傷口分類與處理.doc

傷口分類與處理壹.大綱貳.前言參.內容肆.結論伍.參考資料壹.大綱:、傷口定義二、傷口分類三、急性與慢性傷口細胞特性比較四、傷口感染的症狀與徵象五、組織創傷癒合過程六、傷口評估七、感染控制八、傷口處理流程九、傷口敷料選擇貳.前言:根據衛生署統計資料，台灣每年約有189萬人次因表淺性傷口至門診就醫，健保總支出約35億。而家醫科醫師也常在門診遇表淺外傷病患求診。處理時宜先評估病患呼吸道與血行動力學的穩定性，確定無威脅生命或明顯肢體損傷的問題後，再進行傷口的評估及處理。參.內容:、傷口定義:因受傷或手術導致任何組織的連續性遭受破壞。廣泛性定義：身體組織結構或器官，遭受到破壞，如刀傷，手術傷口。狹義性定義：即指皮膚組織受損，大都需要醫療照護才會癒合的，如壓瘡。二、傷口分類:以受傷原因分:1. 受物理傷害2. 電擊/觸電性的傷口3. 電療引起的傷口4. 化學物品引起的5. 溫度引起的傷口6. 動/靜脈血管機能以皮膚生理結構分:1.部份皮膚損失的傷口(皮膚破損至表皮或部份真皮，但未深及到皮下脂肪)2.全部皮膚受損的傷口(皮膚表皮及真皮全部受損，並深入到皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨頭)以傷口內的顏色分: 1.紅色傷口(Red wound):傷口有健康的紅色肉芽組織(有血流出現)2.黃色傷口(Yellow wound):傷口有黃色腐肉、滲液或感染症狀 3.黑色傷口(Black wound): 傷口有缺血性的黑色壞死組織或乾的結痂依癒合時間分：1.急性傷口2.慢性傷口慢性傷口意即任何傷口未依預期時間癒合、或停留在某一個癒合過程超過四至六週以上稱之急性傷口特徵:1.無潛在病因 2.癒合時間短3.正常炎症反應4.過度反應：疤腫、肥大慢性傷口感染的症狀與徵象: 1.Erythema紅腫2.Induration硬結3.Warmth around the wound 傷口周圍溫暖4.Pain or tenderness 疼痛或壓痛5.Poor granulation tissue : dull, friable不佳的肉芽組織形成:感覺遲鈍，易碎的6.Purulent or increased wound exudate化膿或傷口分泌物增加7.Maceration 浸潤8.Edema 水腫三、急性與慢性傷口細胞特性比較 急性與慢性傷口 細胞生物化學特性比較急性傷口 慢性傷口 少量炎性細胞激素 大量炎性細胞激素 少量的蛋白質酵素 大量的蛋白質酵素 大量細胞有絲分裂 少量細胞有絲分裂 生長因子濃度高 生長因子濃度低 細胞反應快速 細胞反應緩慢，衰老細 胞較多四、傷口感染的症狀與徵象 :不正常的氣味(革蘭氏陰性菌及厭氧菌)糖尿病病人突發性高血糖乾淨的傷口兩週後仍無法癒合系統感染徵象五、組織創傷癒合過程:組織創傷癒合分三期-1.發炎期（血液凝固期、發炎期） 2.增生期（纖維組織增生和新血管的形成）3.成熟期炎性期（3-4天）現象過程臨床表現微血管通透性增加蛋白質、液體由血管內漏出局部腫脹分泌物形成白血球的趨化作用中性球(PMN Neutrophil)為第一線的吞噬細胞，首先出來攻擊局部腫脹分泌物形成現象過程臨床表現巨噬細胞的吞噬作用單核球轉變為巨噬細胞，吞噬外來物質、細菌、死亡的中性球釋放lysozyme以分解細菌及壞死組織等膿腐肉分泌物量多修復開始巨噬細胞釋放生長因子，以促進新血管及膠原蛋白的形成 增生期（5-20天）-肉芽組織增生現象過程臨床表現新血管新生生長因子促進微血管芽床(capillary bud)由傷口的邊緣向前長傷口有鮮紅組織長出膠原蛋白形成纖維母細胞(fibroblast)產生膠原蛋白(collagen)傷口漸填滿表皮形成Epithelia-lization表皮細胞繁殖，並移至傷口表面傷口邊緣長出表皮傷口縮小Contraction肌纖維母細胞(myofibroblast)由纖維母細胞轉變而成，拉緊膠原蛋白傷口範圍變小成熟期: 1.膠原蛋白重組(Collagen remolding)過程：數月至數年舊的膠原蛋白(Type III collagen)被膠原蛋白溶解酵素(collagenase) 溶解，合成新的膠原蛋白(Type II collagen)新的膠原蛋白較規則有彈性，強韌度增加臨床表現：瘢痕變軟、平滑及變淺2.