药物的不良反应.ppt

药物不良反应与防治措施 药物不良反应 ADR 指正常剂量的药物用于预防 诊断 治疗疾病或调节生理机能时出现的与用药目的无关的有害反应 不包括 错误用药超剂量用药病人不遵守医嘱滥用药物导致的意外事故 一 A型不良反应 剂量相关性 1 副作用 2 过度作用 3 毒性反应 4 继发性反应 5 后遗效应 6 首剂效应 7 停药反应二 B型不良反应 质变型异常 1 特异质反应 2 变态反应三 C型不良反应 一 A型不良反应 剂量相关性 特点 与药物的药理作用密切相关 可预测 与剂量有关 发生率高 死亡率低 是由药物本身作用引起的反应 根据性质分为 副作用 过度作用 毒性反应 首剂效应 继发反应 停药综合症 后遗效应 1 副作用 A型 指应用治疗量药物后出现的与治疗目的无关的反应 副作用比较轻微 多为可逆性功能变化 停药后通常很快消退 副作用随用药目的不同而改变 如阿托品作为麻醉前给药抑制腺体分泌 则术后肠胀气 尿潴留为副作用 而当阿托品用于解除胆道痉挛时 心悸 口干成为副作用 2 过度作用 A型 系应用常量药物时所出现的超出预期的强烈效应 在某些人身上 常量药物可出现较强的效应 超出正常强度 引起不良反应 是由药物本身作用引起 降低药物剂量可以减轻或避免 如小剂量的苯巴比妥只引起镇静 但有时也会引起倦怠 甚至嗜睡 3 毒性反应 A型 指在用药剂量较大或用药时间过长情况下发生的机体组织 器官以器质性损伤为主的严重不良反应 抗癌药的骨髓抑制作用 氨基糖苷类抗生素的耳毒性 可致第八对颅神经损害 造成听力减退或永久性耳聋 4 继发性反应 A型 指由于药物治疗作用引起的不良后果 又称治疗矛盾 如应用克林霉素所致的艰难梭菌伪膜性肠炎 5 后遗效应 A型 指停药后血药浓度虽已降至有效浓度下 但仍存留的生物效应 如服用安定后 次日仍有困倦头昏乏力等 6 首剂效应 A性 系指首次用药引起强烈效应的现象 如可乐定 哌唑嗪等 首剂若按常量应用 可出现血压骤降现象 对于具有首剂效应的药物 应从小剂量开始 后根据病情和耐受情况逐渐加大到治疗常用量 7 停药反应 撤药综合征 A性 系指骤然停用某种药物而引起的不良反应 如长期应用糖皮质激素者 骤然停药可引起肾上腺功能不足症状 硝酸甘油 倍他乐克的骤然停用 可造成反跳性血管收缩而致心绞痛发作等 长期应用这类药物 可采用逐渐减量的办法来避免 B型不良反应 质变型异常 特点 与药理作用无关 用常规毒理筛选不能发现 难预测 与剂量无关 与用药者体质相关 发生率低 死亡率高 分为特异质反应和变态反应 1 特异质反应 B性 系指由单基因遗传决定的对药物的异常性反应 如某些G 6 PD缺乏的患者 服用磺胺类药物可引起溶血等 2 变态反应 过敏反应 B性 系指药物或药物中的杂质作为抗原或半抗原刺激机体产生的免疫反应引起的生理功能障碍或组织损伤 如环丙沙星引起的光敏反应 青霉素所致的过敏性休克等 C型不良反应 特点 背景发生率高 用药史复杂或不全 非特异性 指药物 用药与反应发生没有明确的时间关系 潜伏期较长 反应不可重现 包括致畸 致癌 致突变 如上世纪五 六十年代 西欧国家用已烯雌酚治疗先兆流产 子代女婴至青春期后患阴道腺癌 1 由于用药引起的变态反应 药物过敏反应 2 发病机理药物反应发生的机理颇为复杂 有变态反应性 亦有非变态反应性或其他特殊机制 变态反应的机理是免疫反应 免疫反应是机体保护自身的一种生理反应 它识别 排出 和消灭各种属于非自身的具有抗原性的物质 过敏反应的病理是机体在保护自身的免疫过程中产生了不利于自身的不良反应 类型1 IgE介导的反应 变现为荨麻疹 变应性哮喘 重者气道堵塞 休克甚至死亡 2 细胞毒性反应 药物直接与组织发生反应 易造成组织损伤 如青霉素 安乃近等引起的免疫性溶血性贫血 就是抗体针对红细胞的 