110例心脏再同步化治疗中左室电极导线植入的临床经验和并发症分析.doc

# 480# 中国心脏起搏与心电生理杂志 2009年第 23卷第 6期 # 临床研究#110例心脏再同步化治疗中左室电极导线植入的临床经验和并发症分析臧红云 王冬梅 韩雅玲 于海波 邓捷 摘要 目的 探讨心脏再同步化治疗 ( CRT )中左室电 极的植入方 法、特 殊病情的个 体化处 理及并 发症的 预防。方法 对 110例心力衰 竭患 者行 CRT。 左室 电 极植 入的 方 法: 冠状 静 脉窦 ( CS) 插 管、CS 及心 脏静 脉 逆行 造影( RCV )、选择靶静脉并植入电极。根据 RCV 静脉 解剖特 点选择靶 静脉及 特殊情 况个体 化处理。观 察左室 电极植入的成功率、左室电极的型号、置 入 CS靶静脉的部位、并发症。结果 左室电极植入 成功率为 96. 4% ( 106 /110) , 4例左室电极未成功植入者包括 1例植入 DDD 双腔起搏器、2例植入埋藏式心脏 转复除颤 器 ( ICD )及 1 例行心外膜左室电极植入术。 9例特殊情况需个体化处理, 其中 2例心 侧静脉狭窄应用球囊 扩张数次, 3 例应用多 根经皮球囊扩张冠状动脉成形术 ( PTCA )导丝加强支撑下植入左室电 极, 4例需更换不同 型号或厂 家的电极 (包括 3 例术中和1例择期更换 )。术中发生冠状静脉夹层或 心肌穿孔 5例 ( 4. 7% ), 仅 1例择期 CRT 成功, 另 4例发生轻微夹 层, 少量或未见心包积液, 但血流动力学稳定 未影响 左室电 极置入。术 中急性 左室心 力衰竭 4例 ( 3. 7% ), 室性 心动过速、心室颤动 2例 ( 1. 9% ) , 均经治疗未影响手术。结论 左室 电极植 入有一 定的风险 和难度, 采取 个体化 处理策略, 可提高左室电极植入的成功率、并使并发症降至最低限度。 关键词 心血管病学 ; 左室电极; 心脏再同步化治疗; 并发症中图分类号 R 31 8. 11 文献标识码 A 文章编号 1007- 2659( 2009) 06- 0480- 04The app lication of left ven tr icu lar le ad imp la nta tion and analysis of com plication s in 110 patients w ith ca rd iac re-synchron iza tion therapy. ZANG H ong-yu n, W ANG D o ng-m e,i HAN Y a- lin g, YU H a -i bo, DENG J ie. Deparmt ent ofC ard io logy, Sh en gyan C omm and G eneralH o spita l, Sh en yan g 110 016, C hinaCorrespond ing author: HAN Y a- l ing A bstract O bjective T o observe the c linical p rob lem s of left ventr icular lead mi p lan tation during ope ra tion in cardiacresyn ch ron izat ion th erap y ( CRT ). M etho ds O ne hundred and ten patients rece ived CRT were inc luded in th is stud y.T he su ccess ra te of left ventr icular le ad, typ es of left ventr icular le ad, the locat ion of le ft ven t ricu lar lead in CS and c om pl-ica tions in these pa tients w ere ob served. R esul ts L eft ventr icular lead s were success fu l ly mi p lan ted in 106 cases ( 96.4% ), not success fu l ly im p lan ted in 4 ( DDD w as mi p lan ted in 1, ICD in 2 and the left ventricle ep icard ial lead in 1 p a-tient) . T he prom ptm an agem ents to the re lated problem s of le ft ven t ricu lar leadsw ere used in 9 cas es ( ve in balloon dila tionw as used