休克的药物治疗.ppt

休克的药物治疗 第一节概述 一休克的概念休克 Shock 是因各种原因 如大出血 创伤 烧伤 感染 过敏 心泵衰竭等 引起的急性血液循环障碍 微循环动脉血灌流量急剧减少 从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程 其典型表现为面色苍白 四肢湿冷 血压降低 脉搏细速 尿量减少或者无尿 烦躁不安 神志淡漠 反应迟钝或昏迷 二 休克的分类 1 按病因分类 7种 失血性 烧伤性 创伤性 感染性 过敏性 心源性 神经源性 2 按休克的起始环节分类 正常时保证微循环有效灌注的基础因素包括三方面 足够的循环血量 正常的血管容量 正常的心泵功能 1 低血容量性休克 见于失血 失液或烧伤等 血容量减少导致静脉回流不足 心输出量下降 血压下降 由于减压反射受抑制 交感神经兴奋 外周血管收缩 组织灌流量进一步减少 2 血管源性休克 vesogenicshock 由于外周血管扩张 血管床容量增加 大量血液瘀滞在扩张的小血管内 使有效循环血量减少所引起的休克 临床上见于过敏性休克 高动力型感染性休克及神经源性休克 3 心源性休克 cardiogenicshock 由于心泵功能障碍 心脏射血急剧减少 有效循环血量显著下降所引起的休克 临床上主要见于急性心肌梗死 严重心律失常 心肌炎 心肌病 心包填塞 肺动脉栓塞等 三 休克的治疗原则 无论哪种休克 都有循环血量不足 微循环障碍和不同程度的体液代谢紊乱 因此治疗休克时应按如下原则处理 1 扩充血容量这是抗休克最基本也是最首要的措施之一 必须及时 快速 足量地补充血容量 常用扩容液体 电解质溶液 全血或血浆 右旋糖酐等 2 积极处理原发疾病感染性休克应积极防止感染和各种容易引起休克的疾病 如败血症 细菌性痢疾 腹膜炎 肺炎等 创伤性休克应做好外伤的处理 如止血 镇痛 保温等 过敏性休克应使患者与致敏源隔离 应用可能引起过敏的药物前做好皮试 禁止使用致过敏的药物和输液 3 纠正酸碱平衡失调休克时由于微循环障碍组织缺氧 产生大量酸性产物 在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下 一般酸中毒较易纠正 但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒 应立即输入5 碳酸氢钠 具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定 4 合理应用血管活性药物 血管活性物质的应用有两大类 其中一类为升压药物 这类药物为血管收缩剂 常用的有间羟胺 去甲肾上腺素 该类药除过敏性休克 神经性休克外 休克早期不用 另一类为血管扩张药 常用的为小剂量多巴胺 多巴酚酊胺 酚妥拉明等 该类药要在扩容完成之后应用 一般扩容后 血压仍低于8 0kPa 60mmHg 可应用血管收缩药 但扩容后血压能维持在12kPa 90mmHg 以上时可适当用一些血管扩张药物 5 改善细胞代谢各型休克的特点是在微循环障碍的基础上最终导致细胞代谢障碍和损伤 因此 应用大剂量糖皮质激素以稳定溶酶体膜 保护细胞 应用ATP补充细胞能量 纠正休克时细胞的能量代谢障碍 应用GIK 葡萄糖 胰岛素 氯化钾 疗法补充能源 人工冬眠疗法改善细胞代谢功能 大剂量维生素C可改善心肌代谢 6 治疗重要器官功能衰竭应针对不同器官衰竭采取不同的治疗措施 