胎膜早破的处理及抗生素的合理应用.doc

胎膜早破的处理及抗生素的合理应用生长抑素在恶性肠梗阻非手术治疗中的应用颜丽君黄夺夏355000福建宁德市闽东医院消化内科摘要目的:探讨生长抑素在不能行手术切除的晚期腹部恶性肿瘤所致肠梗阻治疗中的作用.方法:近2年来收治晚期肿瘤合并肠梗阻患者14例,观察应用生长抑素联合综合治疗的临床症状改善情况,治疗前后胃肠减压量,电解质及腹部平片变化情况.结果:14例患者中,肠梗阻解除4例,症状明显缓解10例;临床症状改善情况,胃肠减压量,电解质及腹部平片变化与治疗前相比,均有显着性差异.结论:生长抑素在治疗晚期肿瘤合并肠梗阻病人取得较好的近期疗效,临床应用前景好.关键词生长抑素恶性肿瘤肠梗阻doi:10.3969/j.issn.1007614x.2009.24.040资料与方法收治恶性肠梗阻患者14例,男8例,女6例,年龄3682岁,其中食道癌1例,胃癌3例,结,直肠癌8例,胰腺癌2例.患者选择标准:临床有恶心,呕吐,腹胀,腹痛,肛门停止排气排便等症状;腹部平片可见肠管扩张及气液平面;B超,CT或胃肠镜诊断恶性肿瘤.患者已无手术指征或患者无法耐受手术或患者拒绝手术治疗.治疗方法:给予禁食,胃肠减压,纠正水电解质酸碱失衡,全胃肠外营养,应用抗生素及持续静脉推注生长抑素6一n日,维持24小时用药,3天后复查电解质和腹部平片结果临床症状改善情况:肠梗阻解除4例,逐步恢复口服饮食;症状明显缓解10例,继续综合治疗.治疗时问925天,治疗过程中无毒副反应.胃肠减压量及电解质及腹部平片情况,见表1.讨论恶性肠梗阻是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻.据国外文献报道,晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%43%,尤其在胃肠道和妇科恶性肿瘤患者中发生率更高.近年研究表明,生长抑素不仅有利于缓解肠梗阻的临床症状,而且在体内和体外实验中已被证实对多种肿瘤细胞具有抗有丝分裂作用,可明显减缓肿瘤的生长速度.生长抑素对恶性肠梗阻的治疗作用:生长抑素是一种环状14肽激素,大量存在于胰腺D细胞,胃肠道自主神经等处.对胃肠道有甚为广泛的抑制作用:抑制胃酸分泌;抑制多种胃肠,胰腺激素如胃泌素,血管活性肠肽,促胰腺素,胰岛素和高血糖素等分泌;抑制胰液中碳酸氢盐和酶的分泌;抑制肠道蠕动;减少内脏和门静脉血流.所以有人形象地称生长抑素是内分泌系统的总开关.在全胃肠外营养基础上联合生长抑素可使消化液分泌量减少90%,从而减少梗阻以上肠管内液体积聚,有利肠壁血液循环的恢复,加速炎症消退.综上所述,以生长抑素为主的综合治疗不良反应少,对临床上已无手术指征或患者无法耐受手术或患者拒绝手术治疗的晚期消化道肿瘤合并肠梗阻病人有较好的近期疗效,有效地提高晚期肿瘤患者的生活质量,其前景令人鼓舞.参考文献1黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特征.中国实用外科杂志,1998,18(7):387388.2LambertsSWJ,KrenningEP,ReubiJC.TheroleofsomatostatinanditsanalognesinthediagnosisandtreatmentoftumorsJEndocrRev.1991.12:450482.3黎介寿,任建安,王新波,等生长抑素与牛激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究中华外科杂志,2000,38:447Cirri蟊l匿辍对比i靛一一瞎瑚善孽=缓麟)嚣液流量l酒11ll囊薹搿l攀S嚣蠢3吼恶?,曦城捌嘲9毒珥-z2腹黛I,鹱羹铡撒3Tt丰争止#气.