微血管萎縮(Capillary regression)過程：血管數減少、血流減少 臨床表現：瘢痕由鮮紅粉紅似膚色六、傷口評估傷口評估wound assessment -1A= Anatomic location and age of wound解剖位置和傷口時間S= Size, shape, and stage大小、形狀、階段S= Sinus tracts and undermining竇式和隧道式E= Exudate滲出液S= Sepsis (septic wound) 敗血症S= Surrounding skin 周圍皮膚傷口評估wound assessment -2M= Maceration 浸潤E= Edges and epithelializationN= Necrotic tissue 壞死組織T= Tissue bed 組織床S= Status 紀錄傷口情況評估傷口的續發性癒合正常現象Assessment of Wounds Healing by Secondary Intention1.傷口床上肉芽組織自粉紅色到似牛肉紅2.肉芽組織床呈現濕潤3.少量傷口滲液4.沒有壞死或腐肉組織5.沒有異味6.完整上皮組織7.沒有形成廔管、隧道評估傷口的續發性癒合不正常現象Assessment of Wounds Healing by Secondary Intention1.蒼白或脆弱肉芽組織2.過乾或過於潮濕肉芽組織床3.分泌物呈現可能是血清、血液或化膿。4.傷口呈現壞死或是腐肉情形5.呈現似水果或是腐敗的異味6.組織無法形成上皮化7.呈現廔管、隧道型、潛行性傷口七、感染控制污染（contamination）：傷口存有不會複製的微生物，所有慢性傷口都存有細菌污染。菌叢生長（colonization）：傷口存有會複製的微生物，但對宿主並不造成傷害。嚴重的菌叢生長（critical colonization ）：傷口存有會複製的微生物，但對宿主並不造成嚴重傷害，但已影響傷口癒合。感染（infection）：傷口存有會複製的微生物，對宿主已造成嚴重傷害，且也有感染症狀。一般指每一公克組織內存在的105細菌數目，則認為傷口感染。監測微生物對傷口癒合的影響:疼痛、滲出液、出血、味道及全身性影響評估與感染相關宿主因素:血管疾病、水腫、糖尿病、酒精濫用、營養不良、吸煙、免疫系統不全及類固醇使用適當的傷口治療:可控制預防感染傷口清創抗菌敷料的使用:Aquacel-Ag 、Biatain-Ag 增加敷料更換頻率八、傷口處理流程:傷口評估介入措施1.是否清創是避免感染減輕臭味促進癒合（清創自我溶解、機械性、化學性、外科手術）2.是否感染是（治療感染抗生素使用、保護-使用非密合性的敷料、乾淨-使用傷口抽吸器或生理食鹽水、處理臭味-使用抗生素敷料）3.傷口的深度若淺依滲液量（無、少量、中量、大量）的情況選用敷料若深依滲液量（無、少量、中量、大量）的情況選用敷料4.傷口進展朝目標進步每14天重新評估傷口及介 入措施監測傷口癒合的狀況九、傷口敷料選擇:淺度傷口敷料選擇1.無滲液：Hydrogel（親水性凝膠）、film、composite（透明薄膜式敷料）2.少量滲液：film、composite（透明薄膜式敷料）、Hydrocollid（親水性敷料）、foam（泡棉敷料）、傷口填充物、紗布3.中量滲液：Hydrogel、Hydrocollid、foam 、藻膠 鹽敷料、紗布4.大量滲液：藻膠鹽敷料、親水性纖維敷料（Aquacel hydrofiber）深部傷口敷料選擇:1.無滲液：Hydrogel（親水性凝膠）、film、composite（透明薄膜式敷料）、紗布2.少量滲液：film、composite（透明薄膜式敷料）、Hydrocollid（親水性敷料）、foam（泡棉敷料）、傷口填充物（傷口膠或傷口粉）、膠原蛋白3.中量滲液：藻膠鹽敷料、foam填充物、膠原蛋白、親水性纖維敷料4.大量滲液：藻膠鹽敷料、foam填充物、親水性纖維敷料（Aquacel hydrofiber） 肆.結論：傷口在受傷後，會進行修復動作，表面的傷口大約在一至兩周內癒合，但整個創傷部位可能需要數個月甚至一年的時間才會完成原來組織強度的重建。傷口情況依不同致病機轉而不同，但處理時都以避免感染、避免二度創傷及提供最佳傷口修復環境為基本原則。傷口若感覺嚴重或癒合延後，仍應適時轉介外科專科治療。 伍.參考資料：1.翁淑娟等合著（2005）內外科護理技術台北:新文京。2.葉碧芳等合著（2003）實用傷口護理台北:華杏。3.羅淑芳、胡文郁（2007）慢性傷口之評估與測量 原則護理雜誌，54（2），62-67。4.靳燕芬（2007）傷口換藥疼痛護理護理雜誌， 54（3），87-91。 5.Harvey, Carol Wound Healing. OrthopaedicNursing. 24(2):143-157, March/April 2005.6.Kane DP, Krasner D. In: Chronic Wound Care. 2nd ed. Health Management Publications Inc; 1997:1-4.7.Smeltzer, S. C., & Bare, B. (2004). Brunner & Suddarthstextbook of medical-surgical nursing. (10th