高建苑 翻译全文老年人肥胖的流行病学.doc

指南： 老年肥胖的流行病学、病理生理学、对健康影响后果和治疗选择摘要肥胖患病率即使在老年人群中也逐步上升。预计2030-2035年将有超过20美国成年人和25以上欧洲人的年龄达到65岁以上。2010年，60岁以上美国人的肥胖患病率估计为37，按照该模式预测2015年欧洲肥胖患病率应在20-30之间。这意味着在2010年的美国有2090万是超过60岁的肥胖老人，2015年的欧洲肥胖老人将达到3200万。尽管体重指数（BMI），腰围和脂肪的百分比含量临界值在老年人肥胖诊断中还不明确（不同种族的老年人没有），但是，几个荟萃分析支持超重、肥胖的发病率和死亡率仅在BMI30 kg /m 2以上增加。因此，治疗应该只提供给肥胖而不是超重的患者，有功能障碍，代谢性并发症或肥胖有关疾病的患者，患者从减轻体重受益。减肥治疗应尽量避免减少肌肉和骨质流失，并且警惕老年人脂肪含量增加，肌肉含量减少性肥胖的发生。即不健康的身体脂肪过量，肌肉和骨骼骨质流失，老年人更容易受到这种损害。生活方式干预的第一步包括饮食热量减少500千卡（2.1兆焦耳），摄入足够的蛋白质和维生素钙D，行为治疗和多种锻炼方式。多种锻炼包括柔韧性训练，平衡训练，有氧运动和抗阻力训练。以上在大多数肥胖人群研究中坚持率在75左右。减肥知识培训和身体活动调节应该有助于老年人参与体育活动。由于大多数减肥研究中，年龄在65岁以上的老人均被排除在外，所以药物治疗和减肥手术在老年人群中的作用很大程度上还不十分清楚。关键词肥胖、老龄化、生活方式干预、运动、饮食、药物治疗、减肥手术、肌肉萎缩症、肌肉萎缩性肥胖、流行病学概况 在大多数国家，预期寿命会快速和持续增长。预计到2030年，20美国成年人大于65岁。在欧盟27个成员国中，人群中年龄超过65岁以上的比例从2008年的17.1%分别上升至2035年的25.4%和2060年的30%。从2015年起，死亡率将大于出生率，导致大约2个健康的人（年龄15-65岁），要去照顾一个不能自理的老年人。预期寿命的增加，并不一定意味着健康寿命的增加，更倾向于额外增加了疾病倾向或慢性疾病的年限。人口统计资料显示，肥胖患病率和严重程度持续增加，并不断向老年人群转移，标志着未来疾病负担将成倍增加。所以老年人肥胖（这里定义为年龄大于65岁，除非另有说明）是一个严重关注的问题。老年人肥胖的流行病学即使在老年群体中肥胖的患病率也逐步上升。在欧洲，肥胖患病率随着年龄增长，高峰出现在60岁左右。此后，体重变化不大，随年龄增长开始下降。然而，目前的趋势表明，在这个年龄组肥胖发生率将会增加。例如，最近苏格兰健康调查显示，在1998年-2008年10年间，总体肥胖患病率略有增加，年龄在60和70岁之间的BMI，尤其是在妇女持续上升。同时，年龄介于50至70岁的男女腰围增加5-10厘米。苏格兰健康调查显示腰围与BMI不成比例的增加表明一个不幸的状况，内脏脂肪增加和肌肉组织损失，这是健康状况不佳肥胖老人的两个主要决定因素。在法国，ObEpi 的调查以时间和队列作为变量分析了1997-2006年肥胖患病率随着年龄的增长情况。65岁的人群中肥胖的患病率为17.9。重度或III期肥胖（BMI40 kg/m2）为1.1。在目前47.6的观察人群中，随着年龄增长，肥胖患病率从年龄在65-69岁的19.5下降至年龄超过80岁的13.2。男性腰围增大102厘米，女性增大88厘米。在ObEpi研究中一个令人担心的发现是在20世纪60年代中期之后出生的人肥胖患病率在加速。在西班牙，35的年龄 65岁患有肥胖（30.6的男性和38.3的女性），61.6受试者的腰围增加（50.9男性102厘米的和69.7的女性88厘米）。严重或III期的肥胖为1.2。在荷兰，60岁肥胖男性为18，女性为20，而40的男性和56的女性的腰围增加（男性102厘米，女性88厘米）。欧洲癌症与营养前瞻性调查（EPIC）显示，1996年，年龄在40-65岁参与者，线性预测模型预计在2015年肥胖的患病率约30，校准后为20。据估计在美国，60岁以上老年肥胖患病率（BMI30 kg/m2），会从1990年的23.6、2000年的32.0增加到2010年的37.4（最坏的估计39.6，最好的估计33.6）。这意味着肥胖的老年人的数量从990万（1990年）1460万（2000）增加到在2010年2090万。行为风险因素监测系统（BRFSS）提供的数据显示52,921名年龄在65岁-74岁被检测人群中，20.3的人被列为肥胖。在65-74岁的年龄组，25的人的体重指数30kg/m2，显然超过在75 - 84岁年龄组的16.6和85岁9.9。