in 2, m ultip le PT CA w ires he lped left ven t ricu lar lead mi p lan tation in 3, d iffe ren t left ven t ricu lar lead w asch an ged in 4 during ope ra tion ) . D issection and myocardial p erforation happened in 5 p atien ts ( the operat ion was de layedin 1 case and not influenced in 4 cases). A cu te le ft v entricu lar heart fa ilure occurred in 4 cases, ven t ricu lar tach ycard iaand ven t ricu lar fib rilla tion in 2 cas es. Conclusion T he r isks of left ven tricu lar lead mi p lan tat ion relatew ith v enous var-iants and s eriou s heart d isease, but it is mi po rtant that the operators carefu lly operated and prope r catheters are cho sen. T heappropriatem an agem ent to its re la tive p rob lem s can decrease the c om p lication of CRT op eration. Chinese Journal of Car-d iac P acing and E lectrop hys io logy, 200 9, 23( 6): 480- 483 K ey words C ard io logy; L eft ven t ricu lar lead mi planta tion; Ca rdiac resynchron ization th erapy; Comp licat ion 心脏再同步化治疗 ( CRT)是顽固性充血性心力拓宽 1, 2 , 该技术的关键和难点在于左室电极置入, 笔 1, 2 , 该技术的关键和难点在于左室电极置入, 笔衰竭 ( CH F)有效的非药物治疗措施, 其适应证已逐渐 者总结 110例左室电极植入经验, 探讨如何个体化处理减少并发症、提高成功率, 初步体会如下。作者单位: 沈阳军区总医院心内科 (辽宁沈阳 110016)作者简介: 臧红云 ( 1968- ), 女 (汉族 ), 吉林人, 副主任医师, 医学硕1 资料与方法士, 主要从事起搏电生理方面的研究。通讯作者: 韩雅玲1. 1 病例 选择 2001 年 4 月 2009年 10月 本 院收 治的 110例心脏再同步化治疗中左室电极导线植入的临床经验和并发症分析 # 481#110例 CH F, 其中男 90例、女 20例, 年龄 66. 7 ? 12. 3( 30 中段狭窄约 80% 和 90% , 电极不能通过, 应用球囊85)岁。非缺血性心肌 病 76例, 缺血 性心 肌病 34例。入 选扩张数次后, 1例送入 4193左室电极; 另 1例虽反 标准: 所有患者均经系 统抗 心力 衰竭 (简称 心衰 )治 疗, N Y-复球囊扩张数次, 心侧静脉内膜轻度撕裂后虽狭窄HA 心功能 级, 左室舒张末径 55 mm, 左室射 血分数( LV EF ) 0. 40, QRS 波时 限 120m s或组 织超 声显 示左 右心室或左室内不同步 。1. 2 冠状静脉逆行造影及左室电极 置入 常规 先后 2或 3次穿刺左锁 骨下 静脉 并置 入导 丝, 沿长 导丝 送冠 状 静脉 窦减轻, 但 4193电极仍未通过, 将导丝调整至次靶静脉即心后侧静脉后成功送入 4193 电极。 3 例因靶静脉开口扭曲且与主干成锐角, PTCA 导丝进入靶静脉远端, 但左室电极不能沿导丝送入, 应用 2 3根 PT CA 导丝进入靶静脉远端, 加强支撑力后左室( CS)长鞘至右房。 退出 内鞘 及导 丝后 换电 生理 ( EP )导 管电极植入靶静脉。 4例需更换不同型号或厂家的电 1M ed tron ic多向可调弯温控消融 导管 ( m ar inr系列 ) 2或 普通10极冠状窦电极导管, 于左前斜或右前斜 位将 EP 导管 送至 极, 其中 3例术中需更换左室 电极, 1例 81 岁老年CS内, 再沿 EP 导 管缓 慢推 送指 引导 管至 CS 长 鞘内, 退 出 男性, 冠状静脉普遍较细, 心侧静脉近中段狭窄EP 导管后可向 CS长鞘内 推送 1 2 m l造影剂冒 烟确定 CS50%且扭曲, 4191电极未能置入, 3年后择期植入较 长鞘是 否 在 CS 内。 