3a-张挺杰－循证医学.ppt

循证的困惑 证据与实践的差距 成都市第一人民医院张廷杰徐俊波2003 4 20 第二届中国高血压世纪行 循证医学 EBM 进展 大量临床试验的公布EBM机构的建立与完善众多循证的心血管病指南 第二届中国高血压世纪行 循证医学发展中问题 单个试验及系统评价的质量试验结果与应用脱节证据的评估及权威性证据与实践的差距EBM推广中的问题 第二届中国高血压世纪行 EBM的定义 采取当代最佳证据 通过鉴别 认证 评估 将最切题信息用于医学实践的决策 第二届中国高血压世纪行 EBM的历史与发展 哲学起源于19世纪中叶巴黎随20世纪医学及基础科学的发展而成熟92年JAMA发表EBM概念的全面阐述文章95年美英医学会创办 循证医学 杂志同时建立成人医学 公卫 外科 病理 药物治疗 护理 牙科等循证医学中心 第二届中国高血压世纪行 EBM的发展背景 繁忙工作与知识快速更新及扩容矛盾保持同步需检索19篇 日 365日用传统方法进行决策的局限卫生经济学问题 价 效评价的严格要求临床评价由症状转向转归 替代终点 预后终点 市场经济对合理医疗及伦理的冲击科技发展 信息时代到来 第二届中国高血压世纪行 EBM的重要性与急迫性 研究成果与实践的差距 国外与国内的差距 发达与内陆地区的差异合理医疗及职业道德与商业利益的矛盾生活水平提高对医疗要求的变化差距核心 技术技术关键 人人的更新 意识 信息 第二届中国高血压世纪行 EBM的重要组成 EBM的证据如何获得证据证据的评估与选择结合专业技术用于临床决策 第二届中国高血压世纪行 证据类型 用于JNC 等三个指南的证据汇总分析 随机对照研究 RCTs 回顾分析 病例对照研究 前瞻性随访 队列研究 横断面人群研究 流调 综述 临床非随机干预试验 第二届中国高血压世纪行 评估证据强度分级的建议 A级方法最可靠 多个Rcts结果一致效果明确 效益确实大于 或不大于 风险效果不能肯定 效益是否大于风险 B级方法可靠 多个Rcts效果不全一致效果明确 效果确实大于 或不大于 风险效果可疑 不能肯定效果是否大于风险 C级方法论证强度低 观察性研究效果明确 效益大于 或不大于 风险效果可疑 不能肯定效果是否大于风险 CHEST1998 114 441 444 第二届中国高血压世纪行 荟萃分析的最低标准 RCTs的质量特征 良好设计 前瞻 明确纳入与排除 良好质控控制偏差 小样本 阴性结果 有效样本确切终点 荟萃分析质量特征 前瞻设计准确终点涵盖全部研究及全部病人 JAMA2000 第二届中国高血压世纪行 EBM的证据 因证据 研究结果 是在严格控制多种因素情况下取得的不同层次的结果故没有任何证据可用之四海而皆准 第二届中国高血压世纪行 EBM的灵魂 核心 科学的最佳证据 取舍标准快速地获得信息 获证方法批判性评估应用 评估原则 第二届中国高血压世纪行 EBM的目的 用科学的证据经科学的方法帮助临床一线独立作出科学决策 第二届中国高血压世纪行 循证医学主要内容 循证医学方法学卫生经济分析治疗学研究诊断学 病原学 预防研究卫生经济决策研究 第二届中国高血压世纪行 循证医学的误区 以循证医学取代临床流行病学与卫生统计学将临床试验等同于循证医学用研究循证专家的意见取代过去的专家意见代替一线决策对临床结果的重视大于对评估方法的重视把试验结果随意延伸至非试验人群离开临床实际效益 渲染 夸大相对效益 第二届中国高血压世纪行 EBM的局限 Rct本身局限 观察时间短非安慰剂对照 常为低危人群其它临床效益未纳入 某些研究不能用Rct实践中的灰色地带 刚刚开始的研究许多治疗未定论 病原 诊断 