如休克时出现心力衰竭 除停止或减慢补液外 同时适当应用强心类药物 利尿药 降低前 后负荷 出现呼吸衰竭时则给氧 改善呼吸功能 如发生急性肾功能衰竭 则可考虑利尿 透析等措施 第二节心血管活性药物 一 常用于抗休克的扩血管药物用于抗休克的扩血管药物包括 受体阻断药 受体激动药 多巴胺受体激动药 胆碱受体阻断药 直接扩血管药等 其中异丙肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺等药物在扩血管和改善微循环的基础上可对心脏的正性肌力作用和改善心功能起到重要作用 酚妥拉明 Phentolamine立其丁 本品为 受体阻断剂 能显著降低外周血管阻力 增加血容量 增加组织血流量 改善微循环 改善内脏血流灌注 接上页 酚妥拉明口服吸收差 吸收后迅速代谢与排泄 口服效果仅为注射给药的20 作用时间较短 常作肌内或静脉注射 一般口服30min后血浓度达高峰 静注后2 5min起效 大多变为无活性的代谢物从尿中排出 作用维持约1 5h 常用静脉滴注 剂量为20 40 与去甲肾上腺素合用时剂量为 本药3 5 去甲肾上腺素0 5 1 加入5 葡萄糖500ml中静脉滴注 视血压情况调节剂量 以防血压剧降 本药因作用时间短 便于调节剂量 可有利于血流动力学改变 临床常用 但中心静脉压也降低 故需补足血容量 不良反应 消化道症状如腹痛 腹泻 呕吐 加重溃疡病等 静脉给药可引起体位性低血压 心动过速 心律失常和心绞痛 需缓慢注射或滴注 胃炎 溃疡病 冠心病患者慎用 酚苄明 phenoxybenzamine 药理作用 为长效 1阻断剂 药理作用与酚妥拉明相似 使外周血管扩张 外周阻力下降 心率加快 心肌收缩力加强 改善微循环 起效较慢 作用长而持久 因而易造成血压下降 故在使用本品时应密切观察血压变化 当交感神经活性高时 其扩血管作用更明显 且不易被去甲肾上腺素等 受体激动剂对抗 临床应用 口服局部刺激性大 不能肌肉注射或皮下注射 只能静脉注射 一次静脉注射 1h后出现最大效应 适用于治疗出血性 创伤性 感染性休克 特别是当休克患者经常规治疗无效后改用酚苄明常可使病情改善 增加存活率 要在补充血容量的基础上应用 可加用小剂量去甲肾上腺素 以增加心排出量 必要时24h后再静脉滴注0 5mg kg 合用肾上腺素出现反转作用 加重低血压应禁用 异丙肾上腺素 Isoprenaline Isoproterenol 药理作用 异丙肾上腺素为非选择性肾上腺素 受体激动剂 对 1受体的作用使心肌收缩力加强 心率加快 心排出量增加 增加心脏传导系统的传导速度 收缩压升高 对正位起搏点的兴奋作用强 收缩期和舒张期缩短 对 2受体的作用可舒张小动脉 降低外周阻力 解除小动脉和毛细血管前括约肌的痉挛 增加组织血液灌注 改善微循环 舒张静脉 使中心静脉压下降 临床应用 甚至可减少 故对肾功能不全的患者疗效差 应严格掌握其适应症 一般不作为首选药 在应用强心药或多巴胺等无效而又无禁忌症时可短期应用 不用于心源性休克 用法 在补足血容量和纠正酸中毒的基础上将本药0 1 0 2mg加入5 的葡糖糖液100 200ml中静脉滴注 滴速0 5 2 g min 以不超过5 g min为宜 根据患者的血压 心率调整滴速 以最少用量使血压维持在12kPa 90mmHg 左右 脉压差在2 67kPa 20mmHg 以上 心率每分钟不超过120次 症状改善 尿量增加为满意 如果效果不好 