1971-2002年全国健康和营养调查出生队列分析显示，“婴儿潮”一代（生于1946-1965）的成员更肥胖，较前一代（“沉默的”一代，生于1926-1945）发生肥胖年龄变小。 “沉默的一代”年龄在35-44岁，肥胖发生率14-18。同年龄阶段，“婴儿潮”一代肥胖发生率为28-32。到2030年，“婴儿潮”一代将65岁。在养老院肥胖患病率也已经是一个普遍的问题。新入住养老院人群的多态研究发现了一个令人担忧问题，3065岁以上BMI35 kg/m2或更大。几乎30的美国养老院的报告说，养老院的居民15至20为肥胖。有证据表明，体重增加和肥胖增加了养老院老年人入住的相对危险性。对于那些年龄在65-74岁的老年人，入院的风险增加了31。那些超重或体重明显增加2倍的可能被录取到养老院。- 老年人肥胖将是一个日益严重的问题 - 婴儿潮成员较早年龄出现肥胖,比他们的前一代更肥胖 - 20世纪60年代中期以后出生的人，肥胖患病率的加速升高是惊人的 - 以腰围定义老年人肥胖患病率高于BMI。老年人肥胖的病理生理学老龄化过程中肥胖的病理生理、身体成分和代谢发生重要变化相联系。在20和70岁两个年龄段，有一个相对较大的改变就是身体中心不含脂肪的物质（主要是肌肉）的减少和外周脂肪量上升约40。70岁后，肌肉和脂肪量平行减少。随着年龄的增长，脂肪分布发生变化，导致内脏脂肪含量增加，女性比男性更为显着。而且，脂肪更多地沉积在骨骼肌和肝脏中。内脏高脂肪是中老年人糖耐量受损的主要决定因素。增加肌肉和肝脏脂肪可通过局部释放的脂肪细胞因子和游离脂肪酸损害胰岛活性。增加胰腺脂肪扮演了一个降低别他细胞功能的角色.由于骨骼肌的损失，20岁以后每十年基础代谢率下降2-3，50岁以后每十年下降4，相当于每天约150千卡（630千焦），20岁-70岁之间总的下降30。这一点，加上体力活动的强度、持续时间以及餐后的能量消耗减少，可以看到衰老过程中能量消耗减少所占比重，引起脂质氧化减少。肥胖和老化共同特征是机体轻度的炎症状态和内分泌的变化。中心性脂质肥胖和内脏脂肪比皮下脂肪能产生更多的促炎症因子，增加炎症负荷。轻度炎症状态可导致肌肉损失，免疫功能下降，认知功能下降，加速动脉粥样硬化和胰岛素抵抗。事实上，大量炎症分子的产生，如TNF-和IL-6，可分解肌肉导致肌肉无力，随年龄增长，骨骼肌在不知不觉中流失导致身体活动能力下降，行动不便和虚弱。老年人肥胖与内分泌改变有关。包括雌激素（女）、总睾酮（男性和女性）和游离睾酮（男性）的水平下降，性激素结合球蛋白（SHBG）和双氢表雄甾酮（DHEA）水平下降，催乳激素和皮质醇的水平升高，游离T4和甲状腺激素的变化（游离T4升高，T3水平减少），在低维生素D水平出现继发性甲状旁腺功能亢进。生长激素和胰岛素样生长因子1（IGF-1）降低，瘦素和胰岛素抵抗。正常老化过程中这些荷尔蒙的改变，在腹部肥胖和胰岛素抵抗中似乎被夸大。- 老年出现身体成分和代谢重大改变成为肥胖的不利因素 - 肥胖和老龄化的特点是低度炎症状态及内分泌改变 - 老年人肥胖对健康的影响主要是外周肌肉的下降，内脏脂肪增加，脂肪沉积在肌肉、肝脏和胰腺。老年人肥胖带来的健康影响后果预测老人肥胖的健康影响后果还不很清楚。BMI与青中年体内的脂肪含量相关度较高，在老年人群中，由于身体成分的变化或椎体压缩损失的高度和后凸，可能被低估了肥胖的程度。因此，老年人BMI与疾病风险之间的相关性较年轻人更低。没有数据来确定最佳的BMI，因此没有数据支持给不同种族老年人超重和肥胖下定义。此外，老化过程中人体脂肪分布（大网膜，肠系膜，肌肉，肝脏沉积增加）增加了胰岛素抵抗的风险。 腰围，是反映脂肪总量和腹腔内脂肪的综合指标，可较好的作为老年人肥胖的测量指标，但是没有明确的数据标准限定腰围多少就是老年性肥胖。 1998年美国国立卫生研究院（NIH）的指南中提出：一位体重64kg、身高1.6m、（BMI 25 kg/m2）的70岁老人外加至少一个风险因素（冠心病、高血压、葡萄糖耐量、脂肪代谢紊乱）就是一个减肥对象。2001年上述观点被Heiat等人很质疑。于2007年Janssen和Mark也质疑这点。Heiat等人的13篇文章报道体重指数与心血管疾病死亡率的关系，该研究针对非住院患者的受试人群，包括年龄超过65岁的，至少随访3年的对象。他们并没发现超重与死亡率存在明显的关系，只是针对伴有较大BMI的肥胖患者存在相对风险，（BMI 28-29 kg/m2 的RR值是1.15-1.34 ，BMI 30-35 kg/m2 的RR值是1.31-2.0）。BMI和全因死亡率间存在一个U型曲线关系，其底BMI是31-32 kg/m2的正悬曲线。