住院患者PICC导管相关性感染的风险.doc

住院患者PICC导管相关性血流感染的风险浙江省肿瘤医院 林晓庆译 蒋美平 吴婉英校背景：PICC已被广泛运用于当今临床医疗，尤其是在住院部，更多地取代了原来常规使用的中心静脉导管如置入颈内、锁骨下和股静脉的中心静脉导管，关于住院患者PICC相关性血流感染的风险的数据是有限的。研究目标：明确住院患者PICC相关性血流感染的风险研究计划：前瞻性队列研究，数据来源两组随机测试，通过洗必泰浸润海绵敷料的功效和将洗必泰用于皮肤消毒。方法：从1998年到2000年，对住院患者中进行过PICC导管置入术的，其中大部分是ICU患者，随机测试分成两组。通过展示一致性方法和限制性片段的DNA分型对PICC导管菌株的培养，在大部分病例中都能诊断出PICC相关性血流感染的病例。结果 ：总之，115例患者总共放置了251根导管，平均插管时间为 11.3天，42的病人是在ICU住过一些时间，其中62的患者是留有导尿管，49的患者使用机械通气，有六例PICC相关性血流感染被确认，四例含有凝固酶阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌各一例。结论：这个前瞻性的研究表明， PICC用于住院患者也是有高风险的，它的相关性血流感染的发生率类似于颈静脉和锁骨下中心静脉导管的发生率，普遍高于门诊使用的发生率。一项关于PICC和普通中心静脉导管在住院患者中使用的随机测试就显得很必要，我们的数据提出了一个问题，是否大多数医院里血液和肿瘤科室使用PICC和CVC导管日益增高的趋势是合理的，尤其是自从使用PICC以来，容易形成血栓和脱落，且不能抽取血样本。而且，PICC不建议用于肾功能衰竭或者即将进行透析的患者，以保存上下肢静脉用于瘘或移植术。关键词：菌血症，血流感染，导管相关性感染，交叉感染，血管内导管;院内菌血症，医院感染;外周中心静脉导管缩略语：BSI=血流感染;CI=置信区间;PFGE=脉冲场凝胶电泳;PICC=外周中心静脉导管插入;TPN=全肠外营养一个安全可靠的静脉通道是当今临床医疗的一个重要因素，近几年来，将PICC的使用作为远期静脉支持通道的趋势日益增长，最初是被用于门诊患者静脉治疗，而近来被用于住院病人的趋势将长时间上升。一家专业提供医疗产品和设备的公司，为美国医疗卫生中心总共提供过942，000件PICC导管，据它提供的数据显示，PICC相关性血流感染的比率已介于千分之0.4到0.8之间每导管留置日1-6。然而，绝大多数先前公布的研究是值得追溯的，而这些都是针对门诊病例进行设置研究的，因而，关于住院病人使用的PICC相关性血流感染的风险目前仍是不清楚。1资料和方法在1998 年到2000年期间，选取患者参加两组随机试验，一组对氯已定浸海绵敷料的疗效进行评估研究7，另一组8是对1洗必泰酊对导管相关感染的预防问题，研究人员收集的数据来自新的研究对象，包括人口特征，基础疾病，按照急慢性健康状况9评估病情严重程度，入组对象均带有新置管的PICC，由于受导管位置，护理，抗生素的使用，住院时间以及每根导管的置管时间，还存在其他侵入性操作及装置（导尿管和气管插管）等各方面的原因影响。所有临床和试验都存在与感染有关的可能性。1.1微生物方法拔管时，穿刺点处的皮肤将如之前描述做定量培养10，每根导管尖端5cm部分（均被放置在无菌容器内）将被作为培养，取每个管腔远端冲洗注射液作为定量培养10。按照标准确认了微生物存在于其中11，当发生导管相关性感染时，覆盖于穿刺点表面皮肤、导管部分、血液的菌株，在消化限制性内切酶的基因组DNA之后将会通过脉冲场凝胶电流被分型12。并通过电脑识别系统来确定相关性菌株。1.2定义 导管细菌定殖是指导管头部、皮内或接头处进行半定量的培养，确认有微生物生长（15cfu），即为导管局部感染10。导管相关性血流感染是指从导管头端和外周血培养中分离出相同的微生物，患者出现菌血症，至少一次抽取血培养结果呈阳性，存在感染的临床表现，而无明显的其他血流感染源10。1.3 文献的系统回顾 我们输入外周置入中心静脉导管、PICC、感染、预见性、危险因素等关键词，并组合这些条件，进行网络PUBMED包括MEDLINE相关医学信息搜索，通过搜索相关文章目录来确定这些参考文章，被列入研究范畴的大部分研究人员都是医务工作者，明确导管相关血流感染定义，并提供导管相关感染足够的证据，我们对住院患者PICC置管患者的研究是有限制的，本文的重点在于明确PICC导管相关性血流感染在住院病人中的发生率。1.4 统计分析 结合几项研究成果，通过标准公式计算平均体重和方差的比列，成人与新生儿的PICC导管相关性血流感染的累积发病率分别被计算出来13。所有的统计分析都是用stata2003系统软件进行的。表1 研究对象的特征 特 征 数 据 病人数量（人） 115年龄范围（岁） 6219 性别 （%） 男性 55女性 45 主要危险因素（%） 外科手术 10胰岛素依赖型糖尿病 23恶性肿瘤 20 移植 20 伤口 17治疗的风险因素（%）导尿管 62 机械通气 49抗生素的使用 71平均试验室值 白蛋白(g/L) 23红细胞压积(g/L) 300急性生理学与慢性健康状况评分(分值，均数 标准差) 12.67.0 置管期 （天 ，均数 标准差) 11.319.8 拔管原因（%） 不再需要使用 41 患者死亡 12疑似导管相关性感染 7 没有说明 40表2 PICC相关性感染的微生物病原体 数量凝固酶阴性葡萄球菌 4金黄色葡萄球菌 1肺炎克雷伯菌 1图1为脉冲场凝胶电泳的分离从一跟导致感染的PICC中分离出的凝固酶。多处发现有凝固酶阴性葡萄球菌覆盖，一个是在拔管时覆盖皮肤穿刺点，另一个是从导管尖端显示100限制性片段多态性与应变覆盖血培养。从流行病学上推定：皮肤，导管，血液，腔外。