改用间羟胺静脉滴注 适用于血容量已经或正在补足而心输出量较低的低排高阻型休克患者 对于无异位节律 脉压较小 心动过缓 房室传导阻滞患者 本药尤其适用 本药可增加心肌应激性和心肌耗氧量以及使舒张压偏低 易加重心肌缺氧和诱发心律失常 用药后心输出量虽增加而肾血流量并不增加 不良反应与防治 主要有心悸 心前区疼痛 心律失常 出现上述症状时应减量或停药 如使用本药无效时应及早换其他药 冠心病 心肌炎 甲状腺功能亢进及心率大于160次 分者禁用 多巴胺 临床应用 多巴胺对感染性 内毒素性 创伤失血性 心源性休克都有良好的治疗作用 特别是伴有肾功能不全 心输出量降低 周围血管阻力升高而血容量已补足的患者更为适宜 给药后血流动力学改善 尿量增加 存活率提高 因此DA是目前国内外临床最常用的抗休克药物之一 作用较理想 是唯一能增加肾血流量 改善肾功能的拟肾上腺素药物 能使休克患者的动脉压 心输出量 重要脏器血管的血流灌注量及尿量均增加 药理作用 多巴胺 dopamine DA 对心血管系统的D1 受体有兴奋作用 可促进去甲肾上腺素的释放 还可以干扰醛固酮的合成 产生排钠利尿的作用 接上页 因休克患者对DA反应的个体差异大 故用量范围广 可用20mg静脉滴注 开始滴速1 5 g kg min 使心排出量 肾血流量增加 较重患者开始可用5 g kg min 以后根据心输出量 尿量 血压情况 可加快速度和加大浓度 但最大剂量不宜超过10 g kg min 对于血压过低的患者 以升高血压为目的 可用到大剂量如20 g kg min 但大剂量会使心率加快 不良反应 本药的不良反应一般较轻 少 偶有恶心 呕吐 剂量过大或滴速过快可出现呼吸困难 心律失常 心绞痛 头痛采用慢滴速和停药症状即可消失 过量所致高血压可用酚妥拉明拮抗 静脉滴注时发生外漏可引起局部缺血 坏死 山莨菪碱 Anisodamine 药理作用 山莨菪碱 Anisodamine 临床又称654 2注射剂 为胆碱受体阻止药 解除休克时血管痉挛 降低心脏前 后负荷 使心输出量 冠脉流量增加 耗氧量下降 增加组织血流灌注量 改善微循环 防治DIC和血栓形成 降低全血黏度 使聚集的血细胞解聚 增强纤维蛋白溶解酶活力等 通过多种环节纠正休克所致的基本病理生理的改变 临床应用 临床常用于抢救出血性休克 感染性休克 是胆碱受体阻滞药中首选药 治疗感染性休克的临床效果优于多巴胺及一般缩血管药物 所需剂量需根据病情及年龄而定 并要注意个体差异 一般病情重年龄小者对药物耐受性大 早期治疗较晚期治疗剂量小 剂量范围 1 2mg kg 轻型 2 3mg kg 重型 必要时每隔20 30分钟重复给药 待患者安静 面部红润 四肢温暖 血压回升 尿量增加时逐渐减量 并延长用药间隔 直至停药 给药8 10次仍未见症状改善者需换用或交替应用缩血管药 硝普钠 药物的特点和应用 直接扩张阻力血管和容量血管 降低左心室充盈压和射血阻抗 从而增加心输出量 使组织灌流量增大 同时不影响心率 因而降低心肌耗氧量 起效快 作用时间短 主要用于心源性休克 特别是左心室充盈压及射血阻抗高的急性心肌梗死患者 接上页 可改善心内膜下心肌的供血 缩小梗死范围 用药后由于心搏出量增加 则肺充血减轻 肾血流量增加 尿量增加 制剂及用法 硝普钠粉针剂 每支50mg 临用时用5 葡萄糖注射液2 3ml溶解后 再用5 葡萄糖注射液500ml稀释 静脉滴注 滴速不超过3 g kg min 开始宜缓慢 