小儿腹泻-整理版.ppt

小儿消化系统疾病 第一军医大学珠江医院儿科方素珍 小儿消化系统特点 各器官发育不成熟 功能不完善粘膜薄嫩 血管丰富肌层发育差 如食管下段括约肌等腺体发育不完善 分泌各种酶不足 对三大营养物质消化欠佳 肠壁薄 通透性高 屏障功能差 内毒素 过敏原等易进入体内肠道菌群易受影响而出现菌群紊乱 成人常见病多发病 胃炎 慢性胃炎消化道溃疡消化道肿瘤胆囊炎急性胰腺炎肝炎肝硬化 食道静脉曲张破裂出血等 小儿常见病多发病 小儿腹泻胃食管反流肠套叠先天性疾病 消化道畸形 发育不良 旋转不转不良等 先天性巨结肠 幽门肥厚口腔炎症 霉菌 鹅口疮 病毒 疱疹性口炎 细菌 溃疡性口炎 胃炎和消化道溃疡 先天性脐疝囊膜破裂 消化道症状 恶心 呕吐 呕吐方式呕吐物性状年龄全身症状 发热 发病诱因等等鉴别 全身性疾病 如颅脑病变咽部感染反射消化道疾病 如胃食道反流 消化道症状 腹痛 特别要警惕外科性疾病如疝气嵌顿等肠套叠4 10个月婴儿多见腹痛 突发剧烈阵发性肠绞痛血便 6 12小时后解果酱样粘液血便腹块 腊肠样 稍可移动呕吐 48小时内非手术治疗48 72小时后手术治疗 消化道症状 腹胀 消化道症状 腹泻 年龄季节大便次数 性状 气味等诱因及伴随症状 发热 腹胀 呼吸系统症状重点 小儿腹泻 腹部查体善于观察 勤于观察 健康婴幼儿粪便特征 正常大便鉴别 小儿腹泻 infantilediarrhea 定义 小儿腹泻是一组由多病原 多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见疾病 6月 2岁多发 是造成小儿营养不良 生长发育障碍和死亡的主要原因之一 病情介绍 患儿 男 6个月 因发热8天 解水样便6天入院 频繁呕吐 大便每日10余次 入院时 P42次 分 细弱 Bp50 24 精神极度萎靡 全身皮肤皱发花 弹性极差 四肢末端凉 眼窝深陷 无尿6小时 查便常规 粘液WBC20 RBC30血K1 6 Na125 Cl93 Ca1 9 Mg0 6 pH7 15 HCO310 BE 13 ID号 349347入院时间 2002 8 7 分析 病情 急重胃肠道症状 恶心呕吐 腹痛 腹泻 全身中毒症状 发热 精神极度萎靡 休克症状脱水症状 全身皮肤弹性差 无尿 眼窝凹陷水电紊乱 低渗 低K 低Na 低Ca 低Mg 酸中毒 诊断 急性小儿腹泻 重型 重度低渗性脱水代谢性酸中毒低钾血症低钙血症低镁血症 慢性小儿腹泻重度营养不良生长发育障碍 其他不规范的名称 秋季腹泻消化不良急性胃肠炎婴幼儿腹泻小儿肠炎 诱因 消化系统发育特点胃酸 消化酶少生长发育快 营养需求多免疫功能低下抗体少胃酸少 排空快正常肠道菌群新生儿未建立抗生素致菌群失调人工喂养加热使抗体破坏奶具 配奶污染吃手指 安慰奶嘴卫生习惯玩具 一起玩耍吃零食 冷饮 母乳喂养breastfeeding 母乳中大量乙型乳糖 使双歧杆菌生长 能把乳糖分解成乳酸使大便呈酸性 抑制大肠杆菌生长 故发生消化不良的少 免疫成分 分泌型IgA 乳铁蛋白 溶菌酶 补体 双歧因子 细胞成分 温度适宜 卫生 病因 病毒 80 轮状v 腺v 诺沃克v 星状空肠弯曲菌1 感染性细菌结肠耶尔森氏菌大肠杆菌真菌其他抗生素性寄生虫食饵性2 非感染性过敏性症状性气候因素过冷过热 病毒感染 秋季呼吸道病毒感染 细菌感染 