表3 住院患者PICC导管相关性感染的研究*PICC导管相关性感染来源 类型 PICC数/感染数/导管日 对象 每百个PICC/每千个导管日Sketch et al14 前瞻性 70/0/7280 CCU 0/0Abi-Nader15 前瞻性 92/1/878 成人ICU 1.1/1.1Lam et al16 回顾性 135/3/1890 成人 2.2/1.6Chait et al 17 回顾性 137/5/1245 儿童 3.6/2.1Alhimyary et al18 回顾性 135/0/1381 成人TPN支持 0.0/0.0Ng et al19 前瞻性 89/1/635 成人ICU 1.1/1.6Yeung et al20 前瞻性 111/12/1869 儿童TPN支持 10.8/6.4Cowl et al21 随机对照试验51/2/490 成人 3.9/4.0Griffiths and Philpot22 前瞻性 29/2/435 成人ICU 6.8/4.5ChlebickiandTeo23 回顾性 94/3/1598 成人 3.2/1.9Giuffrida et al24 前瞻性 472/0/2360 成人ICU 0/0Harter et al25 前瞻性 65/1/455 成人恶性血液 1.5/2.2Funk et al26 前瞻性 167/4/789 成人一般治疗 2.4/1.2Ogura et al27 回顾性 52/9/1375 孕妇 17.3/6.5Kamala et al28 前瞻性 31/1/288 新生儿TPN支持 3.2/3.5Chathas et al29 前瞻性 481/6/6206 新生儿 1.2/1.0Reynolds30 前瞻性 17/1/165 新生儿 5.8/6.0Dolcourt and Bose31 前瞻性 18/0/446 新生儿 0/0Foo et al32 回顾性 68/13/775 极低体重 19.1/16.7Durand et al33 前瞻性 58/4/1325 新生儿 7.5/3.0Golombek et al34 前瞻性 57/4/792 新生儿 7.1/5.1Harms et al35 前瞻性 148/2/2220 新生儿 1.35/0.9Klein and Rudd36 前瞻性 34/4/1088 新生儿 11.7/3.6Leick-rude 37 前瞻性 283/0/1162 新生儿 0/0Loeff et al38 回顾性 58/4/1298 新生儿 6.9/3.0Nakamura et al39 前瞻性 40/0/440 新生儿 0/0RudinandNars40 前瞻性 283/0/1983 新生儿 0/0Sherman et al41 前瞻性 55/1/1199 新生儿 1.8/0.8Shulman et al42 前瞻性 29/2/704 新生儿 6.8/2.8Maki et al43 随机对照试验 43/8/860 新生儿 18.6/0.9Cairns et al44 回顾性 61/19/915 极低体重儿 31.1/2.0Aggarwal and Downe45 回顾性 44/3/256 新生儿 6.8/11.7Neubauer46 前瞻性 535/4/12305 新生儿 0.7/0.3汇集率所有的研究 3.2(1.94.5)/2.1(1.72.5)前瞻性的研究 2.1(0.93.4)/1.3(1.01.7)成人和年龄较大的儿童 2.5(0.54.5)/1.9(1.42.6)新生儿 3.8(1.95.6)/2.2(1.72.3)*括号中的数据在95%的可信区间。RCT=随机临床试验2 结果对于115例患者，共插管导管251根，平均插管时间为 11.3天。该前瞻性队列研究表明，大部分用于住院患者的导管极容易造成院内感染，尤其是使用多创医疗设备以及有低蛋白血症的患者（见表1）的急性生理学与慢性健康状况评分（平均分12.6）。42的研究患者在住院期间有在ICU住过一些时间。其中有52根PICC导管（20.7%）在拔管后有细菌生长。有六例PICC相关性血流感染被证实（见表2），从被感染的PICC和血液进行培养显示了结果的一致性。图1来表示一例典型脉冲场凝胶电泳，导管相关性感染是由凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌、支原体等引起的，感染发生率为千分之2.1每导管日。认识到，这些数据是由患者参加预防CVC相关性感染新策略的两组随机试验组成的，这些策略是用于降低导管细菌定植和CVC相关性血流感染的发生，通过两组对照组试验汇集来计算PICC导管相关性血流感染发生率（150根PICC，1673个置管日），六例PICC导管相关性血流感染发生在置管期间，这种发生率为千分之3.5每导管日，有40根PICC管被细菌定植（26.6%）。2.1文献回顾结果我们的研究证实了33名住院患者的PICC导管相关性血流感染的风险，其中19名新生儿和14名成年人。这些研究都总结在表3。PICC导管相关性血流感染的累积发病率大致为2.1个导管日（95%的可信空间1.7-2.5）。在成年人和小孩中的比率为1.9导管日（95%可信空间1.4-2.6），在新生儿中比例是2.2每导管日（可信空间1.7-2.3）。每根PICC发生导管相关性血流感染的风险为3.2%（95%可信空间1.9-4.5），其中成年人和小孩为2.5%（95%可信空间0.5-4.5），新生儿为3.8%（95%可信空间1.9-5.6），包括刚出生的低体重儿。其中五项研究只包括ICU的成年患者，11例是回顾性研究，22例是前瞻性研究。单前瞻性研究分析表明，PICC导管相关血流感染率为1.3（95%可信空间1.0-1.7）每导管日，百分之2.5%（95%可信空间0.9-3.4）每导管。