以10滴 min为宜 以后再酌情加快速度 硝酸甘油 药物的特点及应用 大剂量硝酸甘油有对抗临床心源性休克综合症时血流动力学异常的作用 它减低血管收缩 降低外周阻力和心脏负荷 增加左心室搏出量 心肌梗死或严重心力衰竭引起的中心静脉压升高 低血压和临床休克综合症的患者 静注大剂量硝酸甘油对预后有决定性的影响 其疗效比常规升压药更好 制剂与用法 硝酸甘油注射剂 每支5mg 1ml 静注单次20mg 静推速度2mg min 随后20 40 g min静滴 用于抗休克的缩血管药 主要为肾上腺素受体激动药 包括去甲肾上腺素 间羟胺 肾上腺素 去氧肾上腺素 以去甲肾上腺素和间羟胺最为常用 去甲肾上腺素 药物的特点及应用 主要激动 受体 对 受体的激动作用很弱 具有很强的收缩血管作用 使全身小静脉和小动脉都收缩 但冠状血管扩张 外周阻力升高 血压上升 对心脏的 1受体也有兴奋作用 能增加心输出量 用于各种休克早期 但出血性休克禁用 小剂量短期内静滴以维持血压 保证脑 心等重要器官的血液供应 使用时间不应过长 否则可引起血管持续强烈 接上页 收缩 加重组织缺氧 与酚妥拉明等扩血管药合用 常能改善休克时的组织血液供应 不良反应及防治 静滴时间长 药液浓度高或漏出血管外 可引起局部组织坏死 应更换注射部位 并以酚妥拉明或普鲁卡因做局部浸润注射 大剂量长时间使用 可使肾血管收缩 引起代谢性酸中毒和急性肾小球坏死 使用数天突然停药 可发生低血压 应注意逐渐停药 同时补充血容量 制剂及用法 重酒石酸去甲肾上腺素注射剂 每支10mg 1ml 1 2mg加入5 葡萄糖溶液500毫升 以2 10 g min速度静滴 同时密切观察血压 间羟胺 药物的特点及应用 主要激动 受体 作用与去甲肾上腺素相似 但弱而持久 使休克患者心输出量增加的同时 也能增加心 脑 肾的血流量 较少引起心悸和心律失常 用于各种休克早期 可与多巴胺合用治疗重症休克 制剂及用法 重酒石酸间羟胺注射剂 每支10mg 1ml 50mg 5ml 20 50mg加入生理盐水或5 葡萄糖溶液500ml中 以50 100 g min速度静滴 根据血压调整滴速和用量 第三节非强心苷类强心药 多巴酚丁胺 药理作用 多巴酚丁胺 DBA 为选择性 1受体激动药 但与DA不同 并不使心肌储存的去甲肾上腺素释放 故DBA可明显增强心肌收缩力 增加心输出量 但不使心率显著加快 产生中等的舒血管作用 与DA不同 DBA缺乏缩血管效应 在低血压时可使血压进一步下降 临床应用 DBA主要适用于心源性休克患者 目的是利用其正性肌力作用改善心功能 对于其他类型的休克患者 接上页 已使用拟交感缩血管药后也可加用DBA 以提高心输出量 用法 将DBA加入5 葡萄糖溶 液200 500ml中 以滴速2 5 15 g kg min 静脉滴注 在15 g kg min 以下剂量时心率和外周血管阻力基本无变化 大于15 g kg min 剂量时仍可加速心率并产生心律失常 第四节抗休克的激素 糖皮质激素 药理作用 糖皮质激素 glucocorticoid 作用包括 舒张血管 加强心肌收缩力降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性 稳定溶酶体膜 减心肌抑制因子 MDF 的生成 加强心肌收缩力 抑制血小板聚集 提高机体对细菌内毒素的耐受力 减轻毒血症 临床应用 主要用于感染性休克 心源性休克 低血容量性休克的辅助治疗 