就年龄65岁至少随访1年老人而言，针对BMI和全因死亡率的关系，Janssen and Mark 荟萃分析28篇文章。他们发现超重者和风险不相关，中度肥胖其风险相对增高，风险估计1.10(1.06/1.13),与男性相比女性略高风险估计1.18(1.13/1.24)和1.10(1.02/1.18)。与年轻人相比老年人BMI越高死亡率越高，荟萃分析后纵向研究发现确实存在这样的规律。发现某些疾病患者BMI很高，所以要采取防护措施(“肥胖矛盾论”)。对于老年人尽管BMI越高，相对死亡率越低，但也掩盖不了肥胖对老年人的伤害。然而年龄在59岁以上相对死亡风险会减低，直到75岁随着BMI增大绝对死亡风险也会增加。额外混杂因素会降低对老年人肥胖健康风险的评估，也就是肥胖矛盾论。这些包括生存效应(具有抗性的幸存者BMI与死亡率不存在关系），与死亡率相比，老年人预期寿命在缩短，老年人肥胖患者容易死亡，肥胖对老年人的健康影响越来越明显。同时，吸烟和体重变化（与体重恒定相比，体重的忽高忽低对人体的害处更大)以及毫无计划的减肥可能影响对健康风险的评估。后期疾病(反向因果关系)、锻炼身体和心肺功能、（与适度肥胖者相比心肺功能受损者死亡率更高）、脂肪分布（许多研究未明）、长时间随访（短期肥胖和死亡率没有明显的关系）扮演者一定角色。因此，根据最近一项关于美国40-70岁退伍军人的整体研究发现BMI和死亡率的相反关系（肥胖矛盾论）可以有下面的观点解释：反向因果关系， 积累效应，生存效应，健康的胖子。此外，尽管BMI很高但健身后可能会达到一个适度状态。老年人的病理性肥胖主要为代谢综合征（葡萄糖耐受不良、高血压，脂代谢紊乱，心血管疾病）。代谢综合征的高发年龄男性50-70岁、女性60-80岁，与20-34岁的人相比男性OR比值5.8、女性OR比值4.9。代谢综合征是一个公认的中风危险因素，但也与亚临床缺血性脑损伤相关，这些人存在一定认知障碍风险。最近的一项荟萃分析显示BMI与阿尔茨海默病、血管性痴呆存在一个显著的U型关联曲线。肥胖还会增加心力衰竭的风险，评估发现 BMI30kg肥胖症者心衰风险加倍。腰围增大、身体脂肪分布变化也会出现这样的风险。其他与肥胖相关的疾病有骨关节炎(男性OR值4.8、女性OR值4.0)、导致肺功能障碍的肥胖低通气综合征和睡眠呼吸暂停综合征、认知功能低下和性功能障碍以及尿失禁。肥胖也可能导致白内障形成和年龄相关性黄斑变性的进一步发展。肥胖的老人也会出现活动受限，因为肌肉力量降低、关节活动不灵、日常生活障碍、衰弱、慢性疼痛和生活质量下降。无法预测的伤害如扭伤和拉伤更容易发生。肥胖是导致衰弱的一个重要危险因素，通过增加炎症因子水平或因少肌症而衰弱（70-79岁女性OR值3.5）。与此同时，肥胖也可以产生有益作用（通过分泌胰岛素、瘦素和雌激素刺激骨生长、抑制骨重建），使骨密度增加，减低骨质疏松和髋关节骨折风险，肥胖者转子周围脂肪起到减震作用，防治臀部在秋季发生骨折。1. 用什么指标（BMI、腰围、脂肪分布、内脏脂肪量）以及指标的正常值范围来评估老年人肥胖症还未规定。2. 以什么人体测量指标来定义老年肥胖人群还未明确。3. 引起死亡风险的BMI临界点老年人比年轻人高（BMI30/）4. 在60岁以上相对死亡风险降低，直到75岁随着BMI增高绝对死亡风险才增高。5. 许多混杂因素降低了对老年肥胖症健康风险的评估，导致了肥胖矛盾论。6. 除外代谢综合征，老年人肥胖症的特点表现为功能限制、骨关节炎、认知功能降低、视力下降、痴呆、肺功能降低。7. 增加骨密度，臀部周围脂肪可以缓冲震荡防治骨折发生。谁应该减肥？减肥的关注点是什么? 以上的几点并未直接说明合理减肥的风险与益处。在中青年人里针对减肥治疗一些资料（除外减肥手术）显示出预期的风险和益处，很少有资料说明老年人。然而，最近西布曲明心血管终点试验(SCOUT)分析（其研究对象是平均年龄63的老年人，既往患有心血管疾病或糖尿病，其给予过饮食治疗和生活方式干预，其分西布曲明组和安慰剂组）显示通过减肥心血管事件、死亡率明显降低，此研究用了6周或1年时间完成的。 表1.老年人减肥的潜在益处及相关风险益处风险降低了糖耐量受损者进展成2型糖尿病的风险使无规律减肥者死亡风险潜在增加，降低规律减肥者改善患者血糖、血脂，控制血压，降低心血管风险如果毫无规律的锻炼，会导致少肌症合理的减肥可能会降低心血管疾病死亡的风险骨密度降低，骨质疏松，增加骨折的风险改善呼吸功能和控制阻塞性睡眠呼吸暂停升高病理蛋白风险和维生素的缺乏提高活动能力和改善日常生活活动量，减少骨骼肌并发症增加胆囊炎和胆石症的发生（只见于快速减肥者）改善抑郁症状，提高生活质量，陶冶心情2005年美国社会营养协会和和北美肥胖协会修改了美国国立卫生研究院1998年的指导方针。