2.2文献回顾和讨论 许多先前关于PICC使用的临床经验报告表明1-6，PICC构成导管相关性血流感染的风险比传统的中心静脉导管要低得多，这种中心静脉导管经皮放置在颈内静脉或者锁骨下静脉，也许是因为对照常规使用的中心静脉，细菌定植在PICC上臂穿刺点的密度比颈部、锁骨下或是腹股沟部位要低得多。然而，那些先前公布的关于PICC导管相关性感染的绝大多数研究都是回顾性1-6，PICC导管完全或者主要设置在门诊使用。因此，住院患者使用PICC导管是否比常规使用的中心静脉导管安全 ，这点仍未被证实。在我们对PICC用于住院人群具有高风险的严格的前瞻性研究中，我们发现对放置在住院病人颈内静脉、锁骨下或者股静脉内的传统中心静脉导管发生相关性血流感染的比例与PICC导管发生相关性感染的比例相比较，后者被认为比PICC用于门诊的许多回顾性的报告的汇集率高得多 。 通过查阅文献，和我们目前研究所报告的比例相比较，我们发现PICC相关性血流感染的整体汇集率为千分之2.1个导管日，其中包括ICU、一般住院病房和部分ICU新生儿。其他对专门用于成人ICU的PICC研究发现14,15,19,22,24，PICC导管相关性血流感染的比例范围在0-4.5每100个导管日，这项有差异的结果可以从不同的人群，包括疾病的严重程度差异、导管放置时间和导管使用的程度等方面作解释。 在一般成人住院病房，有关文献报道PICC导管相关感染发生率介于0-6.5每1000个导管日（表3），Lam el at16对135例PICC置管的住院患者做回顾性分析，大部分患者为一般住院治疗或者外科手术治疗，不幸的是，有几个PICC被拔管并做了培养，PICC导管相关性感染比例的报告显示2.3%（1.6导管日），Chait et al17在对儿童做的PICC导管相关性感染的回顾性研究表示，发生BSI的比例为2.1每导管日，然而，PICC管只在使用抗生素治疗菌血症后无效的情况拔出，另一个回顾性研究21是对成年住院患者置管期间没有发生PICC相关感染做的研究，但是，这些导管是专门用于住院患者全肠外营养支持，并不常规做培养。对于111例TPN支持的住院儿童使用PICC做为前瞻性研究中，Yeung et al22报道表明PICC相关血流感染的发生率为6.4每导管日，但是，导管未被做培养。在对51个成年PICC置管住院患者的研究中，每一个被怀疑有PICC感染的均被做培养，Cowl et al21发现相关血流感染发生率为4.9每导管日，接受器官移植的患者被排除在本研究中。据报道27对孕妇做的一个小的回顾性研究，单因素分析发现早产与PICC相关性感染有关，并存在PICC相关性感染的高发生率。为明确PICC相关性感染在患有恶性血液病的成年患者中的发生率，Harter et al25进行了一项前瞻性的研究，研究结果表明发生的比列为千分之2.2每导管日。两组随机对照试验，数据报道，一组是对照PICC和中心静脉导管在成年人中的使用21，另一组是对照PICC和外周静脉导管在新生儿中的使用48。Janes et al48对有关随机试验的报道，对照PICC和外周静脉导管在63例极低体重儿中发生败血症的比例为34%，然而，导管在拔管时未做常规培养。此外，导管相关的血流感染发生率没有被报道，我们的研究并没有包括计算PICC导管相关性感染的发生率的数据。低出生体重儿与极低体重儿在新生儿ICU是导管相关感染的高风险人群，我们查阅文献表明，PICC导管相关性感染的发生率为2.2每导管日。在新生儿人群里，致命的感染并发症还包括如心包填塞，胸腔积液，和室性心动过速。在许多研究包括我们的文献综述中，导管在拔管时并没有做常规培养。此外，通过分子亚型证实每个PICC相关性感染的起源在任何研究中都没有被进行。然而，PICC相关感染的定义一般与诊断导管相关感染的疾病控制和预防中心是大致相符的49。在我们中心住院病人发生导管相关性感染的风险，与Cowl et al21的研究结果是相类似的，结果反应了我们预期的研究中，任何情况下当患者血培养中出现了阳性指标可能类似的PICC导管相关感染，每根PICC都应该拔管并做培养。我们以往的数据研究表明，PICC用于住院患者中间获得的导管相关感染的风险都比中心静脉导管要高得多（大约1导管日）6。随着许多医院血液和肿瘤科室的发展趋势，对CVC转从PICC的使用提示质疑是合理的，尤其是PICC更容易形成血栓并导致脱落50-53，而且不能用作抽取血标本使用。此外，也由于血栓的高发生率，PICC不符合用于那些肾功能衰竭以及未来可能需要透析的患者，对于要进一步作瘘或者移植的患者来说，保护上下肢的静脉至关重要54。根据我们前瞻性研究表明，PICC导管相关性感染（2.1-3.5每导管日）与置入颈内或是皮下的中心静脉导管（2.3每导管日）是相类似的6。因此，对于PICC比传统的中心静脉导管在感染风险方面要安全这个假设是有问题的，应该采用一个更大更充分的随机试验，评估外周静脉血栓、PICC相关血栓形成和脱落，以及导管相关性感染。