预后信息少 第二届中国高血压世纪行 EBM的局限 权威性问题 资料质量与可信度 不同专家评价角度研究人群 年龄 地域 终点 方法的差异汇总分析角度选材偏差最佳证据的价格因素 第二届中国高血压世纪行 影响试验结果的因素 研究对象的总体状况 危险因素 年龄 高血压类型 干预强度 单或多种药物 药物剂量 评价试验终点的设置 致死或非致死事件 住院率等 不同药物的多重作用 联合用药影响样本大小 采样偏差 假阳性或阴性 观察时间 终点发生率 证据及其评估的问题 第二届中国高血压世纪行 随机对照试验内在缺陷 纳入人群限制观察时限的限制评价终点外的效益 如副作用 价格 影响干预转归因素最新的有效治疗 及病因研究伦理学与方法学的矛盾研究设计缺陷 2001 9欧洲心血管会专题 证据评估问题 心痛定风波的启示 第二届中国高血压世纪行 钙拮抗剂汇总研究的质量 已发表RCT正进行RCT 包括 不同种族 性别 年龄 基础疾病 不同钙拮抗剂 第二届中国高血压世纪行 汇总分析 2001 10 2002 10Pahor等 Lance 2000 356 BPLT Lance 2000 356 Opie等 prog cardiovDis 2000 4312 Steassen等 Lance 2001 358 Thijs等 Prog cardiovDis2001 DeLeeuw等 BloodPress 2002 11 第二届中国高血压世纪行 相同或类似证据但结论相反 误差因素 证据取舍 统计方法学 结论逻辑性 科学公正态度困惑 由什么来决定这些权威的权威性 临床工作者何所适从 第二届中国高血压世纪行 上述结果还提示 汇总分析在增加证据有效性时也增加更多偏倚或错误尤其小样本研究较多时某些汇总分析异质性可达40 第二届中国高血压世纪行 统计意义与临床意义 试验结果有效性常取决统计意义比较结果常采用相对危险临床意义常取决于绝对效果统计意义或相对危险 临床意义 第二届中国高血压世纪行 统计与临床意义的差异 P 0 05差异有意义 显著性 临床意义大P 0 01差异有重要性 极显著 临床意义极大同样程度相对危险变化 临床意义不同 第二届中国高血压世纪行 率与比值的临床意义 同样的率与相对值临床意义可极不相同 必须与绝对值及95 CI结合考虑例如 中风心肌梗塞死亡率300 150 10万10 5 10万减少 50 50 绝对值150 10万5 10万 试验人群与临床人群的差异 第二届中国高血压世纪行 人群的差异 不同人群CVD主要死因不同试验与临床的人群或种族不同 其CVD主要死因也不同 从而需要解决的关键问题也不同 中国中风死亡居世界前五位 约为美国5倍 中国冠心病死亡居世界末5位 约为美国1 5 8 中国CVD主要死亡来自中风 不同CVD事件 如中风 冠心病 心衰 降压治疗时获益不同 第二届中国高血压世纪行 传统降压治疗效益 MacMahon等94年及96年汇总分析中风减少39 冠心病减少16 降压效益中风远大于冠心病 第二届中国高血压世纪行 MRFIT 血压对卒中死亡影响大于CHD 高血压死亡相对危险 第二届中国高血压世纪行 降压效益 中风CHD5组老年人 34 19 汇总分析 51 19 28 1 治疗组24294 对照组23926 JNCVI 第二届中国高血压世纪行 降压效益 血压升高对中风影响大于CHD降压治疗中风效益大于CHD中国死亡中风大于CHD血压与中风联系强度中国大于西方降压试验终点国外常首选CHD 中国应首选中风 第二届中国高血压世纪行 年龄与性别 试验人群平均年龄常低于临床患者老年患者预后 效益 不良反应均不同 如 阻滞剂在 70岁者 