3 免疫复合物产物 血清病是一个全身性免疫反应 形成的可溶性抗原抗体复合物 激活的补体造成了组织损伤 临床表现为发热 荨麻疹 淋巴结肿大和关节炎等4 细胞介导的超敏反应 临床表现1 皮肤症状 包括荨麻疹 血管性水肿 多形性红斑 过敏性紫癜 药物性皮炎等 2 药物热3 速发型超敏反应 变应性鼻炎 哮喘 过敏性休克等4 其它 肝炎 系统性红斑狼疮样反应 溶血性贫血等 中毒性表皮坏死松解型 药物过敏诊断鉴别鉴于药物反应范围广泛 表现复杂 且多于特异性 要确定诊断有时比较困难 对于药疹的诊断 目前仍以临床病史为主要依据 再结合皮疹表现和实验室检查 并除外其他疾病的可能性 进行综合分析判断 1 有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应 2 它与药物的剂量无关 3 药物过敏反应的发病率不高 4 主要有两种形式 一种是在用药当时就发生 称为即发反应 另一种是潜伏半个小时甚至几天后才发生 称为迟发反应 5 轻则表现为皮疹 哮喘 发热 重则发生休克 甚至可危及生命 常见的引起过敏反应的药物有以下几类 一 抗生素 青霉素在药物过敏中占有重要地位 青霉素是一种小分子有机化合物 青霉素钾盐的分子量仅为372 无抗原性 致敏物质是它的降解物 它们都是半抗原 和血浆白蛋白结合后形成致敏原 半合成青霉素如氨苄青霉素也是引起过敏的主要原因 其它抗生素也屡见过敏的报告 但均比青霉素的发生率低 二 磺胺类 在众多的磺胺制剂中 有着共同的化学结构 故磺胺过敏有明显的交叉抗原性 磺胺过敏以药疹居多 多数人认为属 型变态反应 三 解热镇痛药 阿司匹林可引起荨麻疹或血管性水肿 可能属I型变态反应机制 阿司匹林和其它解热镇痛药引起阿司匹林性哮喘的机制尚有争议 多数人认为其发生可能与花生四烯酸的代谢有关 但有人认为是通过速发型变态反应的机制 四 麻醉剂 如普鲁卡因和地卡因在用于局部麻醉时可引起过敏反应 有人用地卡因滴眼时诱发全身荨麻疹 五 生物制品 包括各种疫苗菌苗 血清和血浆制品 酶制剂等 这些均为蛋白质 可引起速发型变态反应 一 有无合理的时间关系例如青霉素引起过敏性休克在用药后几分钟至几小时发生二 是否符合该药品已知的不良反应类型如果有则有可能有因果关系 如果没有则需要进一步是否是新的不良反应 三 停药或减量后反应是否消失或减轻如果有则可能有因果关系 四 再次使用可疑的药品是否同样反应发生 停药则反应消失 可确定因果关系 五 是否可用病情发展 其他治疗等因素来解释如果能则存在因果关系的可能性小 需要综合确定各种联系后确定因果关系 一 常用的抗过敏药物主要包括四种类型 1 抗组织胺药 组胺是机体存在的一种活性物质 存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中 在肺 皮肤粘膜 支气管粘膜 胃粘膜和胃壁细胞含量较高 当组织受刺激后肥大细胞脱颗粒释放组胺 组胺于组胺受体结合 产生病理生理反应 抗组胺药因与组织胺有相似的化学结构 故能与之竞争拮抗组织胺受体 对皮肤粘膜过敏反应的治疗效果较好 对昆虫咬伤的皮肤瘙痒和水肿有良效 对血清病的寻麻疹也有效 但对有关节痛和高热者无效 对支气管哮喘疗效较差 用药剂量应个体化 驾驶人员或机械操作人员工作时应避免使用中枢抑制作用较强的品种 H1受体阻断药第一代 特点 中枢作用强 有明显的镇静和抗胆碱作用 第二代 特点 镇静和中枢作用弱 2 过敏反应介质阻滞剂 也称为肥大细胞稳定剂 这类药物主要有色甘酸钠 咽泰 色羟丙钠 酮替芬 甲哌噻庚酮 等 主要用于治疗过敏性鼻炎 支气管哮喘 溃疡性结肠炎以及过敏性皮炎等 酮替芬作用与用途 本品为一较强的过敏介质阻释剂 适用于防治多种类型的支气管哮喘 也可用于治疗过敏性鼻炎 过敏性皮炎 不良反应 