援誊I攮郭x线鬣纛黧捌互.罩趣解展豢舔阔坐辞墨8薅静l胎膜早破的处理及抗生素的合理应用尹相芝673205云南泸水县古登乡中心卫生院doi:10.3969/j.issn.1007614x.200924.041在临产前胎膜破裂称胎膜早破(PROM),可发生在孕2444周在规律宫缩未发生前破膜者.胎膜早破可引起早产,脐带脱垂及母儿感染,使孕产妇及围产儿病率和死亡率增高,故须引起注意.问有关,若破膜超过24小时以上,感染率增加510倍.若突然破膜,有时可引起胎盘早剥.羊膜腔感染易发生产后出血.有时常合并胎位异常和头盆不称.对胎儿的影响:胎膜早破时常诱发早产,早产儿易发生呼吸窘迫综合征.并发绒毛膜羊膜炎时,易引起新生儿吸人性肺炎.脐带脱垂,脐带受压可致胎儿窘迫,严重者可导致败血症,颅内感染等危及胎儿及新生儿生命.破膜时孕周越小,胎肺发育不良发生率越高.抗生素在胎膜早破中的应用对母儿的影响因胎膜早破确实存在潜伏性绒毛膜对母体的影响:破膜后,阴道内的病羊膜炎,为此预防性应用抗生素可减少孕微生物易上行感染,感染程度与破膜时产妇病率.由于胎儿最易感染部为呼吸道,且胎儿肺部尚未发育成熟,肺部血供少,加之进入羊水中的抗生素浓度低,故预防性应用抗生素不能降低围产儿的病率和死亡率.所有抗生素皆可通过胎盘,但在胎儿血浆中的浓度远远低于母血.破膜后宫内感染菌主要来自于寄生在宫颈,阴道的细菌.有革兰阴性菌如大肠杆菌,革兰阳性嗜氧菌如B溶血性链球菌及D族链球菌,厌氧菌如微小杆菌,嗜氧革兰阳性球菌等.一般情况下感染常为7昆合感染,即嗜氧菌和厌氧菌兼而有之.如预防性应用抗生素以广普为宜,可同时使用3种抗生素以针对多种细菌感染.一般选用青霉素或氨苄青霉素或羟苄青霉素和庆大霉素或甲硝唑,也可选用先锋类如头孢曲松钠.抗生素通过人体中国社区医师?医学专业半月刊2009年第24期(第11卷总第225期)41论着?临床论坛0HINESFoMMllNlTYD0CT0S左足拇甲瓣移植右手拇指再造术的临床观察李文清朵燕周勤仁734000甘肃张掖市医院麻醉科摘要目的:全麻下行右手拇指末节撕脱,拇甲瓣移植再造术.方法:对1例拇指末节撕脱皮肤软组织缺损病例,在全麻下应用左足拇甲瓣移植右手拇指再造术,结果:拇甲瓣移植成活,术后随访5年,皮瓣血运,质地及弹性良好,外形满意,指间关节,掌指关节活动范围正常.结论:拇甲瓣带神经血管吻合术,用于修复拇指末节以及远端软组织缺损,皮瓣血运良好,安全可靠,可通过吻合神经形成有感觉的皮瓣.手术可1次完成,不需断蒂,效果满意.关键词拇甲瓣移植再造术doi:10.3969/j.issn.1007614x.2009.24f42资料与方法2004年7月19日收治拇指末节撕脱皮肤软组织缺损患者1,男,年龄2o岁,急诊人院.主拆:患者为芒手拇指挤压伤.修复方法,应用带神经,血管拇甲瓣移植进行修复右手拇指缺损处时将转移的拇指皮瓣的血管,神经跟断离的拇指血管,神经吻合.手术方法:术前药给予阿托品0.5mg,静脉注射异丙酚1.52.0mg/kg,芬太尼0.2mg和墟拍胆碱1.52.0mg/kg诱导,吸人1.0%1.5%安氟醚.手术期问应用间断芬太尼n05rag,维库澳钱2mg给药维持.术中监测ECG,SPO,BP.术毕SPO及PaCO达到或接近正常水平时,方可拔出气管导管.术后带PCA止痛,持续48小时.麻醉平稳后,术者设计移植皮瓣,于足背内外躁中点处切皮,并沿足背动脉行走方向设而起作用,故在应用抗生素的同时,应改善产妇的一般情况,如纠正水,电解质紊乱,纠正贫血.一旦发生胎膜早破应及时结束分娩,预防感染发生.胎膜早破既不能盲目使用抗生素,亦不能坐视不管,要根据病情合理应用抗生素,避免发生不良后果.胎膜早破的处理胎膜早破妊娠是否继续是问题的关键,如果发生宫内感染,胎儿就应该迅速娩出,若一味地应用抗生素控制感染,不仅威胁胎儿的安全,还可发生孕产妇的严重并发症.