夏季全身毒血症状 血白分增高 真菌感染 长期应用抗菌素长期应用激素体弱多病身体素质差伴有皮肤真菌感染体征病例 添加辅食不妥 秋季腹泻 轮状病毒夏季腹泻 细菌性 致病性大肠杆菌 粪检见菌丝孢子 白色念珠菌粪检见大量RBC WBC 侵袭性细菌食谱改变 换奶粉 食饵性应用抗生素 菌群紊乱 常见病原体举例 其他疾病 肠道内感染法定传染病菌痢 阿米巴痢疾 霍乱等肠道外感染症状性上感 肺炎 败血症 中耳炎等 发病机制 渗透性 肠腔内渗透压增高分泌性 吸收功能障碍渗出性 炎症反应肠道运动功能异常 发病机制 内源性感染非感染性腹泻渗透性腹泻肠毒素性腹泻 分泌细菌侵袭性腹泻 渗出感染性腹泻吸收障碍性腹泻病毒渗透性腹泻 1 非感染性腹泻发病机制 饮食不当 消化吸收障碍 食物积滞于小肠上部 细菌上移食物分解 乙酸 食物发酵 腐败肠道渗透压 毒性产物肠液分泌 内源性感染 腹泻渗透性腹泻 细菌感染发病机制 肠毒素性腹泻 ETEC 肠毒素 LTST 腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 ATP cATPcGTP GTP 减少小肠吸收Na Cl 水增加Cl分泌 肠液分泌 腹泻 无发热 大便无白C 细菌感染发病机制 侵袭性腹泻 EIEC 进入肠道 侵入肠粘膜 充血 水肿 渗出 溃疡 炎性腹泻 发热 里急后重 有白C 病毒性腹泻发病机制 轮状病毒 十二指肠 空肠 上皮细胞变性双糖酶 肠粘膜回吸收 乳糖 肠液丢失肠道渗透压 吸收障碍性 腹泻渗透性腹泻 临床表现 急性腹泻 2月 轻型 单纯性消化不良 胃肠道症状按病情重型 中毒性肠炎 胃肠道症状重全身中毒症状 水电紊乱 2 感染性腹泻 机体病原数量毒力 粘附性 好少弱不发病好多强发病差少弱发病 1 急性腹泻 1 脱水 呕吐 腹泻丢失液体原因进食 饮水少钠丢失使机体保留水分能力降低不显性失水 发热 呼吸深快 判断脱水程度脱水性质 腹泻脱水 脱水程度 皮肤弹性判断 取脐旁2cm 两指距2cm纵向捏起皮肤 迅速放开观察回缩时间2秒为重度脱水 脱水性质 脱水性质判断 急诊十项 Na155k5Cl110Ca1 8CO215渗透压315诊断 高渗性脱水 2 代谢性酸中毒 3 低钾血症 4 低钙血症 5 低镁血症 3 常见腹泻病的特点 诊断 病因病程病情脱水 程度和性质 电解质和酸碱失衡 例 1 急性重症腹泻病2 中度等渗性脱水3 代谢性酸中毒4 低钾血症5 低钙血症6 低镁血症 鉴别诊断 非感染性腹泻无 少量白细胞者病毒性腹泻非侵袭性细菌大便化验较多白细胞者 侵袭性细菌 1 大便无白细胞者 6个月渗出性体质 外观虚胖 湿疹 a 生理性腹泻无其他症状大便化验正常添加辅食后好转b 消化吸收障碍性疾病发病早病程长一般治疗无效饮食疗法好转 12 大便较多白细胞者 a 细菌性痢疾痢疾接触史大便培养b 坏死性肠炎中毒症状严重血性便X 线特征c 阿米巴痢疾 腹泻时间长长期便血大便阿米巴阳性 肠套叠 腹泻时肠蠕动增加 套叠可能性增加腹痛程度加剧呕吐出现血便腹部肿块 腹泻红臀 治疗 治疗原则调整和早期进食预防和纠正脱水合理用药加强护理 1 饮食疗法 原则早期进食由少到多由稀到浓由代到乳 人工 暂停辅食 母乳 祛除引起腹泻的食物因素严重呕吐腹胀者可暂时禁食4 6小时 但不禁水 2 病因治疗 病毒性腹泻非侵袭性菌细菌性腹泻侵袭性菌食物性腹泻症状性腹泻 