主要有嗜睡倦怠 胃肠逆反应等 长期服用可增进食欲 进而体重增加 注意事项 孕妇 哺乳期妇女慎用 驾驶员及高度注意力集中工作者慎用 3 钙剂能增加毛细血管的致密度 降低通透性 从而减少渗出 减轻或缓解过敏症状 常用于治疗荨麻疹 湿疹 接触性皮炎 血清病 血管神经性水肿等过敏性疾病的辅助治疗 主要有葡萄糖酸钙 氯化钙等 通常采用静脉注射 奏效迅速 钙剂注射时有热感 宜缓慢推注 注射过快或剂量过大时 可引起心律紊乱 严重的可致心室纤颤或心脏停搏 4 免疫抑制剂 主要对机体免疫功能具有非特异性的抑制作用 对各型过敏反应均有效 但主要用于治疗顽固性外源性性过敏反应性疾病 自身免疫病和器官移植等 这类药物主要有肾上腺皮质激素 如强的松 地塞米松 以及环磷酰胺 硫脞嘌呤等 其他维生素C别名 抗坏血酸 维生素丙 力度伸 维体康适应症 本品有较强的抗氧化作用 它能帮助人体清除自由基 保护人体组织细胞免受自由基的破坏和损伤 而当人体接触致敏物质时 维生素C又可以发挥它的抗组胺作用 从而减轻或避免过敏反应 不良反应 1 服用过量的维生素C使白细胞的抗病能力明显下降 可能会引起草酸及尿酸结石的形成 长期大量 一日2克以上 服用本品 可收起泌尿系尿酸盐 半胱氨酸盐或草盐结石 2 每日用量超过5克时可导致溶血 重者可致命 孕妇服用大量时 可产生婴儿坏血病 3 正在接受放射线或化学药物治疗的癌症患者不宜服用 白癜风患者不宜用 痛风 血友病 肾结石患者慎用 一 去除病因停用一切可疑的致病药物是必须首先采取的步骤 切忌在已经出现药物反应的先兆表现时未断然停药的作法 二 支持疗法给患者以有利的条件 避免不利因素 以期顺利地渡过其自限性的病程 如卧床休息 饮食富于营养 保持适宜冷暖环境 预防继发感染等 三 加强排泄酌情采用泻剂 利尿剂 以期促进体内药物的排出 四 药物治疗需根据病情轻重采取不同措施 1 轻症病例 抗组胺药物口服 苯海拉明 异丙臻 扑尔敏 赛庚啶 息斯敏 特非拉丁等 维生素C1g静注 日1次 10 葡萄糖酸钙10ml静注 日1 2次 局部外搽含有樟脑或薄荷的炉甘石洗剂 振荡洗剂或扑粉 一日多次 以止痒 散热 消炎 一般一周左右可痊愈 2 病情稍重的病例指皮疹比较广泛 且伴发热者 卧床休息 用上述药物 强的松每日20 30mg 分3 4次口服 一般2周左右可完全恢复 3 严重病例包括重症多形红斑 大疱性表皮坏死松解形和全身剥脱性皮炎型药疹 应立即采取下列措施 皮质类固醇 氢化可的松300 500mg 维生素C3g 10 氯化钾20 30ml加入5 10 葡萄糖液1000 2000ml缓慢滴注 日1次 宜保持24小时连续滴注 待体温恢复正常皮疹大部分消退及血象正常时 可逐渐递减激素用量直至改用相当量的强的松或地塞米松口服 如皮疹消退 全身情况进一步好转 再逐步减少激素口服量 原则是每次减量为当时日量的1 6 1 10 每减一次 需观察3 5日 随时注意减量中的反跳现象 在处理重症药疹中存在的问题往往是出在激素的用量或用法不当方面 如开始剂量太小或以后减量太快 抗组胺药物 选用二种同时口服 输新鲜血液输血浆 每次200 400ml 每周2 3次 一般4 5次即可 抗生素 选用适当抗生素以预防感染 但必须慎重 因严重药疹患者 常处于高度过敏状态 不但容易发生药物的交叉过敏 而且可能出现多原性敏感 即对与原来致敏药物在结构上完全无关的药物产生过敏 引起新的药疹 局部治疗 在重症药疹患者 对皮肤及粘膜损害的局部治疗和护理非常重要 往往成为治疗成败的关键 早期急性阶段 皮损可用大量扑粉或炉甘石洗剂 以保护皮肤和消炎 消肿 如有渗液 可用生理盐水或3 硼酸溶液湿敷 每日更换4 6次 待干燥后改用0 5 新霉素 3 糖馏油糊剂 每日1 2次 眼结膜及角膜常受累 必须及时处理 可用生理盐水或3 硼酸冲洗 