《伤寒论》“小便不利”与“小便难”病机辨析.doc

伤寒论“小便不利”与“小便难”病机辨析 伤寒论用于描述小便异常的词语很多，包括“小便不利”、“小便难”、“小便少”、“欲小便不得”、“不尿”、“小便数少”等，其中“小便不利”和“小便难”使用最多，分别涉及24个和7个条文。历代伤寒论研究者大多对这些词语不作区分，全部解释为小便不利。然而，张仲景作伤寒论用词简洁严谨，“小便不利”、“小便难”在全文中交替出现，绝非某种巧合或传抄错误，而是张仲景据此表示小便异常中的某种区别，本文试从病机对此问题进行探析。1 小便不利病机探究1. 1 水气阻滞三焦，气化不利素问灵兰秘典论云: “三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是人体六腑之一，具有通行水液、主持诸气的生理功能。若水湿之气阻滞三焦通路，三焦通降不利，则身体多余水液不能顺利排入膀胱，流溢在机体各处。灵枢邪气藏府病形谓: “三焦病者不得小便，窘急”，就会出现小便不利的现象。对此张仲景皆使用“茯苓”1味，或原方中有茯苓(28条、71条、107条、156条、223条、316条) ，或在兼有“小便不利”时酌加茯苓(40条、96条、318条) 。有关茯苓功效，神农本草经谓: “主胸胁逆气心下结痛咳逆，口焦舌干，利小便。”名医别录谓“开胸腑，调脏气，伐肾邪”。可见茯苓具有调节全身气机、通利小便的作用。药品化义更是详细叙述: “治停蓄邪水通调水道，以输膀胱，故小便多而能止，涩而能利。”茯苓甘淡平和，能去除恶水、推动水液运行、通利三焦。朱丹溪在本草衍义补遗中说: “茯苓，仲景利小便多用之，此治暴新病之要药也，若阴虚者，恐未为宜。”对于运用茯苓治疗三焦气机不畅的小便不利作了颇为恰当的解释。1. 2 湿热互结金匮要略黄疸云: “黄家所得，从湿得之。”236条: “瘀热在里，身必发黄”，对黄疸的病机做了详细的叙述。黄疸的形成在于热不得越，湿不得泄，热邪瘀滞在里，与湿邪相搏，热欲外越，却因湿邪羁糜不得越，故不得汗出; 湿欲下泄，却因热邪纠缠，而反小便不利。嗜食肥甘厚味者，本湿邪内盛，一遇外感，邪气尚在表，而误用下法、火攻(134条、200条、206条) ，表邪内陷化热与中焦湿邪相结，湿热互结而致小便不利。此外亦有伤寒过经再传，邪入阳明，本当化燥成实，然而由于素体湿盛，阳明热与太阴湿相结，或结在中焦之上(199条) ，或结在下(125条、126条、260条) ，气机通降不利，膀胱开阖失常，则小便不利。1. 3 风湿相搏于体表关节伤寒论第174、175条皆为风湿病所设，其中桂枝附子汤证和甘草附子汤证有小便不利的现象，去桂加术汤证则没有，三方都能治疗风寒湿痹，但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设，去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设，甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。风湿相搏，停留于不同组织则有不同表现。风性开泄，湿性趋下，风湿相搏则风邪不能外散，湿邪不能下泄，若郁遏在体表皮部或肌部，影响卫气循行，卫气不行推动无力，且皮部和肌部结构疏松，水湿停聚不行且大量堆积，不能下归膀胱，导致小便不利; 若风湿郁遏在肌肉，肌肉紧致，稍有水液则饱满外溢到肌部，通过肌部卫气循行回流至膀胱; 关节腔内多有空隙，风湿郁遏关节，水液停留关节腔中、流连不去，亦会造成小便不利。张仲景治疗此类小便不利现象，则用一味“桂枝”，桂枝为解肌之药，能宣散肌部风邪，风邪一去则湿邪无所依附，循经脉下归膀胱。而风湿郁遏在关节，桂枝难以深入，单用桂枝解肌散风力有不逮，此时再用白术健运脾气，恢复其散精功能，从而协助转输水液，排出关节湿邪，双管齐下，事半功倍。1. 4 小肠泌别清浊功能异常六腑中小肠上接于胃、下连大肠，具有受盛化物、泌别清浊的功能，能对食物中水液和精微进一步吸收，并将多余水液排入膀胱。灵枢经脉谓小肠“主液所生病”，若小肠功能异常，气化不利，不能泌别清浊，水液不能下归膀胱而趋向大肠，则出现大便溏、小便不利的现象。第191条: 阳明病寒结固瘕，小肠气化失司，出现小便不利，张仲景对于此条病机以“以胃中冷，水谷不别故也”概言之。六腑中惟有小肠能泌别水气谷气，灵枢本输谓: “大肠、小肠皆属于胃。”故此句当理解为小肠虚冷，气化不利，不能泌别水谷。第306条小肠虚寒，寒主收引，血脉收缩，肠道得不到濡养腐败坏死，水液不别，直趋大肠而“小便不利，下利不止”。