先 将 经 皮 球 囊 扩 张 冠 状 动 脉 成 形 术细的 OTW 1056T 电极。 1例择期行心外膜左室电 ( PT CA )导丝送至 CS远端, 再沿 PTCA 导丝 送冠状静脉 造影极植入术。球囊 ( M ed tron ic A ttain TM 6215)至 CS 长鞘外 2 3 cm, 冒烟确定球囊导管位置, 于左前斜 45b或正位 球囊充 气后推 注造影剂使静脉充分显 影, 了 解静脉 解剖情 况和特 点, 选择靶 静脉植入左室起搏电极 。2. 3 左室电极置入 CS 靶静脉的部位及型号 靶静脉分别是心侧静脉 58例 ( 54. 2% )、心后侧静脉25例 ( 23. 4% )、心中静脉 12例( 11. 2. % )、心中与心侧交通支静脉 9例 ( 8. 4% )、心大静脉 2例 ( 1. 9% )、1. 3 特殊情况个体化处 理策略 靶静 脉狭 窄者, 电极 不心外侧壁静脉 1例 ( 0. 9% ) (开胸植入 )。左室电极 能通过, 可应用球囊扩张后, 再 送入左室电极; 靶静脉严 重扭曲、成锐角, 导 丝能 通过 而电 极不 能通 过 者, 术中 应 用多 根 分别是 2187电极 14例, 4189电极 3例, 4191电极 5PTCA 导丝增加 支撑力、必要时更 换不同型 号或厂家的 左室 例, 4193电极 54例, 4194电极 3例, 1056T电极 27电极。 靶静脉狭窄且球囊扩 张后左室电极仍不能通过, 靶 例, 其中 419 1、419 3、4194及 1056T由 PT CA 导丝引静脉狭窄处者, 如病人具备外科手术条件可择期行心外 膜左导。室电极植入术。 靶静脉严重 迂曲且纤细, 患者身体状 态不具备外科条件者, 与病人 及家属 充分协 商治疗 策略, 植入 埋藏式心脏转复 除颤 器 ( ICD ) 或有 普通起 搏器 适应证 者植 入普通起搏器。 出现并发症或 因器械条件受限时, 掌握 手术的节奏, 必要时择期 CRT 手术。2. 4 并发症 术中发生冠状静脉夹层 5例和心肌穿孔 1例, 其中 1例 3年间共 3次造影, 前 2次分别因静脉狭窄和夹层而未置入左室电极, 第 3次改用较软的 EP导管引导 CS长鞘和较细的 OTW 电极而成功植入。另 4例发生轻微夹层, 少量或未见心包1. 4 观察内容 左室电 极导线 植入成功 率, 左室 电极置 入积液, 但血流动力学稳定未影响左室电极植入。 CS靶静脉的部位、左室电极的型号、术中并 发症和术后 电极情况 ( 包括电极位置改变情况, 起搏阈值, 与左室起搏有关的 术中急性左室心衰 4例 ( 3. 7% ), 室性心动过症状 ) 。 速、心室颤动 2例 ( 1. 9% ), 均经积极的抗心衰治2 结果疗, 病情相对稳定后, 继续治疗同时完成 CRT手术。术后左室电极脱位 2例 ( 1. 9% ), 分别发生在2. 1 左室电极导线植入成功率 左室电极植入成 术后第 3天和第 7天, 电极型号为 2187和 4193各 1功率 96. 4% ( 106 /110) , 4例左室电极植入未成功。 例, 均植入在心侧静脉, 再次植入后未再发生脱位。其中, 1例 度 型房室传导阻滞患者, 既往曾接受 长期随访中发现膈肌跳动 5例 ( 4. 7% ), 1例左冠状动脉旁路移植术 ( CA BG )及室壁瘤切除术, CRT 室电极放置心侧静脉患者因不能耐受, 重新将左室术中发现因行室壁瘤切除心脏失去正常形态, 心后 电极置于心大静脉; 另 4例术后将输出电压降低, 膈侧静脉纤细且严重扭曲, 未能成功植入左室电极, 改 肌跳动消失。术后 3个月 3年有 8例慢性阈值增成植入 DDD 型双腔起搏器; 2例 CRTD 患者因靶静 加, 均经提高输出电压而维持双心室同步治疗。 1脉严重扭曲和狭窄, 左室电极植入未成功, 改为植入IC D; 1例心侧静脉开口迂曲并狭窄, 球囊扩张数次,例应用球囊扩张数次后送入 4193左室电极的患者,长期随访疗效满意 3 。 3 。左室电极仍不能通过靶静脉狭窄处, 10日后行心外膜左室电极植入术。3 讨论2. 2 靶静脉解剖复杂时的处理 2例心侧静脉近 CRT的适应证已逐渐拓宽、接受治疗的病例数# 482# 中国心脏起搏与心电生理杂志 2009年第 23卷第 6期 也在逐年增加, 国内可应用的左室电极植入系统的 加体位多角度造影 (如左前斜加头位或足位、正位器械仍有限, 加之手术对象为严重器质性心脏病患 加头位或 足位 ), 以充分显示静脉解剖特点。部分者, 因此 CRT手术仍存在一定的难度和风险。CRT 患者心侧或心后侧静脉缺如或发育较小, 可回撤 CS左室电极植入成功率不一, 其主要原因是心脏静脉 长鞘至 CS窦口, 并用 1. 25 m l造影球囊造影, 暂时本身变异较大。