效益60岁 30 某些试验仅男性或男多于女临床女性 尤其老年 约1 2或更多 第二届中国高血压世纪行 危险度 试验人群入选常为某病或某危险因素整体危险度对预后影响更大治疗风险 效益接近时高危者易获益 低危者效益常稀释 早期试验多低危 结论不一定适合目前 第二届中国高血压世纪行 并存治疗 合用药物可中和 增强 减弱效益试验时多种药物作用能否归功某药如HOT试验70 同用 归功于菲洛地平早期降压33 100 并用 归功于D 单用某药有效 合并用药后可影响效益如ACEI心衰或高血压有效 加阿司匹林减效 第二届中国高血压世纪行 药物剂量 同一药物不同剂量效果不同试验中使用剂量常与临床不同 第二届中国高血压世纪行 药物剂量 试验常用大剂 临床小剂效果应不同如卡托普利 SAVE150mg 日 比索洛尔 TIBBS20mg 日 倍他洛克 卡维地洛 CARVS METO200mg 50mg 普拉固 CARE PROGRESS40mg 利尿剂大剂量对CHD无益 小剂量有益 第二届中国高血压世纪行 药物剂量 利尿剂不同剂量降压效果差异 治疗 安慰剂对照汇总分析JNCVI 第二届中国高血压世纪行 研究时限 试验观察中短期 临床患者多终身用药观察时间不同试验转归也不同早期中止或结论 或延长用药均不恰当 试验转归早期中期晚期A B C D 第二届中国高血压世纪行 总死亡率与专病死亡率 形成A因素 专病占总死因比例高 药物有心血管外作用 治疗组获更好照顾形成B C因素 专病占总死因比例小 专病死亡降低少 竞争性死亡增加 药物有心血管外不利影响形成D的因素 效益及副作用均不明显 第二届中国高血压世纪行 影响总 专死亡的原因 A总死亡及专病死亡均下降B总死亡不降或增加 专病死亡下降 总 专死亡专病死亡竞争死亡心外作用 A比值小大减不增加 B比值大稍减明显 全死因死亡不减少不能否定专病死亡减少的效益 第二届中国高血压世纪行 试验死亡 事件与临床死亡 事件差异 试验终点含软指标 住院 心绞痛 心衰 试验指标评价为A 如冠心病 人群主要死因 事件为B 如中风 治疗效益主要为A 如中风 试验评价指标为B 如冠心病 均可降低试验论证强度 第二届中国高血压世纪行 纳入与排除人群差异 试验中排除了大量患者减少干扰混杂因素 费用 安全性 医学伦理 临床应用 面对全部患者排除人群常系主要对象 高危 高龄 药物反应 治疗无证可循 第二届中国高血压世纪行 被评价药物研究顺序 心衰治疗ACEI 利尿剂 地高辛 阻滞剂若血压低可能仅选1 或1 2但可能 阻滞剂效果大于ACEI评价ARBs治疗心衰效果常先用3或4药后再加ARBs结果是3药联合与ARBs比较应用ARBs分别置换其他三药比较 第二届中国高血压世纪行 未评价因素 如副作用 价格 依从性试验中常忽略或已排除 副作用 临床上可严重影响效果 第二届中国高血压世纪行 试验效益 临床效益 除前述年龄 性别 剂量 危险度 并用药物外 以下因素有关键作用 费用 影响药物使用 副作用 影响药物使用 依从性 影响药效 第二届中国高血压世纪行 依从性及副作用影响 试验90 98 按医生服药临床 30 停用1或多种药 第二届中国高血压世纪行 发表偏差与舆论导向 发表偏差 中性与负面结果常未发表 影响汇总分析舆论导向 WHATYOUREAD WHATYOUKNOW 一线使用的是他们所知道的 第二届中国高血压世纪行 信息 发表 宣传影响 基层医生的证据取决于信息来源发表偏差影响证据的质量市场因素影响证据评估药物质量差异影响应用结果宣传影响可混淆判断以讹传讹 鱼目混珠 卞和哭玉 忽视好药 第二届中国高血压世纪行 临床与试验的主要差异 第二