减肥可能会出现一定的风险：利益比（如表1.图1）。对那些未超重的老年人，减肥可能会增加髋关节骨折的风险。年轻人减肥减得75是脂肪、25是无脂组织。这与老年人没什么明显的区别。合理的减后体重不但与受试者脂肪量无关也与肌肉量无关，而是看最后的体重能否支持身体需求和做适当的体育锻炼。然而，老人在特定状态就需要特殊保证，2004年被Roubenoff 称作肌肉萎缩性肥胖，这种状态的人体重包括肌肉和骨头还有额外脂肪存在。这样的状态肌肉的比例相对较低。减肥不仅使肌肉的数量减少和肌纤维尺寸大小变小，还降低了线粒体功能以及减少了肌肉蛋白的合成。这些变化会导致活动能力和生活质量下降，残疾、发病率和死亡率增高，更容易衰退和失去自立性。一方面炎症因子肿瘤坏死因子-（TNF-）和白介素-6（IL-6）刺激脂肪组织降解蛋白和降解肌肉；另一方面肌肉萎缩性肥胖降低了一些内分泌激素的产生，如睾丸激素和类胰岛素生长因子-1（IGF-1）。因此，老龄人肌肉萎缩和肥胖是相互影响的，更会导致残疾和发病率增加。Baumgartner 等人发现肌肉萎缩、肥胖与残疾关系紧密（肥胖OR值男性1.34、女性2.15；少肌症OR值男性3.78、女性2.96），肌肉萎缩性肥胖与残疾的关系更紧密（OR值男性8.72，女性11.98）。 老人肥胖者 能量减肥行为适应负氮平衡无脂组织+脂肪组织少肌症营养情况（微量元素） 肌肉骨折风险 活动能力 志愿者/规律治疗无规律或继发性疾病、厌食、抑郁症、社会交流障碍、孤僻症等？图1肥胖老龄人负能量平衡和潜在风险与减肥的程度相关 肌肉萎缩性肥胖随访7年两者工具性日常生活能力（IADL）风险比降为2.5-3.0。此风险比（28.6）在短期内（1.5和2.3年）是死亡率（5.6%）的5倍。生活能力的估评是我们自己报道的。Bouchard等人就活动能力对900名68-82岁的老人进行了客观的评估。肥胖者的活动力比肌肉萎缩性低。 老年人肌肉萎缩性肥胖是一个临床相关问题，但很难识别。对于健康状态不佳和功能活动限制的人，肌肉的力量比其质更重要。测量肌肉力量（握柄测量法）相对于肌肉质量状况（比测量仪、CT扫描、电阻抗）更容易、方便、临床化。以肌肉质量状况作为少肌症的指标，有文献报道其流行范围是4%-12%。根据BMI和肌力，少肌症的范围大概在4%-9%。因此，推荐减肥者限于肥胖老龄人和有活动障碍及代谢综合征的人。这样的话可能会从合理减肥中受益。如果老年人想从减肥中获益，对其身体状况的评估是相当重要的。它可以防止减肥过度给身体带来的风险。仅建议合并与体重相关的并发症或者功能局限的老年肥胖者（BMI30kg/m）通过减轻体重来改善病情。副作用包括形成（甚至加重）肌肉萎缩性肥胖（老年人骨骼肌减少性肥胖）的风险（其实是由两种病混在一起的医疗状况，这种状况就是人体和内脏脂肪含量增加，而骨骼肌含量减少）和骨密度降低以致髋关节骨折的风险。难点在于对肌肉萎缩性肥胖患者的鉴别。治疗方法的选择如糖尿病，高脂血症和高血压等与肥胖相关的并发症应及时治疗，并且治疗的方法应与患者的年龄相适应（例如对于老年患者应考虑到由于其肝、肾功能的下降而对药代动力学产生的影响）。目前可用于老年人体重管理的治疗工具与一般的体重管理工具相同，都包括：调整饮食的生活方式干预、体育活动和行为改善、药物治疗和手术干预。生活方式干预增强体力运动和常规锻炼不仅对减轻初始体重来说是必要的，而且有助于维持体重并且防止反弹。有氧运动，阻力训练，平衡感和柔韧性训练这些方面，可能对老年人尤其有益，因为它可以改善生理功能和虚弱体质。行为治疗包括自我监控、设立目标、社会支持、刺激控制和预防复发。适度节制饮食，增加体育活动和行为改善同时应用以达到适度减轻体重的结果，即每周减少0.4-0.9kg或者半年后减少8%-10%的体重，以改善与肥胖相关的医学并发症和与治疗相关的小风险的躯体功能障碍。生活方式干预疗效的评估必须来源于大规模的只以老年人为主题的研究。在糖尿病预防项目中，年龄高达84岁的肥胖人群每周都应坚持至少2.5小时的适度的体育活动，将总膳食中脂肪的含量控制在总能量的25%以下，并接受生活方式干预的指导。在一项3.2年的随访期中，通过饮食控制和适度运动每减少1公斤体重就可以使2型糖尿病的发病率减少16%，在60-85岁年龄组中每100个病人就有3.3个这样的例子，而在25-44岁年龄组中所获得的数字只有这的一半。系统回顾显示，对于60岁以上的人群采取体重干预措施能显著提升葡萄糖耐量和身体机能，降低糖尿病的发病率并且有益于骨关节炎、糖尿病和冠心病患者。不利影响包括骨密度的少量流失和造成偏瘦体重。