清除分泌物 滴醋酸去炎松或氢化可的松眼液 每3 4小时一次 每晚擦硼酸或氢化可的松眼膏 以防角膜剥脱导致失明及结膜粘连 口腔及唇部粘膜损害常妨碍进食 可用复方硼砂液含漱 日数次 外搽粘膜溃疡膏或珠黄散 锡类散等 对无法进食者可用鼻饲 如伴发心 肺 肝 肾及脑等脏器损害以及造血机能障碍等需及时作用应处理 密切注意水与电解质的平衡 并酌情给予三磷酸腺苷 辅酶A 肌苷及维生素B6等药物 概念过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后 通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群 过敏性休克的表现与程度 依机体反应性 抗原进入量及途径等而有很大差别 通常都突然发生且很剧烈 若不及时处理 常可危及生命 病因药物进入人体后刺激少数敏感者产生特异性抗体 从而使机体致敏 当相同抗原再次进入时即与特异性抗体结合 发生一系列生物化学变化 使血管扩张 通透性增加 渗出增多 平滑肌收缩等 临床表现1 呼吸道阻塞症状 由喉头水肿 支气管痉挛及肺水肿所引起 表现为胸闷 心悸 喉头堵塞感 呼吸困难 脸色涨红等 伴有濒危感 口干 头昏 面部及四肢麻木 2 微循环障碍 表现为面部苍白 烦躁不安 畏寒 冒冷汗 脉搏微弱及血压下降等 3 中枢缺氧症状 表现为意识丧失 昏迷 抽搐 大小便失禁等 4 皮肤过敏症状 可能伴瘙痒 荨麻疹及其他皮疹 治疗抢救过敏性休克患者必须迅速及时 分秒必争 就地抢救 转危为安 1 立即停药 就地抢救 病员采取休克卧位 给以氧气吸入并保暖 在病员脱离危险前不宜搬动 并密切观察病员的体温 脉搏 呼吸 血压及瞳孔变化 2 给予抗过敏药物 立即皮下注射0 1 盐酸肾上腺素0 5 1 0ml 小儿酌减 症状如不缓解 可每20 30分钟皮下或静脉注射0 5ml 地塞米松5 10mg氢化可的松200mg加50 葡萄糖液100ml静推或加入5 10葡萄糖液500ml内静点 抗组织胺类药物 选用异丙嗪25 50mg或本海明40mg 肌内注射 3 抗休克治疗 补充血容量 纠正酸中毒 可给予低分子右糖酐500ml或4 碳酸氢钠加入5 葡萄糖液内静点 如血压仍不回升 须立即静脉输入5 10 葡萄糖液200ml 内加入去甲肾上腺素1 2ml 或多吧胺20mg 根据血压调节滴速 一般每分钟30 40滴 小儿酌减 加大地塞米松或氢化可的松的计量加糖液内静点 针刺人中 十宣 涌泉 足三里 曲池等穴 4 呼吸受抑制时可给予可拉明 洛贝林 苯甲酸钠卡啡因等呼吸兴奋剂肌肉注射 必要时施行人工呼吸 急性喉头水肿窒息时 可行气管切开术 如出现呼吸停止时 应立即进行口对口人工呼吸 并准备插入气管导管控制呼吸 或借助人工呼吸机被动呼吸 5 心脏骤停时立即施行体外心脏按摩术 心腔内注射0 1 盐酸肾上腺1ml 必要时可行胸腔内心脏挤压术 6 肌肉瘫痪松弛无力时皮下注射新斯的明0 5 1 0ml 但哮喘时禁用 1 严格掌握药物的药理作用和适应症 做到对症下药 有的放矢 用药前详细询问有无药物过敏史 过敏体质者慎用 2 严格掌握药物的剂量 剂型药物不良反应与剂量有关 服药剂量越大 毒性作用越强 对老年人 儿童 孕妇 肝肾功能不全等高危特殊人群应适当调整用药剂量 3 掌握正确的给药方法给药途径的不同 药物的吸收速度和分布亦各异 使药物发挥作用的快慢 强弱及持续时间都有区别 4 了解药物的注意事项和禁忌症易引起变态反应的药物 使用前须做皮试 皮试阴型者方可使用 有配伍禁忌的药物 应禁止并用 尽量减少联合用药的品种 5 使用过程中医护人员应仔细观察患者的症状和体征 一旦发现异常应立即停药 并尽快明确诊断 及时给予对症治疗 1 一般不发生于首次用药 2 机体处于敏感状态下 再次接触过敏源后可在几分钟到24小时内发病 