常用的抗凝药、抗血小板药和溶栓药.ppt

1 常用的抗凝药 抗血小板药和溶栓药呼吸内一科苏海波 2 概述 GENERALDISCUSSION 药物简介血凝 抗凝与纤溶系统常用的抗凝药 抗血小板药和溶栓药抗凝溶栓治疗护理重点 3 一 药物简介 1 抗凝血药 anticoagulants 是一类干扰凝血因子 阻止血液凝固的药物 主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗 临床使用频率最高的抗凝血药包括 非肠道用药抗凝血剂 如肝素 香豆素抗凝血剂类 如华法林 2 抗血小板凝集药物 如阿司匹林 等 3 常用的纤维蛋白溶解剂 溶栓药 包括尿激酶 链激酶 阿替普酶等 抗凝治疗能够给房颤 高血压 糖尿病 心绞痛 急性冠脉综合征 心瓣膜置换术后等心血管病患者 特别是有卒中高危因素的心血管病患者带来益处 4 二 血凝 抗凝与纤溶系统 在正常情况下 血液在体内循环之所以能成为流体状态 是由于机体内存在着抗凝血系统 正常时以抗凝血为主 而血管肾损伤时以促凝血为主 这两种系统功能紊乱平衡失调时就会出现血液循环的病理变化 5 1 血液凝固是一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应 最终使可溶性的纤维蛋白原变成稳定 难溶的纤维蛋白 网罗血细胞而成血凝块 参与的凝血因子包括以罗马数字编号的12个凝血因子和前激肽释放酶 prekallikrein Pre K 激肽释放酶 kallikrein Ka 高分子激肽原 highmolecularweightkininogen HMWK 血小板磷脂 PL或PF3 等 许多凝血因子都是在肝脏合成 其中因子 的合成还必须有维生素k的存在 因此肝病或维生素k缺乏都影响血凝过程 6 凝血过程 在血管或组织损伤后 经一系列凝血因子的递变而形成因子Xa 在后者与Ca2 因子V和血小板磷脂的作用下 是凝血酶原 因子II 变成凝血酶 IIa 在凝血酶的作用下 纤维蛋白原 因子I 变成纤维蛋白 Ia 产生凝血块而止血 7 2 抗凝系统的作用血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶 AT 和肝素 At 是凝血酶及因子 等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂 它与凝血酶通过精氨酸 丝氨酸肽键相结合 形成At 凝血酶复合物而使酶灭活的作用 从而阻断凝血过程 肝素可以与AT 结合 大大加强AT 和凝血酶的亲和力 加速凝血酶的失活 8 3 纤维蛋白溶解构成血栓的血纤维溶解的过程 称为纤维蛋白溶解 简称纤溶 分为两个阶段 即纤溶酶原的激活与纤维蛋白的降解 纤维蛋白降解产物一般不能再出现凝固 而且其中一部分有抗血凝的作用 4 血小板与凝血血小板对血液凝固有重要的促进作用 血管创伤发生后 血小板粘附和聚集于创伤处 形成血栓 9 三 常用的抗凝药 抗血小板药和溶栓药 一 肝素及低分子肝素成分为酸性粘多糖 常用低分子肝素钠和低分子肝素钙 药理作用 肝素在体内 体外均有强大抗凝作用 静脉注射后 抗凝作用立即发生 这与其带大量负电荷有关 可使多种凝血因子灭活 这一作用依赖于抗凝血酶 antithrombin AT At 是凝血酶及因子 等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂 它与凝血酶通过精氨酸 丝氨酸肽键相结合 形成At 凝血酶复合物而使酶灭活 肝素可加速这一反应达千倍以上 10 临床应用 1 血栓栓塞性疾病 防止血栓形成与扩大 如深静脉血栓 肺栓塞 脑栓塞以及急性心肌梗塞 2 弥漫性血管内凝血 DIC 应早期应用 防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血 3 心血管手术 心导管 血液透析等抗凝 11 不良反应 应用过量易引起自发性出血 一旦发生 停用肝素 注射带有阳电荷的鱼精蛋白 protamine 每1mg鱼精蛋白可中和100U肝素 部分病人应用肝素2 14天期间可出现血小板缺乏 与肝素引起血小板聚集作用有关 肝素不易通过胎盘屏障 但妊娠妇女应用可引起早产及胎儿死亡 连续应用肝素3 6月 可引起骨质疏松 产生自发性骨折 肝素也可引起皮疹 药热等过敏反应 肝 肾功能不全 有出血素质 消化性溃疡 严重高血压患者 孕妇都禁用 12 可编辑 13 用法 预防及治疗目的采用皮下注射 血液透析是血管内给药 皮下注射注意 1 在注射之前不要排出注射器内的气泡 2 患者平躺后进行注射 应于左右腹壁前外侧皮下组织内交替给药 3 注射时针头垂直刺入而不应成角度 在整个注射过程中用拇指和食指将皮肤捏起 并将针头全部刺入皮肤皱褶内给药 14 二 香豆素类香豆素类是一类含有4 羟基香豆素基本结构的物质 口服参与体内代谢才发挥抗凝作用 故称口服抗凝药 有双香豆素 dicoumarol 华法林 warfarin 苄丙酮香豆素 和醋硝香豆素 acenocoumarol 新抗凝 等 它们的药理作用相同 15 药理作用 香豆素类是维生素K拮抗剂 在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化 从而阻止维生素K的反复利用 影响含有谷氨酸残基的凝血因子 的羧化作用 使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段 从而影响凝血过程 对已形成的上述因子无抑制作用 因此抗凝作用出现时间较慢 一般需8 12小时后发挥作用 1 3天达到高峰 停药后抗凝作用尚可维持数天 双香豆素抗凝作用慢而持久 持续4 7天 华法林作用出现较快 持续2 5天 16 不良反应 剂量应根据凝血酶原时间控制在25 30秒 正常值12秒 进行调节 过量易发生出血 可用维生素K对抗 必要时输新鲜血浆或全血 禁忌证同肝素 其他不良反应有胃肠反应 过敏等 药物相互作用 食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生素抑制肠道细菌 使体内维生素K含量降低 可使本类药物作用加强 阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用 水合氯醛 羟基保泰松 甲磺丁脲 奎尼丁等可因置换血浆蛋白 水杨酸盐 丙咪嗪 甲硝唑 西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强 巴比妥类 苯妥英钠因诱导肝药酶 口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱 17 三 凝血酶直接抑制剂 direclthromhininhibitors DTIs DTIs药物主要有水蛭素 hirudin 及其衍生物 阿加曲班 argatroban 和希美加群 ximelagatran DTIs抑制循环和结合的凝血酶 18 四 抗血小板药物阿司匹林 成分为乙酰水杨酸 抑制血小板凝集 降低心血管病发病风险 硫酸氢氯吡格雷 预防动脉粥样硬化血栓形成事件 19 五 溶栓药1 尿激酶 直接激活血液中的纤溶酶原转化成纤溶酶 用于治疗肺栓塞 心梗 胸腔注入防止脓胸等 2 链激酶 外源性纤溶酶原激活剂 催化纤溶酶原转化为纤溶酶促使纤维蛋白溶解 3 阿替普酶 重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂 选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原 对全身性纤溶活性影响较小 主要用于急性心梗 急性大面积肺栓塞等 溶栓禁忌症 活动性内出血 近期自发性颅内出血或出血性卒中病史 20 抗凝溶栓治疗护理重点 1 做好出血危险性的评估 神志 皮肤粘膜 齿龈 伤口 穿刺点 痰液 胃液 尿便心率血压等 2 评估病人的一般资料 病史 化验检查结