对于感染性休克 毒血症明显时可短 接上页 期内应用大剂量激素治疗 这样既减轻中毒症状 同时可强化去甲肾上腺素类药物的升压作用 缓解症状 对过敏性休克 由于能增加肥大细胞膜的稳定性 因而能减少过敏物质的释放 减轻过敏反应 心源性休克时 大剂量激素可增强升压药物的作用 但应注意治疗感染性休克时需先用足量有效地抗生素 过敏性休克应首选肾上腺素 用法 激素治疗的原则是早期 足量 短时 以静脉注射为主 氢化可的松200 300mg以生理盐水或5 葡萄糖溶液500ml稀释后静脉滴注 每日1g 连用不超过三天 地塞米松每日用量3 6mg kg 泼尼松龙每日30mg kg 不良反应 短期使用不良反应少见 长期使用后因抑制免疫功能 使感染扩散 故一般激素使用最长不超过72h 在大量使用激素的同时或停药后都要使用足量有效地抗菌药物 以防诱发或加重感染 各种休克伴有出血倾向者禁止使用激素 第五节休克的代谢治疗 葡萄糖 胰岛素 钾 GIK极化液 药物的特点及应用 GIK中胰岛素能促进葡萄糖进入细胞内 促进糖的酵解 氧化和糖原合成 使细胞ATP含量增加 同时钾离子随葡萄糖进入细胞内 除参与糖原合成外 还可维持细胞外液的离子平衡 恢复细胞膜静息电位 由于GIK对休克时的能量代谢有显著改善 对失血性休克 感染性休克 心源性休克均有明显疗效 制剂及用法 GIK由1g氯化钾和10U的胰岛素加入10 葡萄糖溶液500ml构成 静脉滴注500 1000ml 第六节临床常见休克的药物治疗 一 感染性休克1 充分补充血容量2 纠正酸中毒3 血管活性药物的应用4 糖皮质激素治疗5 DIC的治疗 肝素治疗 二 低血容量性休克 低血容量性休克的治疗包括治疗原发病和纠正休克两个方面 出血性休克应根据出血原因对症处理 低血容量性休克的药物治疗首要措施是迅速补充血容量 因而短期内快速输入生理盐水 右旋糖酐 全血或血浆 清蛋白以维持有效回心血量 在补充血容量的同时给予止血药物并迅速止血或防止继续失液 补足血容量后血压仍低时 可用升压药物如多巴胺 药物止血或纠正失液无效时应在补充血容量的同时尽快手术治疗 补充电解质 维生素 三 心源性休克 病因治疗 全身或冠状动脉局部溶纤维治疗急性冠状动脉旁路手术急性心瓣膜置换术急性室间隔穿孔修补术 对症治疗 动脉平均压维持在9 33 10 7kPa 70 80mmHg 心率90 100次 分左室充盈压 LVFP 2 67KPa 20mmHg 心脏做功降低 四 神经源性休克 去除神经刺激因素 并给予皮下或或肌内注射肾上腺素以纠治血管扩张 同时迅速补充血容量 应用肾上腺皮质激素 并维持正常的血压水平 用药原则立即应用肾上腺素 迅速补充有效血容量 应用右旋糖酐 病情较重者可应用地塞米松 收缩压低于10 7KPa 80mmHg 时应用多巴胺或间羟胺 酌情使用止痛药物 五 过敏性休克的治疗 确定并消除致敏因素基础生命支持肾上腺素0 1 肾上腺素 先皮下注射0 3 0 5ml 紧接着做静脉注射0 1 0 2ml 继以5 葡萄糖溶液250ml 肾上腺素1mg 4mg min 滴注 维持静脉给药畅通 糖皮质激素静脉注射地塞米松10 20mg 琥珀酸氢化可的松200 400mg 每6小时重复一次 血管活性药物常选用去甲肾上腺素 多巴胺或间羟胺解除气道痉挛药物应用氨茶碱首次静脉负荷量是30min输注5 6mg kg 随后按0 3 0 9mg kg h 持续静脉滴注 休克的中医治疗 休克 属于中医 厥证 脱证 范畴 