个别情况可延迟到几天后发生 3 过敏反应发生后 停用药物 轻微的可较快消退 预后良好 重症者如救治不及时可导致死亡或导致后遗症 4 已致敏的患者对于该药的致病性可持续很久 甚至终身不退 再次用药可重现原来的症状或更严重 接触该药的次数越多 反应往往越严重 5 具有类似结构的药物常常发生交叉或完全交叉的过敏反应 6 某些疾病可使药物对机体的致敏性增加 但当重病 创伤或大手术后 某些原来药物的过敏反应也会减轻或消失 7 有些药物的过敏反应可用皮肤试验来测知 但也存在着皮试结果和临床实际反应不相符的情况 8 药物过敏反应不同于原有疾病的症状 如阿司匹林 消炎痛等引起的哮喘 庆大霉素 链霉素导致的耳聋 青霉素 碘制剂引起的过敏性休克等 复方氨酚那敏颗粒相关室上性心动过速1例患者既往无心律失常病史 1次自行服用2袋复方氨酚那敏颗粒后出现室上性心动过速 HR192次 min 且无合并用药 经治疗好转 出院后随访个半月 期间未再应用该药 上述不良反应未再发生 因此 考虑患者心律失常与复方氨酚那敏颗粒有关 患者既往曾服用复方氨酚那敏颗粒 1袋 次 服用后无不良反应发生 本次室上性心动过速可能与加量服用有关 复方氨酚那敏颗粒相关室上性心动过速复方氨酚那敏颗粒为复方制剂 每袋含对乙酰氨基酚250mg 咖啡因15mg 马来酸氯苯那敏3mg 人工牛黄10mg 12岁以上儿童及成人 1 2袋 3次 tid po 该药为非处方类抗感冒药 用于缓解感冒引起的鼻塞 头痛 咽喉痛 发热等症状 临床应用广泛 但其不良反应易被忽视 抗感冒药的不良反应主要表现为头痛 血压升高 心律失常等 复方氨酚那敏颗粒一般在过量时有导致心血管系统不良反应的可能 如心室颤动及心动过速 药物过敏致死今年7月凌晨 家住上海宝山区的李闯忽感身体不适 头痛不止 在家人的陪伴下 李闯来到当地卫生院进行治疗 经夜间值班医生初步诊断为感冒 经过皮肤测试 李闯被认为不适合注射青霉素 于是 医生给他开了瓶丁胺卡那霉素进行点滴治疗 两天后 李闯父亲忽然发现 在家休息期间的李闯脸色呈青紫色 呼吸急促 并开始出现呕吐症状 虽然被送到医院进行了全力抢救 但仍然医治无效死亡 李闯的家人无法相信 只被确诊为感冒的儿子会猝死 他们一口咬定是医生误诊和用药错误 李家随后向当地卫生院索求赔偿金 但医院坚持诊断及用药上不存在失误 拒绝给予任何赔偿 为了了解李闯的死因 医院对其进行了尸体解剖 结果表明 李闯是由于迟发性药物过敏直接导致死亡 李家于今年8月将卫生院告上法庭 要求其赔偿45万元 诉讼中经医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故 法庭审理后认为 虽然卫生院在对受害人李闯的诊疗抢救过程中没有过错 但由于李闯的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系 因此双方应按照公平原则各自承担50 的责任 一审判决卫生院赔偿原告22 5万元 卫生院不服 提起上诉 二审予以驳回 维持原判 未皮试注射青霉素病人过敏死亡赔偿案例案例介绍 河南省漯河市中级人民法院终审一起医疗损害赔偿纠纷案 被告村卫生所因注射青霉素未做试验致病人死亡 被判赔偿受害人家属经济损失4万多元 2003年1月8日 漯河市50多岁的农民高某到村卫生所看感冒 卫生所为高某实施青霉素 双黄连静脉滴注 并采取滴眼法对患者高某进行青霉素过敏试验 隔一天 即1月10日 晚上7时 高某再次到该诊所治疗 值班医生华锋根据高某1月8日的用药情况 在没有做青霉素皮试的情况下 又给高某注射了青霉素 高某回家后于当晚9时许死亡 高某的妻子等家属认为 村卫生所违反医疗常规 给病人注射青霉素前不做皮试 致使高某死亡 要求法院判令村卫生所赔偿原告死亡补偿金 丧葬费