研究往往过分关注心血管疾病的风险，而忽视了对老年人肥胖成因，膀胱功能，性健康，情绪和日常生活质量的相关研究。生活方式干预：对体质弱的老年人可行吗？改变老年人的生活方式是一项特殊的挑战。疾病负担的增加，生活质量的下降，认知功能的障碍和抑郁、封闭、孤独、丧偶、依赖感强都是造成老年人生活方式难以改变的原因。身体机能的退化和锻炼能力的减弱都将干扰老年人进行体育活动的欲望，加之老年人还要经常面临诸如视觉听觉受损和医疗费用不足的情况。在一些小规模的临床试验中，Villareal等研究人员将一组来自华盛顿的肥胖体弱的受试者随机分配到对照组或者接受生活方式干预的干预组。生活方式的干预包括：饮食热量控制在750千卡（3.15兆焦耳），行为改善和每星期3次90分钟多形式的锻炼计划。这些研究持续了6个月。在冠心病和代谢综合症方面，干预组的体重和体脂减少的更为明显，代谢综合症的所有指标包括C反应蛋白（CRP）和血液中白介素-6的水平均有明显改善并且干预组的受试者肌肉强度和质量，静态和动态平衡试验均提升。生活方式干预措施能提高胰岛和细胞的功能，提升胰岛素清除率，倍增胰岛素的敏感性。唯一的不利影响是增加骨代谢并且降低2%-3%的髋骨骨量。图2 肥胖老年人治疗策略的简化示意图最近，Villareal等人报道了一项更大规模的研究，即对107名肥胖虚弱患者进行了为期1年的随访。患者被随机分配到对照组，饮食控制组，运动干预组或饮食加运动结合组。其中，饮食组全天总热量摄入控制在500-750千卡（2.1-3.15兆焦耳），蛋白质摄入1克/公斤。所有受试组均给予1500毫克钙加10微克维生素D。与对照组相比，饮食控制组和运动干预组的身体素质得到提升，而饮食加运动结合组比任一单独干预组更为有效。结合组的身体活动能力，机体功能状态和有氧运动耐力提升最高，而体重和体脂的下降程度则与饮食控制组基本相似。虽然生活质量均得到提升，但饮食控制组和结合组存在潜在的不利影响，即体重偏瘦和骨密度的流失。（饮食控制组分别下降5%和2.6%，结合组分别下降3%和1.1%）。在关节炎，饮食与运动能力提升试验（ADAPT）中，316例年龄超过60岁并且伴有骨性膝关节炎的患者被随机分为4组，即健康的生活方式指导组、饮食控制组、运动干预组或饮食加运动结合组。饮食控制组和结合组的体重明显下降，机体功能检测改善最明显的是饮食加运动结合组。对于疼痛评分，运动干预组降低6%，饮食控制组降低16%，饮食加运动结合组降低30%。这些有益的结果出现在研究的6个月后并且持续到18个月。经过8年的随访显示死亡率没有上升。事实上，饮食控制组或饮食加运动结合组的死亡率比只接受健康的生活方式指导组或运动干预组低50%。阶梯式选择治疗方式：从生活方式的干预到药物治疗最后到外科手术。生活方式的干预是将饮食调节与运动和行为治疗相结合。饮食调节包括限制热量摄入（500-1000千卡（2.1-4.2兆焦耳），增加优质蛋白质（1克/千克），补充足够钙质（1000毫克/天），维生素D（10-20 g /天）以及其他多种维生素及矿物质。生活方式的干预措施在肥胖体弱的老年患者同样可行。营养与饮食调节饮食所致的体重减轻能导致脂肪组织和非脂肪组织的同时减少，因此可能会加剧与年龄相关的肌肉组织的比例下降，并进一步损害身体机能。深入研究相关的肌肉萎缩（老年人与年龄相关的骨骼肌质量的减少）和肌肉萎缩性肥胖，膳食指南进行了调整，以防止肌肉萎缩性肥胖的形成并对已有肌肉萎缩性肥胖的患者的体重减轻进行医疗管理指导。在正常的肌肉组织中，蛋白质和氨基酸之间通过蛋白质不断的分解与合成来进行转换已达到生理平衡。肌肉减少症可能是由于来自脂肪组织的细胞因子产出增加进而继发蛋白质分解率增加的结果，并且导致机体形成慢性轻度炎症状态。也可能是由于老年性厌食症引起的蛋白合成减少的结果。胃底部肌张力松弛继发的早饱，胆囊收缩素和瘦素释放水平的增加，男性睾丸激素水平的降低均可能导致老年性厌食症和营养摄入量的减少。对肌肉萎缩性肥胖患者的治疗更具风险性，因此摄入热量减少应当较常规放宽（范围200750kal （8403150 kJ）并且增加优质蛋白质的摄入量（1.5克/千克）以确保肾功能的正常。机体总热量被限制的同时，蛋白质的摄入量应当维持甚至增加，因为膳食中的蛋白质和氨基酸是最有效的防止或减缓肌肉蛋白质分解代谢的手段。为了优化摄入优质蛋白质的合成代谢反应，高龄这一因素必须被充分考虑到。与年轻人相比，老年人碳水化合物和蛋白质的共同摄取能降低蛋白质的合成代谢反应，但还没有证据显示脂肪有这种作用。因此，并不是老龄化本身减少足量优质蛋白质的合成代谢反应，而是存在的碳水化合物，减弱了这种反应，这也解释了胰岛素抵抗对肌肉蛋白合成的影响。