References1 Bottino J, McCredie KB, Groschel DH, et al. Long-term intravenous therapy with peripherally inserted silicone elas-tomer central venous catheters in patients with malignant diseases. Cancer 1979; 43:193719432 Graham DR, Keldermans MM, Klemm LW, et Graham DR, Keldermans MM, Klemm LW, et al. Infectious complications among patients receiving home intravenous therapy with peripheral, central, or peripherally placed central venous catheters. Am J Med 1991; 91:95S100S3 Merrell SW, Peatross BG, Grossman MD, et al. Peripherally inserted central venous catheters: low-risk alternatives for ongoing venous access. West J Med 1994; 160:25304 Thiagarajan RR, Ramamoorthy C, Gettmann T, et al. Survey of the use of peripherally inserted central venous catheters in children. Pediatrics 1997; 99:E45 Ski associated est DJ, Abbott M, Keiser P. Peripherally inserted central catheters in patients with AIDS are with a low infection rate. Clin Infect Dis 2000; 30:9499526 Kluger D, Maki D. The relative risk of intravascular devicerelated bloodstream infections with different types of intravascular devices in adults: a meta-analysis of 206 published studies. Presented at the Fourth Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections,March 59, 2000; Atlanta, GA 7 Maki DG, Narans L, Knasinski V, et al. Prospective randomised,investigator-masked trial of a novel chlorhexidine-impregnated disk (Biopatch) on central venous and arterial catheters. Presented at the Fourth International Decennial Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections,2000; Atlanta, GA8 Maki DG, Knasinski V, Narans L, et al. A randomized trial of a novel 1% chlorhexidine-75% alcohol tincture versus 10% povidone-iodine for cutaneous disinfection with vascular catheters. Presented at the Annual Society for Healthcare Epidemiology of America Meeting, April 13, 2001; Toronto,Canada9 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:81882910 Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, et al. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 127:25726611 Balows LE, Hausler W, Shadomy H. Manual of clinical microbiology. 5th ed. Washington, DC: American Society for Microbiology, 199112 Alvarado CJ, Stolz SM, Maki DG. Nosocomial infection from contaminated endoscopes: a flawed automated endoscope washer; an investigation using molecular epidemiology. Am JMed 1991; 91(Suppl:S725S80513 Laird NM, Mosteller F. Some statistical methods for combining experimental results. Int J Technol Assess Health Care 1990; 6:53014 Sketch MH, Cale M, Mohiuddin SM, et al. Use of percutaneously inserted venous catheters in coronary care units.Chest 1972; 62:68468915 Abi-Nader JA. Peripherally inserted central venous catheters in critical care patients. Heart Lung 1993; 