产后大出血护理查房.ppt

产后大出血护理查房 2017 10 简要病史 患者 王银豆 女 29岁 因产后4小时 阴道流血4小时 于2017年10月1日14 30入住我科 顺产后子宫下段收缩乏力 出血约3000ml 伴血块 予子宫填纱 促进子宫收缩治疗及补液 输血治疗 生命体征不稳定 血压下降至测不出来 给予多巴胺 地塞米松等 入科诊断 宫腔填纱术后 产后大出血 DIC 羊水栓塞 入室体查 T 37 6 P 106次 分 R 23次 Bp 110 77mmHg SpO2 97 神志清楚 精神差 口唇及眼睑苍白 肢端冰凉 宫底位于脐上4横指 阴道流血约50ml 暗红色 医嘱立即予止血 抗感染 抑酸护胃 补液 输血扩容 抗休克等对症支持治疗 当日病房治疗及护理 1 神志清楚 重度贫血貌 血压110 77mmHg 心率106次 分 氧饱和度99 继续输血及血浆 持续吸氧及心电监护 2 晨07 00统计共输 去白红细胞10u 冷沉淀10u 输血浆600ml 白蛋白10g 血小板一个治疗量 共计入量5283ml 出量3820 其中尿量400ml 出血1200ml 实验室检查 病房治疗及护理 10 1告病重 输血补液及抗感染 持续吸氧及心电监护 10 2持续吸氧及心电监护 测生命体征Q2H 下午3 00手术室抽纱 术后又出血约200ml 10 3血红蛋白101g L 10 4病情稳定 10 5停病重 产后大出血的基本知识 定义 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血 娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血 为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的2 3 因估计失血量偏少实际发病率更高 病因 1 子宫收缩乏力 是产后出血最常见的原因 2 胎盘因素3 软产道裂伤4 凝血机制障碍产后出血处理原则 针对出血原因 迅速止血 补充血容量 纠正失血性休克 防止感染 主要病因的出血情况及观察 1 软产道撕裂 胎儿娩出后阴道立即有持续不断 鲜红色血液自阴道流出 出血量的多少与裂伤的深度及是否伤及血管有关 2 胎盘滞留 胎盘部分剥离或剥离后嵌顿 伴出血呈暗红色 间歇性出血 3 子宫收缩乏力 宫缩时出血量少 松弛时出血量多 血色暗红或有凝血块 子宫软或宫腔内积血 宫底上升 当按摩压迫宫底时 大量血块被挤出 4 凝血功能障碍 常发生于妊娠合并征和并发症之后 出血量多少不等 血不凝 持续不断 常伴有注射部位或其他多部位的出血点 5 失血性休克 休克前常表现为眩晕 口渴 打哈欠 烦躁不安等 随之出现面色苍白 出冷汗 脉细速 胸闷呼吸急促血压下降 进入休克状态 宫缩乏力处理原则 1 按摩子宫2 应用宫缩剂3 填塞宫腔 结扎盆腔血管止血4 髂内动脉栓塞术5 切除子宫 DIC 弥散性血管内凝血 是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活 大量可溶性促凝物质入血 从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程 或病理综合征 在微循环中形成大量微血栓 同时大量消耗凝血因子和血小板 继发性纤维蛋白溶解 纤溶 过程加强 导致出血 休克 器官功能障碍和贫血等临床表现的出现 诊断标准1 存在易于引起DIC基础疾病 如感染 恶性肿瘤 病理产科 大型手术及创伤等2 有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状 体征 如皮肤 皮下 粘膜栓塞坏死及早期出现的肾 肺 脑等脏器功能不全 3 实验室检查 血小板低于100 109 L或进行性下降 纤维蛋白原 FIB 下降 或 4 0g L 3P试验阳性或FDP 20mg L或D 二聚体水平升高 阳性 凝血酶原时间 APTT TT 缩短或延长3秒以上或呈动态性变化 羊水栓塞 羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化 羊水栓塞发病迅猛 常来不及作许多实验室检查患者已经死亡 因此为及早诊断 必须熟悉发病诱因和前驱症状 多数病例在发病时常首先出现寒战 烦躁不安 咳嗽 气急 发绀 呕吐等症 如羊水侵入量极少 则症状较轻 有时可自行恢复 如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现 羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断 早处理 以及早用肝素和及早处理妊娠子宫 羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断 早处理 以及早用肝素和及早处理妊娠子宫1 抗过敏2 吸氧3 解除肺动脉高压4 抗休克5 防治DIC6 预防心力衰竭 熟悉几组正常值 血红蛋白110 160g L血小板106 360 10 9 LD 二聚体 232ng ml羊水指数 