运动是重要的，即使是在跑步机上行走45分钟这样低强度的体育活动，都足够恢复胰岛素刺激蛋白质合成的能力。老年人应定时用餐，以克服机体老化对蛋白质摄入造成的影响。例如，由于机体老化对胃排空率、内脏吸收率和外周组织利用率等方面的改变，以致体内合成代谢反应减弱。此外，与年轻人相比，老年人骨骼肌需要更多的蛋白质和能刺激蛋白质合成的氨基酸以保持体力。对于饮食中总热量被限制的老年人来说，补充蛋白质能增加饱腹感，这是一个有益的作用，但应当避免蛋白质摄入过多造成的肾功能受损。另一项能促进蛋白质合成的方法是补充必需氨基酸，目前精氨酸与谷氨酰胺的混合物，精氨酸与赖氨酸的混合物已被尝试应用。由于亮氨酸能增加蛋白质的合成同时减少蛋白质的分解，所以如何从机体2克/天的最低需求量到68克/天的最佳有效量之间做出合理优选成为一个问题。富含亮氨酸的食物有豆类（大豆）和动物产品（鱼，牛肉）。添加亮氨酸的混合营养餐能使56%的老年受试者肌肉蛋白的合成增加，而且，每日补充-羟基-甲基丁酸盐复合物（HMB，亮氨酸代谢产物）2-3克也使体内总蛋白质的合成增加。还应当充分认识到特定微量元素的作用。维生素D参与蛋白质合成和肌肉健康，低镁血症的发生与胰岛素抵抗相关，镁、硒、维生素B 6和B 12参与代谢功能下降，药理研究试图通过类胰岛素生长因子增加肌肉质量。生长激素或睾丸激素显著的副作用是难以持久的作用于肌肉组织。在饮食控制和运动干预联合试验组中加入重组生长激素或诺龙（人工合成雄激素）并未使受试者身体成分和肌肉性能得到提升。对肌肉比例相对减少的老年肥胖患者进行为期6个月的干预治疗，即饮食总热量减少在440 kal（1850千焦耳），每周一次行为疗法，不加入运动锻炼。结果显示患者的体重、脂肪组织成分与非脂肪组织成分分别下降10%、16.3%和5.6%并且运动耐量和心肺功能都有所提升。如果仅通过饮食限制加行为疗法就能达到上述效果，那么还有必要在饮食限制的同时加入运动锻炼吗？对肌肉萎缩性肥胖患者的治疗更具风险性，因此摄入热量的减少应当较常规放宽（范围200500 kal （8202100 kJ）并且增加优质蛋白质的摄入量（1.5克/千克）以确保肾功能的正常。每餐摄入等量蛋白质。药物治疗在提高肌肉组织质量方面并不是始终有效，可能还存在副作用。为什么节食的同时要加以运动呢？许多研究已经验证了在进行能量限制饮食的同时加以适当运动的效果。虽然这并不能更多的减轻体重，减少体表和内脏的脂肪，但是，在节食的同时配合运动还是有许多好处的。在配合了运动之后，腹部和臀部可以观察到高于基础水平的激发性的脂肪分解。于此同时，对慢性炎症具有指示作用的C型反应性蛋白和白细胞介素6的血清水平也有所下降。对于体质虚弱的老年人来说，在节食的同时增加适量的运动，可以减少无脂肪组织或脂肪含量很少的组织质量的流失并增强肌肉力量。这提示我们肌肉质量的提升很可能是减少了肌肉中脂肪的渗透和炎症反应造就的。运动对于患有糖耐量受损或2型糖尿病的老年肥胖病人来说，不仅有助于维持无脂肪组织和肌肉组织的质量，还可以防止1型高氧化肌纤维和2型氧化或糖酵解肌纤维的流失。在节食并增加运动的组中，可以看到这些组员在运动耐量、肌力、血浆甘油三酯、低密度胆固醇、及舒张压等方面都有所改善。两组的肝内脂肪含量都降低到一个相似的水平，在对胰岛素的敏感度的改善方面也基本一致。最终，一篇包含有对长期减重的老年肥胖人群（年龄60岁，BMI30 kg/m2,随访1年）的干扰因素的荟萃分析的系统综述报道称：将合理的饮食和适当的体育锻炼相结合可以达到最佳的减重效果，也能更好的降低血清中总胆固醇的含量。威赫蒙等人完成了一份有关能量限制和体育锻炼单独或联合施用于中老年人群中，其对无脂肪组织作用效果的系统综述。其中还论述了有关运动对于对抗肌肉减少性肥胖的重要性。在能量控制的同时增加运动量可以明显减少无脂肪组织质量的流失，可从24%降低至11%。这也肯定了稍早前的在1995年在年青人中做的一份荟萃分析的发现：运动与能量限制相配合，可以使无脂肪组织质量的流失从25%减少至12%。节食的同时配体育锻炼的重要益处有以下几点：-降低了慢性低度的炎症状态-降低了无脂肪组织质量的流失-增加了肌肉的数量和质量-增强了人体对胰岛素的敏感性体育锻炼美国运动医学学院推荐的多种训练运动项目（包括力量、耐力、平衡力、柔韧性训练）用来改善和维持老年人的身体机能。通过研究发现，抗阻训练可以作为一种对抗机体老化的方法。这种方法是通过刺激蛋白合成使肌肉肥大，增加肌肉组织的质量和力量，从而改善老年人的身体机能和他们完成简单和复杂动作的能力。耐力训练能改善氧合能力。