22:42843416 Lam S, Scannell R, Roessler D, et al. Peripherally inserted central catheters in an acute-care hospital. Arch Intern Med 1994; 154:1833183717 Chait PG, Ingram J, Phillips-Gordon C, et al. Peripherally inserted central catheters in children. Radiology 1995; 197:77577818 Alhimyary A, Fernandez C, Picard M, et al. Safety and efficacy of total parenteral nutrition delivered via a peripherally inserted central venous catheter. Nutr Clin Pract 1996;11:19920319 Ng PK, Ault MJ, Maldonado LS. Peripherally inserted central catheters in the intensive care unit. J Intensive Care Med 1996; 11:495420 Yeung CY, Lee HC, Huang FY, et al. Sepsis during total parenteral nutrition: exploration of risk factors and determination of the effectiveness of peripherally inserted central venous catheters. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:13514221 Cowl CT, Weinstock JV, Al-Jurf A, et al. Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherallyinserted central catheters. Clin Nutr 2000; 19:23724322 Griffiths VR, Philpot P. Peripherally inserted central catheters (PICCs): do they have a role in the care of the critically ill patient? Intensive Crit Care Nurs 2002; 18:374723 Chlebicki MP, Teo EK. Review of peripherally inserted central catheters in the Singapore acute-care hospital. Singapore Med J 2003; 44:53153524 Giuffrida DJ, Bryan-Brown CW, Lumb PD, et al. Central vs peripheral venous catheters in critically ill patients. Chest 1986; 90:80680925 Harter C, Ostendorf T, Bach A, et al. Peripherally inserted central venous catheters for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies.Support Care Cancer 2003; 11:79079426 Funk D, Gray J, Plourde PJ. Two-year trends of peripherally inserted central catheter-line complications at a tertiary-care hospital: role of nursing expertise. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:37737927 Ogura JM, Francois KE, Perlow JH, et al. Complications associated with peripherally inserted central catheter use during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1223122528 Kamala F, Boo NY, Cheah FC, et al. Randomized controlled trial of heparin for prevention of blockage of peripherally inserted central catheters in neonates. Acta Paediatr 2002;91:1350135629 Chathas MK, Paton JB, Fisher DE. Percutaneous central venous catheterization: three years experience in a neonatal intensive care unit. Am J Dis Child 1990; 144:1246125030 Reynolds J. Comparison