 将会有骨的重塑 稳定 前路 支撑植骨和脊柱前路重建 后路 张力带法则和脊柱载荷分布概念 稳定 内固定物可以起到短时间的脊柱稳定 但不能长久支持负荷 所有材料在持续和反复的负荷下都会折断对外科手术来说脊柱永久稳定和脊柱融合是同一概念脊柱融合就是通过椎体间骨桥形成来实现 融合的理念 原理 以病变椎体为中心 在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合 使其成为一个整体 作用 不再运动维持解剖防止畸形发生 脊柱融合的生理学稳定 脊柱融合主要的两个元素 软组织床 健康 流血并修饰过的骨组织移植物 脊柱融合中最重要的是同种 高质量的移植骨 畸形矫正 尽可能恢复解剖学排列是畸形处理的基本目标 畸形矫正 脊柱常见手术入路 2020 3 10 颈椎前路手术体位 颈椎前路 皮肤切口可以是横型或纵型 椎间盘切除cage置入 2020 3 10 颈后路手术 颈椎后路 正中线切口暴露 胸腰椎前路 2020 3 10 胸腰椎后路手术 胸腰椎后路 2020 3 10 新技术 微创 2020 3 10 2020 3 10 2020 3 10 脊柱科手术体位摆放及注意事项 2020 3 10 体位摆放的注意事项 执行体位摆放的原则 体位摆放时 动作应轻柔 避免拖 拉 拽等动作 根据病情 对受压部位采取防压疮措施 体位完成后应由术者证实其正确性 2020 3 10 体位摆放的评价标准 患者安全舒适 体位暴露良好 便于医生操作 肢体无肿胀 麻木等症状 全身皮肤完好 无压疮 灼伤等皮肤损害 患者无呼吸困难 循环障碍 1 4 2 5 3 全身关节活动自如 无功能性损害 6 2020 3 10 手术体位对生理影响 对循环的影响 2020 3 10 手术体位对生理的影响 血管机能尚未完全恢复 血容量不足 心肌明显劳损 贫血虚弱 2020 3 10 手术体位对生理的影响 正常脑组织血量的维持主要靠平均动脉压和脑血管阻力两项因素 由于麻醉的作用 胃食管连接部的关闭功能削弱 胃内容物易受体位的改变而发生反流 77 对脑组织血流量的影响 对胃内压的影响 2020 3 10 仰卧位 俯卧位 侧卧位 脊柱科手术常用体位 2020 3 10 仰卧体位 2020 3 10 注意事项 注意事项 1 注意上肢的固定2 液路应建在下肢3 肩部下方垫一软垫4 颈部放一圆枕5 头部垫一头圈6 配备磨钻 2020 3 10 俯卧体位 2020 3 10 注意事项 1 滚动轴位翻身2 眼睛保护防受压防消毒液流入3 上肢固定4 液路建在下肢5 气管插管的防止脱落6 俯卧位垫的应用 腹部防压7