大部分的研究都有一个多种训练项目：90分钟的研讨会，15分钟平衡训练，15分钟柔韧性训练，30分钟有氧运动，30分钟高强度抗阻训练，每周分别进行3次。为了能更详尽的研究各种运动疗法的实际效果，Davidson等将136例60至80岁的老年肥胖病人分为4组：对照组，高级抗阻训练组，有氧运动组，以及高级抗阻训练联合有氧运动组。6个月后，病人体重下降情况分别为：抗阻训练组体重下降0.6kg；有氧运动组体重下降2.8kg；二者联合组体重下降2.3kg。有氧运动组和联合训练组病人的腹部和内脏脂肪的减少以及运动耐力的提高都非常明显。骨骼的重量和肌肉力量只在抗阻训练组和二者联合组有所增加。胰岛素抵抗的情况，有氧运动组改善了31%，二者联合组改善了45%，而单纯的抗阻训练组并没有变化。在试验中，对耐力和抗阻训练的负性影响的担忧并没有被证实。如此看来，联合使用高级抗阻训练和有氧运动对于改善老年人的胰岛素抵抗和功能受限来说是最理想的运动方案。单独进行有氧运动应当是退而求其次的选择。有两项研究对运动的重要性进行了调查。体质虚弱的老年受试者被随机分为节食组与运动组。试验进行12周后的结果显示：节食组的体重下降了7.1%，而运动组的体重没有变化。节食组体重的减轻的同时使非脂肪组织质量减少了4.8%，而运动组使其增加了2.7%。运动使骨骼肌中的细胞因子（TNF-, IL-6）的表达明显降低，使肌肉生长因子及合成代谢水平显著增高。与其结果相似的，在65至80岁的中等虚弱的肥胖老年人中，运动并不能使其体重发生变化，而主要是使其身体构成发生变化，例如可以降低脂肪的质量而增加非脂肪组织的质量。除此而外，耐力、肌力及身体功能的柔韧性都有显著增强。增加多种运动使基础和餐后蛋白的合成率提高了50%。三篇荟萃分析都验证了在老年人中体育活动对健康相关的生活质量的作用。但这三篇分析都没有对体重正常，超重，肥胖这三种情况作单独的进一步的分析。Schechtman 和Ory验证了弱点和损伤：介入技术的合作性研究，这是一项连续的随机试验，着眼于虚弱的老年人运动的益处。试验发现，通过运动他们的心理健康水平和社会功能都有所有改善。另一个是对36项研究的荟萃分析，受试者为排除了临床偏倚的老年人，体现生活质量的4个方面得到验证。受试者的心理健康水平有很明显的改善。进行体育锻炼的受试者的自我效能，总的来说就是他们的幸福感和自我认可度有所改善。第三份荟萃分析的受试者是居住在社区的11位老年人，在他们的自我报告中称其身体功能有很大的改善。-身体锻炼应当由多个运动项目组成：每周三次90分钟的研讨会，15分钟平衡训练，15分钟柔韧性训练，30分钟有氧运动，30分钟高强度抗阻训练。-联合使用高级抗阻训练和有氧运动对于改善老年人的胰岛素抵抗和功能受限来说是最理想的运动方案。单独进行有氧运动应当是退而求其次的选择。-体育运动也提高了生活质量。为什么运动的同时要加以节食呢？尽管运动对改善身体组成和胰岛素抵抗都很有益处，但仅仅进行运动的减肥效果不佳。在一个短短的为期12周的试验中，患有代谢综合征的老年人，运动组与运动加节食组在有关代谢综合征的各个方面的改善情况都很相近，但运动加节食组相比单纯运动组的减重效果更好，皮下脂肪减少更多。在一个有288位老年肥胖病人参与的试验中，老人们的心血管系统的健康状况不佳，他们随机的分为成功的老化控制组，体育运动与能量控制饮食组，和体育运动组为期18个月。体育运动与能量控制饮食组的老人们减掉了更多的体重，而且减重后的保持效果也更好，体能测试的结果也是最好的。体育运动的同时要加以节食的理由是：能够减掉更多的体重和脂肪减重后的体重保持效果更好身体素质更佳一项老年人的体育运动和柔韧性的筛查和咨询试验，入组了618名受试者，他们的年龄在75岁至83岁，BMI在20至53 kg/m2之间。其目的是为了验证是否是他们主观上的认识限制了他们的运动以及这些认知上的限制是否可以解释他们运动的缺乏。与不存在肥胖的老年人相比（BMI 20-29.9 kg/m2），中度肥胖的老年人（BMI 30-34.9kg/m2）有两倍的风险存在运动缺乏，重度肥胖的老年人（BMI35 kg/m2）有4倍的风险存在运动缺乏。亚健康，疼痛，疾病和过度劳累使运动缺乏的风险上升了27%。对运动的担忧和一些不好的运动经历，比如担心摔倒，担心受伤，在户外运动使感到不自在，缺乏安全感的运动经历等使运动缺乏的风险上升23%。所有这些因素加上对运动没有兴趣使运动缺乏的风险上升了42%。这些情况在严重肥胖的老年人中表现的尤为严重。对由33090名60至70岁的老年人参与的43项研究所做的一份荟萃分析驳回了有关增加老年人的体育运动对老年人并无效果的假设。已经发现了有若干调控因素可用来增加老年人的体育运动。