国外大型临床试验 CRT 植入成功 阻断冠状静脉回流, 心中静脉充分显影后往往可发率为 84% 93% , 早年国内报告为 85% 95% 。本 现其向心侧或心后侧静脉的交通支, 将较细的 OTW组为 96. 4%, 而并发症发生率 ( 23. 6%, 26 /110)明 电极置入心侧壁的交通支内, 本研究中 9例用此方显高于普通起搏器植入术, 应高度重视和警惕。总 法成功置入左室电极。结经验如下: 3. 4 靶静脉解剖复杂时采取个体化处理策略 大3. 1 做好围术期准备工作和各种应急预防措施 部分患者可直接将左室电极植入靶血管, 如靶静脉在严把适应证的基础上, 掌握好手术时机, 尽量在患 解剖复杂时仍需谨慎处理, 适时掌握好手术节奏, 术者的最佳身心状态行 CRT 手术。包括术前加强 者术中需耐心执著, 以避免手术并发症, 提高电极植CHF治疗、控制心律失常、关注其 它脏器功能及稳 入的成功率。本研究中有 2例心侧静脉近中段狭窄定情绪等。因手术对象是已进入或接近终末期的严 应用球囊扩张数次后, 1例成功送入左室电极; 另 1重 CHF患者, 属于极高危人群, 且 CRT 医疗费用较 例虽反复球囊扩张数次, 甚至心侧静脉内膜轻度撕高, 患者极易焦虑, 除给予镇静剂外, 强调术前与患 裂后狭窄减轻, 但电极仍未通过而将电极送至次靶者及家属进行充分的思想沟通、详细的病情分析, 使 静脉。导管室需备有不同型号或厂家的电极, 以利其知情并配合治疗。 于术中必要时更换, 本中心 1例 81岁老年男性, 冠3. 2 CS 电极导管的插入 本中心 EP导管选用 状静脉普遍较细, 心侧静脉近中段狭窄 50% , 扭曲,M ed tron ic多向可调弯温控消融导管 ( marinr系列 ) 由于当时仅有的 4191电极未能置入, 3年后改换为和普通 10极 CS电极导管 2种, 前者进入 CS时间明 较细的 OTW 1056T 电极后成功植入。 1例心侧静显少于后者 脉开口迂曲并狭窄, 球囊扩张数次左室电极仍不能 4 。主要是由于 M edtronic多向可调弯温控消融导管本身设计具有可调性特点, 更利于 CS 通过靶静脉狭窄处, 10日后行心外膜左室电极植入的寻找和进入, 但较普通 10极 CS电极导管管径粗 术。 3例因靶静脉开口扭曲且与主干成锐角, PT CA且硬度大, 操作时要动作轻柔、速度缓慢, 否则易造 导丝进入靶静脉远端, 但左室电极沿导丝不能植入,成穿孔和夹层。本研究中 1例 81岁老年男性, 3年 应用 2 3根 PT CA 导丝进入靶静脉远端, 加强支撑间共 3次造影, 前 2次分别因静脉狭窄 (当时电极导 力后左室电极植入靶静脉。管粗 )和夹层 (多向可调弯温控消融导管 )而未置入 3. 5 并发症处理 左室电极植入技术面临着冠状左室电极, 第 3次改用较软的普通 10极 CS 电极导 静脉系统损伤的严重并发症, 血管壁损伤、夹层、破管引导 CS长鞘和较细的 OTW 电极, 成功置入。提裂和穿孔可致心 包压塞。 S tellb rink 等 5 术中发现 5 术中发现示对于冠状静脉狭窄或扭曲等血管条件较差, 老年 夹层后采用两步手术方法, 即出现夹层 3周后再继人血管壁薄、脆性增强等情况下应首选稍柔软的导 续完成左室电极植入术。本中心处理策略: 一旦发管以避免并发症发生。因长期心衰, 心脏扩大可使 生血管壁撕裂和穿孔, 需密切观察生命体征, 包括 X冠状静脉开口及整个冠状静脉系统发生变化, 导管 线透视下心包腔内造影剂的变化、心脏超声显示积无法进入 CS时, 可行冠状动脉造影, 通过延迟显像 液量的多少等。若病情稳定者可继续完成手术; 不了解冠状静脉开口及走行情况。 稳定且不需外科处理者可择期再手术; 病情发展迅3. 3 逆向冠状静脉造影是左室电极成功植入的关 速者, 应及时心包穿刺引流, 必要时行外科手术。本键 CS 长鞘进入 CS后退出 EP导管, 再应用造影 研究 5例发生轻微夹层、穿孔和少量心包积液, 在生剂 /冒烟 0确定 CS 长鞘是否位于 CS 内, 并注意分 命体征平稳和积液无增加趋势情况下 4例继续成功支、夹层及同轴性, /冒烟 0时切勿用力以免人为地 植入左室电极, 1例择期完成 CRT 手术。 4例未造造成或扩大夹层。在 CS长鞘与 CS 同轴良好的情 成严重心包压塞的原因可能是: 穿孔和夹层面积较况下, 沿 PTCA 导丝送冠状静脉造影球囊至 CS长鞘外 2 3 cm。根据/ 冒烟0判定应用球囊的大小, 常小; 损伤往往在脏层心包下; 冠状静脉血流压力较小速度较慢; 冠状静脉内血流与血管壁撕裂的方向相规于左前斜 45b或正位球囊充气后推注造影剂使静脉显影, 心侧或心后侧静脉开口或近段扭曲时, 可增反, 其使撕裂的血管内膜易贴服在血管外膜上。