期待疗法:适用于妊娠2825周,胎膜早破不伴感染,羊水池深度3cm者.应绝对卧床休息,避免不必要的肛诊和阴道检查,密切观察产妇体温,脉搏,心率,计”M”型切口,找到足背动静脉,沿血管方向向前游离,结扎其分支(50无刨线结扎),于第一,二环骨近端处足背动脉呈I型向足趾方向行径,伴行静脉穿过骨间肌进入足底,故其静脉予以结扎,动脉向前达拇,第二趾根处结扎第二二趾支,向前游离达拇趾外侧,于衣隐静脉(足内侧)分离,向前方游离,于第一拓骨头处分叉,呈两支进入拇趾背予以分离保护,于足内侧皮神经支分离,游离进入拇趾皮支,沿设计之拇趾甲外侧足趾掌侧甲皮肤瓣紧贴趾骨切下,保护创面,将拇甲瓣向上翻转,置于无菌盐水中,松止血带,足背动脉搏动良好,拇甲瓣色泽红润,毛细血管充盈时间n5秒,无青紫,创面出血,用盐水巾包裹,备用.右手拇指创面清创,结扎指动脉,探查见指神经己撕脱,右腕鼻咽窝处切口,找到挠动脉及挠神经浅支干,将挠动脉远端结扎,近端用血管夹固定,自鼻咽窝向拇指挠侧方向打开皮下隧道,长8era,宽1.5cm备用.结扎拇甲瓣之足背动脉,大隐静脉,切断足背皮神经,将拇甲瓣植于右手拇指远端,神经通过指腕背隧道达鼻咽窝处,用1号丝线将拇甲瓣与拇指残端缝合固定.在显微镜下用90.无创缝合线依次吻合:足背皮神经一挠神经浅支(吻合6针),大隐静脉一头静脉(吻合l2针).足背动脉一桡动脉(吻和l2针).松比血带及血管夹,拇甲瓣红润,毛细血管充盈时间O5秒,拇甲瓣处血管蒂动脉波动良好,创面出血,观察末梢血供30分钟,拇甲瓣血供良好时,缝合伤口再观察30分钟,石膏托固定,观察拇甲瓣红润,毛细血管充盈时间n3秒.另将左拇趾末节部分缺缩缝合,植皮固定.手术历时8小时(7月29日20:007月30日4:O0),术中出血约400ml,住院l7天后出院.见图l.寓缩,阴道流夜性状和血白细胞数;破膜12小时以上者应给予抗生素预防感染;用沙丁胺醇,利托灵及硫酸镁抑制子宫收缩;<35孕周若,应给地塞米松10rag静脉滴注,每日1次共2次,或倍他米松12mg静滴,每日1次,共2次,以促进胎肺成熟.羊水池2cm,<35孕周,可行经腹羊膜腔输液,减轻脐带受压.终止妊娠:>35孕周,胎肺成熟,宫颈成熟,胎儿体重估计达2500g,在短期破膜引起规律宫缩,可进行正常分娩;如破膜12小时后仍未发生宫缩者,应静滴宫缩素引发规律宫缩按期结束分娩;破膜达24小时者围产儿死亡率增高,主要原因为感染,故应在破膜24小时内结束分娩;对胎头高浮,胎位异常,宫颈不成熟,胎肺成熟,明显羊膜腔感染,伴有胎儿宫内窘迫,在抗感染的同时行剖宫术终止妊42中国社区医师?医学专业半月刊2009年第24期(第11卷总第225期i图1结果本例在插管全身麻醉下顺利完成后并拇甲瓣移植并成活.术后随访4年.皮瓣血运,质地,弹性良好,色泽与伤指较为接近.供区植皮全部成活,无明显供能障碍.经指间关节,掌指关节活动范围正常.拇甲瓣移植手术神经吻合后,两点分辨觉恢复至91lmm讨论拇甲瓣移植是近年才见到相似报告的新型皮瓣移植,它是利用大隐静脉与头静脉相吻合,足背动脉与挠动脉相吻合,神经为足背皮神经与挠神经浅支相吻合而形成.拇甲瓣移植提供了一种新的选择,该皮瓣的最大特点为血管蒂长,血运可靠,游离皮瓣后动脉搏动清晰可见,并通过吻合神经形成有感觉的皮瓣.当用于修复指腹缺损时,外观饱满.缺点为操作费时,需格外仔细.参考文献1刈俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学.2范启申,主编.现代手外科显微手术学3中华医学会,主办中华骨科学杂志.娠,作好新生儿复苏的准备.胎膜早破时产妇及新生儿病率增加,并与破膜时问成正比,时间越长,感染的机率