一是只关注于体育活动而不将之与健康教育相联系；二是应该关注团体活动，鼓励适当强度的运动和活动，包括自我监督和鼓励集体活动，需在有计划的时间里进行热烈的互动。-体育活动在老年人中是可实行的-各种因素显示在制定运动计划的时候，强制运动和适当的活动都应该考虑在内（比如：由私人教练指导的以群组为单位的社会活动）。药物疗法老年受试者已经退出了大部分药商的减肥药的临床试验。在一项药物疗法的荟萃分析中，其受试者的平均年龄是34至54岁。许多新开发的治疗肥胖的药物已经退出了市场，在欧洲，当前只有奥利斯他被批准可以对BMI30 kg/m2或BMI为27-29.9 kg/m2的患有肥胖并发症的病人进行长期治疗。奥利斯他是一种脂肪酶抑制剂，他使人体摄取的脂肪总量的1/3都没有被消化吸收，造成了每天大约300kcal的能量减少。在试验中，在饮食与生活中添加奥利斯他组要比添加安慰剂组体重多减少2-3 kg，在葡萄糖耐受和血压改善方面，也是和体重减少率相关的。然而，已经证实了体重的减少对血脂异常和胰岛素抵抗的改善并没有什么作用。奥利斯他的胃肠副作用主要是由它的作用模式决定的，包括胃肠胀气，大便失禁，脂肪痢和腹部绞痛，但只有在高脂饮食（120 g fat/meal）时才可能会出现。奥利斯他会减少脂溶性维生素(A, D, E 和K)的吸收，但并不会造成维生素的缺乏，但也有人建议服食奥利司他一段时间后应该适当补充这些脂溶性维生素。在补充诸如维生素D这类脂溶性维生素时，应该在服食奥利斯他两小时前服用。虽然液体支架可以帮助许多老年人解决便秘的问题，但它同时也可能造成大便失禁，特别对于老年人来说更容易造成内外括约肌的损伤。在初级监护室进行的一项老年人口的随机试验分析发现奥利斯他在老年人群中和在年轻人中同样有效。并且胃肠道的副作用在两个人群中也是相同的。老年人经常需要服食大量的药物，其中一些会使体重增加，最好能使用不使体重增加或能替代这些使体重增加的药物的药品。能引起体重增加的药品以及它们的替代药品在表2中有所提及。在治疗糖尿病的药品中，磺脲类，格列奈类，噻唑烷二酮类和胰岛素会引起体重增加，而阿卡波糖（-糖苷酶抑制剂），二甲双胍，及格列汀类（DPP-4抑制剂）使体重保持不变。对25项研究的荟萃分析显示，胰高血糖素类似肽1（GLP1）的受体激动剂可使体重下降2.9%（95%的信任区间为2.2-3.63）。未患糖尿病的病人体重减少3.2（2.1-4.3）kg而患糖尿病的病人减少2.8（2.3-3.4）kg。就像奥利司他一样，没有关于老年人的可用的数据。- 奥利司他，一种脂肪酶抑制剂，他是现在唯一获许可的推荐使用的减肥药物，但尚缺乏在老年肥胖患者身上使用效果的统计数据- 许多用于治疗糖尿病的药物会引起体重的增加，不引起体重增加的可替代药物为阿卡波糖，二甲双胍，DPP-4酶抑制剂。GLP-1受体激动剂可使体重减轻。- 识别可使老年人体重增加的药物及找到其的替代药物是非常重要的。肥胖的手术治疗肥胖的手术治疗的指征是要患有严重肥胖，大部分的指南建议进行手术的病人需BMI40kg/m2或BMI35kg/m2并患有肥胖的合并症，如心肺疾病，糖尿病，睡眠呼吸暂停和严重的骨关节炎，希望通过手术的方式使体重减少从而改善病情。国际糖尿病联盟最新指出，建议将患有2型糖尿病的肥胖病人的手术指征降低至BMI30kg/m2 。大量的病例对照和队列研究及一些随机试验表明肥胖的手术治疗可以降低死亡率并提高生活质量。肥胖手术治疗的方式有很多种（胃旁路手术，袖状胃切除手术，腹腔镜用可调节胃束带减肥手术）。但几乎没有数据来指导不同的人群应该如何选择手术方式，对于老年肥胖病人应该如何选择术式的指导更是少之又少。美国国立卫生研究院在1991年的会议上决定将肥胖手术施用者的年龄范围定为18岁至50岁，现在已将年龄增至60岁。图表2 药物治疗后导致体重增加及潜在的备选方案药物治疗组 药物治疗导致体重增加 备选药物治疗糖尿病药物治疗 磺脲类药物 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 二甲双胍 美格列汀 DDP-4抑制剂 胰岛素 GLP-1受体激动剂抗抑郁剂 三环抗抑郁剂 氟西汀单胺氧化酶抑制剂 舍曲林选择性5-羟色胺重吸收抑制剂抗精神病药 氯氮平 利培酮奥氮平 无备选方案抗惊厥药物 丙戊酸钠 托吡酯 卡马西平 降压药物 倍他乐克 ACEI制剂图表3 2型糖尿病治疗：糖代谢和体重变化之间的作用机制和效应关系 血糖 糖化血红蛋体重作用机制变化 变化值 变化值（mmol/l） 口服葡萄糖苷酶抑制剂 0. 5 0.5-1.0 - 减慢碳水化合物的消化；减少胰岛素抵抗及肝糖原的释放 二甲双胍, 1-4 1-2 降低/-磺脲