兰新线N857次旅客列车神突重大事故30课件

兰新线N857次旅客列车神突重大事故广州铁路职业技术学院·城市轨道运营管理专业资源库目录contents01020304事故概况原因分析事故责任04采取措施一事故概况事故概况1时间2007年7月23日2地点兰新线大青阳口到马莲井间3相关人物机车乘务员救援列车人员事故概况事故经过

2007年7月23日23时21分，N857次旅客列车运行至兰新线大青阳口一马莲井间下行线线K424+810处，与前行溜逸的由嘉峪关机务段SS3553号机车牵引85209次货物列车正面冲突，造成N857次机车脱轨1台、客车中途摘车2辆，货车车辆颠覆7辆、脱轨2辆，人员轻伤4人。经救援起复，于24日10时39分开通上行线，中断上行线行车11小时18分；25日8时52分开通下行线，中断下行线行车33小时31分。事故概况事故经过24日18时02分，救援列车N1602·4014号铁路起重机在兰新线大青阳口一马莲井间上行线K424+850处，起重机在空载状态下吊臂回转时，起重机整体重心失衡，车体向后部突然发生侧翻，带动吊臂倒向线路北侧，吊臂与起重机分离甩出后，将北侧高压线砸断的瞬间，又将正在路基北側下方休息的兰州西电务段3名职工当场砸死，6人受轻伤。再次中断上行线行车，至26日0时25分上行线开通，直接经济损失357.9万元。构成旅客列车冲突重大事故。

二原因分析原因分析85209次机车乘务员出乘前未充分体息，值乘中未执行基本作业标准，列车运行中打旽睡觉，违法违章违纪，致使列车处于失控状态，区间停车后向后溜逸，与后续的N857次客运列车冲突。1.机车乘务员安全意识十分淡薄，严重违章违纪。原因分析

在事故救援中，嘉峪关机务段张掖救援列车主任严重违反铁路起重机操作规程中“挂活动配重前，必须先打好支腿”的规定，行政记大过处分。

2.救援设备违规操作。三事故责任事故责任嘉峪关机务段负事故主要责任四采取措施采取措施1.全面开展安全生产大检检查一是查思想。认真解决“安全第一、预防为主”的思想树立不牢、预防意识不强的问题。重点检查各级干部是否真正把安全工作放在首位，是否能够正确处理安全与效率、安全与效益、安全与其他工作的关系，切实消除安全工作与己无关、“撞大运”等错误认识。

采取措施1.全面开展安全生产大检检查二是查管理。重点解决工作推诿扯皮、日常管理松弛和严不起来的问题。认真查找干部管理责任是否明确，制度是否存在漏洞，各级管理者是否敢于硬起手腕抓安全。各级管理者要严格执行铁的纪律，强化逐级负责制，实现安全管理的全方位覆盖、全过程控制。

采取措施1.全面开展安全生产大检检查三是查作风。主要要解决落不下去的问题。重点检查机关干部下现场指导工作的写实、质量追踪和工作效果；站段领导干部下现场检查的工作程序、检查内容，查看各级干部是否求真务实，是否敢抓敢管。

采取措施1.全面开展安全生产大检检查四是查标准。主要解解决职工平时不知标准，不按标准作业的问题。重点检查职工的基本业务知识、实作技能和具体作业过程查看职工对作业标准、技术标准、工艺标准、流程标准是否熟练掌握，是否真正执行。

采取措施1.全面开展安全生产大检检查五是查两纪。着重解决违章违纪屡禁不止的问题。重点检查职工是否把遵章守纪作为一种自觉行为，认真查找各岗位特别别是主要行车岗位职工“两纪一化”是否执行到位，是否存在简化作业程序和违章违纪问题；各级干部的值班纪律和到岗监控纪律是否执行，是否存在违章指挥问题。

采取措施1.全面开展安全生产大检检查六是查落实。主要解决干部抓落实力度不够和职工执行规章制度随意性大的问题。重点检查干部是否对查出的问题一抓到底，抓住不放；检查职工对査出问题的整改落实情况，是否把各项要求落到了实处。