3 对症治疗 腹泻 使用止泻药前要确保排除感染病因 氢氧化铝 鞣酸蛋白呕吐 慎用胃复安 可用VitB6纳差 可用双歧杆菌 多酶片等腹胀 胃肠减压肛门排气肠粘膜保护剂 思密达 4 液体疗法 预防和纠正脱水目的纠正电解质 酸碱失衡维持正常的生理代谢途径口服补液静脉补液 液体疗法 严重水电紊乱 Na125 K1 6Cl93Ca1 9Mg0 6CO210pH7 15 BE 13 小儿体液平衡特点 体液总量及分布不同年龄的体液分布 占体重 a年龄总量血浆间质液细胞内液足月儿78637351岁70525402 14岁6552040成人6051540a1 年龄愈小 体液总量相对愈多 间质液比例相对愈大2 电解质组成与成人同 水需要量大 交换率快生长发育需积蓄水不显性失水大排泄水的速度快 水交换率快 对缺水耐受性差体液调节功能不成熟 肾浓缩稀释功能不成熟摄入过多 水中毒低钠血症摄入不足或失水过多 高渗脱水 代谢物潴留 水代谢特点 渗透压概念 概念指溶液中溶质的多少 包括电解质和非电解质 用毫渗分子作单位 mmol L mOsm L 即渗透压正常值280 320mmol L 称等渗液或等张液 腹泻时如水 钠则280 320为等渗水钠 280高渗 渗透压的意义 代表溶液吸引水分的能力 水分由低向高移动 例1发病机制 渗透性腹泻例2脱水性质低渗性脱水高渗性脱水细胞外压细胞内压 细胞外液 细胞内液细胞外液 细胞内液 减少 水肿 相对增多 减少 休克抑制 不口渴少休克兴奋 口渴 常用液体张力 名称张力GS00 9 NaCl11 4 NaHCO315 NaHCO33 53 2 1液1 23 4 2液2 36 2 1液1 32 1等张含钠液1 液体张力计算 儿科补液特别强调液体张力NaCl分子量 58 51000 58 5 17KCl分子量 74 51000 74 5 13 5NaHCO 3分子量 841000 84 12 常用液体张力及配制 溶液糖 盐 碱张力GS 0 9 NaCl1 4 NaHCO3 100ml 6 2 16 2 11 36722113 2 13 2 11 25033173 4 23 4 22 33345222 1含钠2 1165351 11 11 250504 1维持液4 11 58020 常用溶液简单配制 100ml 溶液5 或10 糖10 NaCl5 NaHCO3张力6 2 1100231 32 3 1100351 23 4 2100472 34 1维持液10021 52 1等张液100610含钾维持液100210 kCl1 51 3 1 脱水 呕吐 腹泻 利尿等丢失液体原因进食 饮水少钠丢失使机体保留水分能力降低不显性失水 发热 呼吸深快 判断脱水程度脱水性质 脱水程度 皮肤弹性判断 取脐旁2cm 两指距2cm纵向捏起皮肤 迅速放开观察回缩时间2秒为重度脱水 脱水性质 2 代谢性酸中毒 3 低钾血症 4 低钙血症 1 静脉补液 原则先盐后糖先浓后淡先快后慢见尿补钾中度以上脱水适应症吐泻明显腹胀明显 a 第一天补液的方法 补液总量补多少需计算补液成分补什么补液速度怎么补同时给予纠酸 补钾 钙 镁等 第一步 定液量 轻度50ml kg累积损失量中度50 100ml kg重度100 120ml kg补液总量包括生理需要量60 80ml kg继续丢失量10 40ml