of percutaneous venous catheters and Teflon catheters for intravenous therapy in neonates.Neonatal Netw 1993; 12:333931 Dolcourt JL, Bose CL. Percutaneous insertion of silastic central venous catheters in newborn infants. Pediatrics 1982;70:48448632 Foo R, Fujii A, Harris JA, et al. Complications in tunneled CVL versus PICC lines in very low birth weight infants. JPerinatol 2001; 21:52553033 Durand M, Ramanathan R, Martinelli B, et al. Prospective evaluation of percutaneous central venous silastic catheters in newborn infants with birth weights of 510 to 3,920 grams.Pediatrics 1986; 78:24525034 Golombek SG, Rohan AJ, Parvez B, et al. “Proactive” management of percutaneously inserted central catheters results in decreased incidence of infection in the ELBW population.J Perinatol 2002; 22:20921335 Harms K, Herting E, Kron M, et al. Randomized, controlled trial of amoxicillin prophylaxis for prevention of catheterrelated infections in newborn infants with central venous silicone elastomer catheters. J Pediatr 1995; 127:61561936 Klein MD, Rudd M. Successful central venous catheter placement from peripheral subcutaneous veins in children.Anesthesiology 1980; 52:44744837 Leick-Rude MK. Use of percutaneous silastic intravascular catheters in high-risk neonates. Neonatal Netw 1990; 9:172538 Loeff DS, Matlak ME, Black RE, et al. Insertion of a small central venous catheter in neonates and young infants. J Pe-diatr Surg 1982; 17:94494939 Nakamura KT, Sato Y, Erenberg A. Evaluation of a percuta-neously placed 27-gauge central venous catheter in neonates weighing less than 1200 grams. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990; 14:29529940 Rudin C, Nars PW. A comparative study of two different percutaneous venous catheters in newborn infants. Eur J Pe-diatr 1990; 150:11912441 Sherman MP, Vitale DE, McLaughlin GW, et al. Percutane-ous and surgical placement of fine silicone elastomer central catheters in high-risk newborns. JPEN J Parenter Entera Nutr 1983; 7:757842 Shulman RJ, Pokorny WJ, Martin CG, et al. Comparison of percutaneous and surgical placement of central venous cath-eters in neonates. J Pediatr Surg 1986; 21:34835043 Maki DG, Garland J, Alex C, et al. A randomized trial of a vancomycin-heparin lock solution for prevention of PICC-related bloodstream infections in a NICU. Abstract K-666.Presented at the 42nd Interscience Conference on Antimi-crobial Agents and Chemotherapy, September 2730, 2002;Sa