总之, 左室电极植入有一定的风险和难度, 主要 110例心脏再同步化治疗中左室电极导线植入的临床经验和并发症分析 # 483#是冠状静脉变异较大和患者本身属于高危人群, 重(W r iting Comm ittee to update the 2001 gu ide lines for the Evaluat ion视冠状静脉逆行造影、术中操作细致规范、密切观察病情变化及特殊情况采取相应个体化处理策略, 可提高左室电极植入的成功率, 使并发症降至最低限and M anag em ent of heart fa ilu re) J . C ircula tio n, 2005, 112: 1 8253 王冬梅, 韩雅玲, 臧红云. 冠状静脉球囊扩张后 置入左室电极起搏参数长期 观 察 1 例 J. 中 国 心脏 起 搏 与心 电 生 理 杂志,2006, 20 ( 4): 372度。4 臧红云, 王冬梅, 韩雅玲, 等, 心脏再 同步治疗 中逆行冠 状静脉造影及左室电极 61例临 床分析 J. 中国介 入心脏病学杂志,2007, 15 ( 3): 125参考文献5 S te llbrink C, B re itha rd t OA, Franke A, et a.l On b ehalf of the1 Sw edberg K, C le land J, D argie H, et al. Gu ide lines of d iagnosisPATH-CHF investigators and Th ierry Poche,t Rod Salo, And rew and treatm en t of ch ron ic heart fa ilure: execu t ive summ ary ( update K ram m er and Jul io Spinelli on behaf of the CPI Gu id an t CH F re- 2005 ): Th e Task F orce for the D iag nos is and Treamt en t of Ch ron ic se arch G roup. mI pact of ca rd ia c resynch ron isa tion therapy us ing he- H ea rt Failu re of Eu ropean Soc ie ty of C ardiology J. Eu r H eart J, m od y-n am ica lly optmi ized pacing on le ft ven tr icu lar rem odel ing in 2005, 26: 1 115 pat ien tsw ith congestive heart fa ilu re and ven tr icu lar condu tion d i-s2 H unt SA, A braham W T, Ch in MH, et alACC /AH A 2005 gu ide line tu rbance J. JA CC, 2001, 38: 1 957 update for diagnosis andM anag em en t of ch ron ic heart fa ilure in the A- ( 2008- 12- 02 收稿 )du lt-S umm ary A rticle: A report of the Am erican Co lleg e of Card io lo-gy /Am e rican H eart A ssociat ion Task Force on P ract ice Gu ide line s(李晓清编辑 )急性心肌梗死合并心室电风暴和尖端扭转型室性心动过速一例李秀梅 赵冬冬 徐亚伟中图分类号 R 54 2. 2+ 2 R 541. 7 R 318. 11 文献标识码 C 文章编号 1007- 2659( 2009) 06- 0483- 01摘要 一例急性心肌梗死冠状动脉内支架植入术后并发 度房室传 胺、多巴酚丁胺维持血压 , 病情稳定后植入永久双腔起 搏器,导阻滞, 给予临时起搏治疗, 出现心室电风暴, 经电除颤、可达龙治疗2个月后, 患者病情稳定出院。后发生尖端扭转型室性心动过速, 停用可 达龙, 给予 提高起搏 频率、 讨论 本例电风暴发生与心肌梗死合并心力衰竭 有关。利多卡因、倍他乐克、镁剂等综合治疗后, 有效终止了电风暴。 患者病情复杂, 在治 疗策略 选择上 存在 矛盾。首 先, 多巴胺关键词 心血管病学; 急性心肌梗死; 电风暴; 心脏转复; 电除颤 与 B 受体阻滞剂相互拮抗, 本例 患者术 后为持 续低血压, 用多巴胺维持, 然而本例也 使用了 B 受体阻滞剂, 且逐渐加量, 患者男性, 60岁, 因 / 突发心 前区疼 痛 2h0入院, 心 电图 最终抑制了电风暴; 其次 , 本例始初使用可达龙抑制室 速、室示: 窦性心律, 84次 /分, 完 全性左 束支传 导阻滞, V4 V 6