采取措施2.扎实进行安全隐患大整治一是大力整顿职工“两纪”。对今年以来本单位职工违章违纪情况进行一次全面彻底的检査分析，制定出有针对性的整改措施。集中整顿运用干部、机车乘务员及救援列车队伍，尤其要把机车乘务员队伍作为突出的重点，严格机车乘务员待乘保休和出勤管理，强化待乘室、待乘点的监督检查，对精神状态不佳的机车乘务员严禁出乘；加强对重点人、重点车、重点时间的检查分析，对违章使用监控装置、出乘打盹等问题，发现一起，严肃处理一起，决不姑息。采取措施2.扎实进行安全隐患大整治二是大力转变干部作风。在全局实行为期30天的干部定点包保，路局机关、各站段、各车间组成包保组，采取机关包站段、站段包车间、车间包班组的方式，加强现场盯控。路局机关包保组实行系统负责，各业务处对本系统内的各个单位，分别指定一名干部进行包保。坚持严格考核，由人事处、纪委和安监室组成干部作风检查，深入沿线各点对干部包保情况进行跟踪检查，对违反卡死制度的干部就地撤职。采取措施2.扎实进行安全隐患大整治三是集中开展行车设备大整治。对所有行车设备进行一次“拉网式”检査，重点对机车车辆走行部、轮对踏面、制动动装置、线桥隧涵基础设施、信号和接触网设备进行全面检查，对检查发现的各类设备隐患和缺陷逐个建立台账，能及时消除的隐患立即销号。对发现的问题逐件落实责任人，进行“销号式”整治，做到“整治一个、验证个、销号一个”。整改责任人和责任部门填报整改情况，通知验证部门组织追踪验证，对设备整治情况进行“回头看”，对存在的漏项问题进行及时的补强，确保设备大整治取得实效。采取措施2.扎实进行安全隐患大整治四是全面提升应急处置能力。深刻反思“7.23”事故救援授工作，深入查找应急管理中存在的突出问题，对事故救援工作进行全面整顿，强化救援列车管理，配齐、配强救援列车主任，救援工作实行主任单一指挥；对救援列车人员进行全面培训、考核、整顿，对救援设备进行全面检査。同时，开展经常性的应急救援演练，从实战的角度出发，结合管内实际，制订细致完善的救援演练计划，提高各部门、各单位的协调作战能力和各岗位工种的应急处置能力。采取措施2.扎实进行安全隐患大整治五是全力保证暑运和防洪安全。以确保旅客列车安全为重点，加强对客运机车车辆的质量控制和上线质量检查，确保全部达到上线运行质量要求；加强对关键处所防火防爆工作和消防安全检査，严防客车火灾、爆炸事故发生；加强对旅客列车餐饮卫生检查监督，严防旅客食物中毒毒。加强对防洪关键处所的检查、监控，及时整治薄弱处所，全面提升线路设备设施抗洪能力；认真落实营业线施工安全管理各项规定，严格施工方案、施工计划审批，对重点施工必须派单位领导和专业干部现场把关，确保施工绝对安全。采取措施2.扎实进行安全隐患大整治六是确保提速持续安全稳定。加快体系建设进度，各部门由一名副职专门负责体系建设工作，并抽调素质高、技术强、经验丰富的专业技术人员参与具体的建设工作。加强各部门相互间的协调配合，对涉及结合部管理的项目目，及时沟通信息。由安监室牵头，定期召集由各部门参加的专题会议，收集、梳理、通报体系建设过程中存在的问题，研究相应的解决办法。加大日常检査调研力度，及时发现生产一线中存在的苗头性、倾向性问题，研究制定相应的解决办法，并及时纳入体系，确保体系建设质量。采取措施3.迅速强化专业技术管理一是强化基础管理。根据生产结构的调整、设施设备的更新以及技术标准和作业方式的变化，以规章制度管理、技术标准管理、设备标准管理、作业标准管理为重点，建立完备的系统专业技术管理体体系。及时充实完善安全管理责任制及相应的考核办法，真正承担起专业系统的安全管理责任。采取措施3.迅速强化专业技术管理二是强化设备保安全的作用。在全局范围内对防溜隐患进行一次全面的排查，穷尽溜逸隐患，修改防溜措施和防溜预案。完善机车监控装置防溜功能，增加相位防溜控制功能，由机务处制订试验、安装推进计划，8月12日前投入使用。采取措施3.迅速强化专业技术管理三是强化现场检査监控。迅速组织专业部门干部深入到作业现场、深入到作业岗点，真正扑下身子，解剖麻雀，发现问题，解决问题。完善安全关键卡控措施，加强对关键设备、关键作业的控制。健全结合部安全管理工作制度，加强对“断档”和“盲区”的检查控制。发挥专业管理优势，组织对专业安全生产的惯性问题和重大隐患开展重点攻关和专项整治，切实解决安全生产突出问题。采取措施3.迅速强化专业技术管理四是强化专业队伍建设。按照公平、公正、公开的原则，从干于部思想、工作作风、技术业务素质、管理能力、责任心等方面严格考评运用千部；从日常