若阳明燥屎阻碍小肠气化，则出现“小便不利，大便乍难乍易喘冒不能卧”(第242条) 。1. 5 其他除以上4点外，尚有第59条误治后亡津液而小便不利，此虽亡津液然张仲景言“勿治之，得小便利，必自愈”。又言“阴阳自和者，必自愈”(58条) 。阴阳自和，未伤及根本，津液虽亡，仍为气机受损，故能自愈。另有伤寒误治而转属少阳，少阳气机上逆而致小便不利(147条)。第6条温病误用下法，出现“小便不利，直视，失溲”。日本考据家森立之认为: “若被下者，微则小便不利，剧则直视失溲，乃与后文被火同例。其证小便不利，则真气未脱，犹可治，至直视失溲则阴阳共脱，不可治也。”温病误用下法之后，根据对人体气机调节伤害程度的不同，会出现小便不利或者小便失约的情况。受伤害较轻，被下之气仍有恢复常态的能力，体内气机向上运动，出现小便不利现象。2 小便难病机探究2. 1 发汗、壮热导致阴液耗竭小便是机体多余水液经由膀胱排出体外的一种方式，若身体津液大量丢失且亏耗严重，则无多余水液化生尿液，出现小便难的现象。第111条太阳中风病因为误用火法发汗，火攻之热与中风表热相合，热迫津液，血流散于脉内，气逸失于脉外而大量汗出，阴液大量丢失，出现小便困难的现象，张仲景以“阴虚则小便难”简明扼要地阐明病机。此条虽与200条一样误用火攻，然而此处用火攻意在发汗，热量较彼处更盛，不但迫邪内陷且灼伤阴液。吴鞠通在温病条辨中指出: “热结则液干。”因而，第200条出现湿热内结而小便不利，此处阴液干涸而小便难，小便难等现象都是由于津液丧失太多、组织枯燥才出现的。若阳明中风，风邪轻扬开泄，腠理开阖失司，大量汗出耗散津液; 热邪燔灼向上，易耗气伤津。两邪相互作用，内有火热煎熬，外则腠理不固，阴液枯竭而“鼻干不得汗小便难”( 第231条) 。第284条病在少阴，本就阴液亏耗，勉强发汗雪上加霜，阴液更加亏耗而小便难。2. 2 胃气衰败不能腐熟水谷、化生津液脾胃居于中焦，共为后天之本，胃主受纳腐熟，化生含有水谷精微和津液的胃气; 脾与胃相表里，素问太阴阳明论谓“为胃行其津液”。胃在正常的生理活动中占有极重要的地位，李东垣脾胃论云: “五脏皆得胃气，乃能通利。”素问太阴阳明论谓: “四支皆禀气于胃。”若胃功能衰败，不能受纳腐熟，身体其他器官自然得不到津液和精微物质濡养，全身津液量少，不能生成尿液，必然出现小便难。第98条、195条阳明脉迟，此为无阳。中焦胃阳虚弱，若反复攻下，出现“不能食”等现象，此为胃气衰败，不能受纳腐熟水谷，且下必伤阴，津液已虚，而化生无源，阴液日少，小便难在所难免。3 金匮要略中小便不利、小便难病机探讨金匮要略同为张仲景所作，其与伤寒论本为一体。通过分析金匮要略中的有关描述，可以更加清晰地发现小便难与小便不利的病机异同。“小便不利”在金匮要略中共出现20次，分布于痉湿暍、血痹虚劳、消渴小便不利淋、水气病、黄疸和妇人妊娠等篇中，“小便难”出现4次，均集中在水气病和妇人妊娠篇中。小便不利篇中张仲景开篇即以“小便不利者，有水气”对病机做了概括。水湿阻滞气机，阻在体表经络则为痉病、湿病，阻在三焦则为小便不利，水热互结则成黄疸病。气机受阻，通降不利，就会出现小便不利的现象。治疗上张仲景多使用通调气机的药物，如茯苓、白鱼、蒲灰。名医别录中载白鱼能开胃下气、去水气。清徐忠可认为蒲灰能去湿热，利小便。虚劳病总的病机在于失精，肾精丢失过多，阴精不足，肾中元阳势必不能收藏，相火妄动，火性炎上，肾之气机趋于向上，膀胱与肾相表里，肾气机失调，膀胱首当其冲，六腑以降为顺，膀胱通降不利，尿液排出不顺畅，出现少腹满、小便不利现象。在水气病和妇人妊娠篇中，“小便不利”和“小便难”同时出现，通过对比其中的相关条文，更能够发现相同的疾病出现不同的临床表现，往往预示着不同病机。水气病篇中6个条文涉及“小便不利”，除黄汗病一条外，均有“身肿”的临床表现，水液停聚于躯干，阻碍三焦气机，三焦通降不利则小便不利; 而涉及“小便难”的3个条文则没有，反而提到“脾水者津液不生”，脾胃衰败，津液生化无源，身体枯槁，而同时又有废水留于体内，此小便难是因为津液匮乏导致; 至于黄汗病，其属于湿热交蒸所致，湿热互结，气机必然受阻。妇人妊娠篇中“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之”。尤在泾认为此“病不由中焦出，而无腹满身重等证，则更非水气不行，知其血虚热郁而津液涩少也”。妊娠小便难是因为津液涩少引起的。而另一条文“妊娠有水气，身重，小便不利葵子茯苓散主之”。张仲景已指明此证乃因“有水气”引起，水阻气机，三焦不利，水液停留于身体各处，出现身重、小便不利现象。综上所述，伤寒论中“小便不利”是由于膀胱、三焦气化不利、气机通降不利，导致尿液