AmnioticFluidIndex缩写 AFI 以脐水平线和腹白线为标志将子宫直角分为四个象限 分别量每个象限中羊水的最大深度 再相加求其总和 总和值在8 24厘米的范围之内属于正常状态 小于8为羊水过少 大于24则为羊水过多 羊水平段 是羊水池的深度 正常范围是30 70mm 低于30mm为羊水过少 高于70mm为羊水过多 护理要点 1 尽快协助医生查清出血原因 2 按摩子宫 3 立即开放静脉通路 查血常规 凝血功能及配血 4 遵医嘱使用缩宫素 5 测生命体征 6 察阴道出血量及性质 7 现出血性休克时 按照出血性休克护理常规执行 8 准确记录出入量 9 肢体按摩及管道的护理 护理诊断 1 组织灌注量改变或血容量不足 四肢皮肤湿冷 面色苍白 血压下降 与产后阴道大出血 丢失过多体液有关 2 有感染的危险 与失血后抵抗力降低及手术操作有关 3 活动无耐力 与大量失血 体质虚弱有关 4 焦虑 恐惧 与大出血危及生命 担心害怕预后有关 5 知识缺乏 与突发疾病 知识来源缺乏有关 6 生活自理缺陷 与产后出血 活动受限有关 7 潜在并发症 席汉氏综合症8 预感性悲哀 与切除子宫有关 1 组织灌注量改变或血容量不足护理措施 一 补充血容量1 迅速建立三组静脉通路 遵医嘱快速补充血容量 输注血及血浆 维持体液平衡 遵医嘱持续给氧 2 合理调整补液速度 准确记录尿量 评估组织灌注及肾功能情况 必要时用升压药 3 密切观察生命体征及阴道流血 腹部切口渗血情况 观察皮肤 粘膜 嘴唇 指甲的颜色 四肢的温湿度及尿量 及早发现休克早期征兆并及时做好记录 2 有感染的危险护理措施 二 控制感染1 遵医嘱给予预防性的抗生素 Q12H静脉滴注 2 保持会阴部清洁 其注意事项 1 每天用碘伏会阴擦洗两次 尽量保持会阴部清洁与干燥 2 会阴垫应当用消毒的纸或卫生巾 要勤更换 3 应严格无菌操作 操作前后要洗手 4 监测生命体征的变化 有异常及时报告医生 3 活动无耐力护理措施 I 三 心理及饮食 生活护理1 提供安静舒适的环境 注意保暖 经常询问患者的需求 及时予以满足 嘱产妇卧床休息至出血停止 保持充足的睡眠和休息 保持心情舒畅 协助病人日常基本生活 做好生活护理 2 指导病人增加营养 进食高营养 高热量 富含铁剂的食品 以增强机体抵抗力 3 鼓励家属给予心理安慰 4 尽可能陪在病人身边 给予同情与安慰 以增加安全感 在治疗过程中 使用通俗易懂的语言向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的 让产妇觉得病情好转 以配合治疗增加康复的信心 4 焦虑 恐惧护理措施 I 1 向患者及家属介绍负责医生 护士 告诉患者医护人员会尽心尽力做好各项治疗及护理工作 建立良好的护患关系 2 主动了解和观察患者的各种需求 及时给予帮助 满足其需求 3 引导患者说出焦虑的心理感受 分析其原因 逐项应对 4 指导患者掌握自我心理调整的方法 5 将患者注意力放在喂养新生儿上 5 知识缺乏护理措施 I 1 引导患者及家属提出围手术期及产后并发症的有关问题 2 评估患者接受知识的能力 使用通俗易懂的语言向病人及家属解释有关病情 3 制定合适的教育计划 4 进行产后及用药指导 5 加强母乳喂养的指导及新生儿护理的宣教指导 6 生活自理缺陷护理措施 I 1 协助患者日常生活 2 常用物品放在易取的地方 3 按时巡视病房 及时发现和解决患者的护理问题 7 潜在并发症护理措施 I 1 及时输血 防止脑垂体缺血影响功能 2 监测血常规 直到血红蛋白恢复到正常值 3 口服补血药及营养支持 8 预感性悲哀护理措施 I 1 向患者及家属说明切除子宫的必要性 2 心理护理 接受子宫切除的现实 3 家属的理解与支持 护理评价 O 1 出血得到控制 患者体液补充 生命体征维持在正常范围 2 无感染发生 体温和血象无异常 3 活动耐力逐渐增强 活动后无气急 4 情绪稳定 配合治疗 5 患者及家属在住院期间了解疾病相关知识 6 患者的各项需求能够及时满足 7 患者贫血得到纠正 8 心理活动正常 接受切除子宫的现实 护理文书 记录及时准确 一 病危护理记录单 1 顺延页码2 诊断术前 术后符合3 生命体征包括Q4H体温 出 尿量 阴道流血量等 入 输液量 输血 开水 饮食等 晨总计 格式 后记入头天的体温下面 是保留导尿的记录为2000 C 生命体征 神志 吸氧 体位 管道 特殊情况随时记录 晨间护理 二 输血 输血浆双签名 与输血申请单背面核对人一致 生理盐水前后的执行时间及签名 三 输血护理记录单 填写完整 起止时间 输血登记本要登记 输血相关知识 两人核对 受血者姓名 性别 年龄 血型 病案号 供血者血型 储血号 采血日期 血量 交叉配血结果和血液外观 质量合格 血袋无破损 无溶血 标签完整 清楚 双方签字后方可取血 遵医嘱肌注或静推抗过敏药物 选择合适的输血器 连续输血12小时更换输血器 轻轻摇均 避免剧烈震荡 不能加入任何药物 输血前用生理盐水冲管 两袋血之间要用生理盐水冲管 输血过程应先慢后快 再根据病情和年龄调整输注速度 并严密观察受血者有无输血不良反应 前15分钟要慢