早期轻度休克多属于 厥证 严重休克则多归于 脱证 病因 本病的病因可以归纳为以下两个方面 1 阴血亏耗久病真阴亏耗 或因亡血 大汗 呕吐 过泻 房劳过度等原因而致阴血大伤 脏腑失于濡养 或外感六 淫之邪 入里化热 热毒炽盛 耗伤阴液 阳无阴不生 阴损必及阳 致使阴亏阳损 阳气失于温煦而致厥证 严重者阳气无所依附 虚阳外越而致脱证 2 阳气衰微久病或暴病伤阳耗气而致阳气大衰 或阴损及阳 阳气虚亏不能温煦而致厥证 若阳气衰微 阳不附阴而脱 则致脱证 另外 饮食不节 情志内伤 体虚劳倦等因素也可引起厥脱之证 病机 厥证的基本病机是气机突然逆乱 升降乖戾 气血阴阳不相顺接所致 病情进一步发展或失治误治 致使元气耗散 阴阳虚损 不能相互维系 终至阴阳离决 则为脱证的基本病机 类证治裁 脱证 指出 生命以阴阳为枢纽 阴在内 阳之守 阳在外 阴之使 阴阳互根 互抱不脱 素问所谓阴平阳秘 精神乃治也 并指出脱证 总由阴阳枢纽不固 可见休克早期为阴阳气衰为主 晚期则元气耗竭 亡阴亡阳 本病病位主要在心 可涉及肝 肾 肺 脾等脏 中医诊断 1 厥证 证候 四肢厥冷 面色 皮肤苍白 口唇 甲床略青紫 汗出 神情淡漠 甚则精神恍惚 或烦躁不安 舌淡或暗 脉数而沉细无力 2 脱证 阳脱 证候 神昏口开 鼻鼾息微 手撒肢厥 冷汗淋漓 面色苍白 二便自遗 口唇青紫 舌淡脉微 阴脱 证候 神昏不语 面红身热 口渴唇燥 皮肤干皱 两目凹陷 舌质红干而少苔 脉虚细或细数 辨证分型治疗 1 厥证 治法 益气温阳 化瘀通络 方药 当归四逆汤加味 药用人参 当归 桂枝 白芍 甘草 大枣 丹参 赤芍 麦冬 方中人参大补元气 麦冬滋养心阴 当归苦辛甘温 补血和血 与芍药合而补血虚 桂枝辛甘而温 温经散寒 甘草 大枣之甘 益气健脾 既助归 芍归血 又助桂枝通阳 丹参 赤芍活血通脉 诸药相合 以达益气养阴生血 温阳化瘀通络之功 临证应用时 应注意与不同病因相结合施治 汗出不止者 加龙骨 牡蛎涩而敛汗 四肢厥冷者 加附子回阳救逆 脱证 阳脱 治则 回阳救逆 方药 人参四逆汤加味 用人参 附子 干姜 炙甘草 肉桂 方中人参温阳益气固脱 附子 肉桂补益先天命门真火 通行十二经 干姜助附 桂升发阳气 炙甘草既可解附子之毒 又能缓姜 桂辛烈之性 诸药合用 共达回阳救逆之功 浮阳上越 面红者 加用生龙骨 牡蛎以收敛浮阳 目陷色黑者 加山萸肉 五味子以益肾纳气 冷汗不止者 加麦冬 五味子 龙骨 牡蛎益气敛阴止汗 阴脱治法 益气养阴固脱 方药 固阴煎加减 用人参 生地 山萸肉 黄芪 麦冬 五味子 肉桂 甘草 方中人参甘平 大补元气 黄芪助人参益气固脱 生地 麦冬 山萸肉养阴生津 五味子敛阴 少佐肉桂温阳 以期阴得阳助则源泉不竭之意 诸药合用 共奏益气养阴固脱之功 若阴阳俱脱者 宜阴阳双补以固脱 则以人参四逆汤合固阴煎加减 若见唇色 指端青紫者 加入丹参 赤芍 红花 川芎等活血之品 中药针剂 1 生脉针 以生脉散配制而成 每次40 60ml 以等量的50 葡萄糖稀释后静注 或加入10 葡萄糖中滴注 治疗心源性休克 感染性休克有效 2 参麦针 用人参 麦冬等量配制成10 的浓度 每次20 30ml加入50 的葡萄糖40ml静脉注射 每10 30分钟1次 直到血压回升改为静滴 对心源性休克 感染性休克 失血性休克均有效 3 参附针 每次10 20ml 加入50 葡萄糖30 40ml静注 1 2次后 用40 80ml加10 葡萄糖250 50