kg轻度90 120ml kg计算补液总量中度120 150ml kg重度150 180ml kg 第二步 定成分 等渗性脱水1 2张累积损失量低渗性脱水2 3张高渗性脱水1 3张生理需要量 1 5张继续丢失量 1 3张 第三步 定速度 扩容阶段20ml kg 300 0 5 1小时 补液速度补充累积损失8 10ml kg h 8 12小时 维持补液阶段5ml kg h 12 16小时 同时纠酸 PH 7 3时可用碱性液5 NaHCO3稀释到3 5倍即成1 4 的等张液腹泻代酸为正常AG型 重点要补充碱及减少碱丢失补碱计算 5 NaHCO31ml可提高1mmol LCO2 CP5 NaHCO31ml 0 6mmolNa和HCO31mmolNa和HCO3需5 NaHCO31 7ml5 NaHCO3毫升数 22 HCO 3 值x体重x0 5 BE X0 5X体重注 高AG型代酸是因中间代谢产物的堆积所致 补碱要慎重 重点要解决病因 补钾 补钾见尿补钾 6小时内有尿按10 KCl2 3ml kg 日液体含钾浓度6 8小时 4 6天 1 K 进入细胞内速度较慢 补K 常需数日才能纠正细胞内缺K 勿操之过急 2 禁忌将10 KCl直接静注 可致心跳骤停 3 补K 过程中应勤查血清K 浓度 补钙 给予10 葡萄糖酸钙5 10ml 次 用等量的10 葡萄糖液稀释缓慢静推 补镁 1 给予25 硫酸镁0 1ml kg 次 肌注2 出现低镁症状的 可用25 硫酸镁0 1 0 3ml kg 日 稀释成2 5 浓度以下静滴3 不可静推 第一天补液方法 同时纠酸 补钾 钙 镁 b 第二天的补液方法 生理需要量60 80ml kg 日脱水纠正继续丢失量丢多少补多少脱水未纠正按第一天补液方法 2 口服补液 适应症预防脱水轻 中度脱水 无循环衰竭 严重呕吐 明显腹胀禁忌症休克 昏迷等并发症新生儿途径 口服与静脉补液不同成分 ORS速度 无扩容阶段 口服补液方法 ORS配方 新配方 2 3张 氯化钠3 5g枸橼酸钠2 5g氯化钾1 5g无水葡萄糖20g加水至1000ml 无味 不易变质 旧配方 2 3张 氯化钠3 5g碳酸氢钠2 5g氯化钾1 5g无水葡萄糖20g加水至1000ml 味道苦涩 容易变质 练习1 患儿 体重10kg 腹泻入院 查体 生命体征尚平稳 精神差 皮肤苍白干燥 弹性较差 哭时泪少 四肢稍凉 尿量减少 血K3 6 Na135 Cl98 Ca2 0 Mg0 8 pH7 3 HCO315 BE 7 诊断 小儿急性重症腹泻 中度等渗性脱水 代谢性酸中毒治疗 第1天补液量 120 150ml kg 总量1200 1500ml液体成份 3 2 1液500 1000ml d 余用 张液速度 前8 12小时补累积损失量 以8 10ml kg h也即80 100ml h速度补给 后12 16小时补充生理需要量和异常继续损失量 按5ml kg h 50ml h速度补充 第2天继续损失量 总量约90 110ml d用1 2 1 3张液补充生理需要量补钾 100ml液体加10 氯化钾2 3ml 4 6天 练习2 病情介绍 P42次 分 细弱 Bp50 24 精神极度萎靡 全身皮肤皱发花 弹性极差 四肢末端凉 眼窝深陷 无尿6小时 查便常规 粘液WBC20 RBC30血K1 6 Na125 Cl93 Ca1 9