多发伤护理查房-完整版本.ppt

多发伤护理查房 重症医学科张飚 一般资料 患者无名氏 男 30岁 因车祸外伤由急诊入院 即在手术室全麻下行 c臂下骨折复位内固定术 清创缝合术 石膏固定术 术毕于8 3日16 40入我科 入科时患者麻醉未醒 双侧瞳孔对光反射消失 左侧2 5mm 右侧2 0mm T36 5 BP 111 62mmHg P 100次 分 R 18次 分 辅助检查 CT示 左侧颞顶部皮下血肿 双下肺挫裂伤 右侧少量气胸 双侧胸腔积液 右侧髂骨 骶骨及左侧髋臼多发骨折 右下腹后方皮下软组织挫伤彩超示 肝 脾 肾 未见异常胸片示 左侧胫腓骨下段骨折 主要治疗 控制颅内压抗感染 补液颈托固定 腹带应用 克氏针固定呼吸机辅助呼吸 多发伤 多发伤是指在同一伤因的打击下 人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位的组织或者器官收到严重创伤 不是各部位创伤的简单叠加 而是伤情彼此掩盖 有互相作用的候症群 鉴别概念 复合伤致伤因素两种受伤部位一个或者多个多发伤致伤因素一种受伤部位多个解剖部位多处伤致伤因素一种受伤部位同一解剖位的多处以上 多发伤的致伤因素 交通事故伤 各种交通工具坠落伤 高处坠落钝器伤 钝器打击挤压伤 重物 塌方等穿通伤 锐器 抢械烧伤 热力 化学 电 放射线等运动伤 扭挫伤 多发伤的特点 伤因复杂伤情重 范围广休克多 变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理 易漏诊致残率 死亡率高 诊断标准 1颅脑创伤8脊柱创伤2颌面创伤9肢体创伤3颈部创伤10软组织创伤4胸部创伤5腹部创伤6骨盆部创伤7泌尿系创伤凡具有以上两项或者两项以上相加就是多发伤 检查 一般体检 T P R BP 神志 瞳孔等全身评估神经系统 意识状态与精神状态脑神经感觉神经运动神经神经反射自主神经骨科专科体检 骨盆挤压 分离试验 治疗原则 急救顺序手术顺序及方式术后的检测及处理遵循 救命第一 保存器官 肢体第二 维护功能第三的原则 多发伤的护理 现场急救的护理安全转运和途中监护院内急救护理监护室的检测护理 护理诊断 清理呼吸道无效气体交换受损体液不足感染的危险有营养失衡的危险疼痛皮肤完整性受损有深静脉血栓形成的危险潜在并发症 清理呼吸道无效 相关因素与气管插管 痰液不能咳出有关护理目标痰液稀薄 呼吸平稳护理措施密切观察患者呼吸频率 节律 血氧饱和度 痰液粘稠度 血气分析结果 按需吸痰 床头抬高30 45度 适当的雾化和气道湿化 气体交换受损 相关因素与肺的挫伤有关护理目标患者呼吸平稳 氧饱和度正常护理措施机械通气及时吸痰 密切观察患者的呼吸频率 氧和 体液不足 相关因素与失血过多有关护理目标体液不足得到纠正护理措施建立中心和外周静脉通路 遵医嘱快速补液 输红细胞 血浆 输入胶体 等渗盐水 密切观察中心静脉压 血压 尿量的变化 有感染的危险 相关因素与留置的各种管路 外伤有关护理目标感染得到控制护理措施评估可能引起感染的因素 密切观察患者的生命体征变化 严密观察早期患者的高热 保证各管道通畅 密切观察各引流量的量 颜色 性质 强化卫生人员的手卫生 严格无菌操作 遵医嘱使用抗生素 并观察疗效 营养失衡的危险 相关因素创伤后患者机体代谢高 肠胃功能障碍 不能进食有关护理目标保证机体所需的热量 水分 电解质的摄入护理措施肠内或者肠外的营养记录每天的摄入量和实验室的有关指标变化 疼痛 相关因素外伤有关患者疼痛减轻护理措施给予镇静镇痛剂 降低颅内压 减轻头痛 保持床单位清洁干燥 舒适 护理操作动作轻柔 皮肤完整性受损 相关因素与外伤 被动体位 卧床有关护理目标受损皮肤愈合 没有压疮护理措施皮肤擦伤处每日用碘伏消毒 受压部位给予减压贴应用 使用气垫床 保持皮肤干燥 加强营养 有深静脉血栓形成的危险 相关因素与骨折及长期卧床有关护理目标患者未发生下肢静脉血栓护理措施每日测量大腿周径 密切观察患者皮肤颜色 足背动脉搏动 指端血温度变化 抬高患肢15 30度 利于下肢静脉回流 减轻水肿 高维生素 高蛋白质 低脂饮食 以免增加血液粘度 小结 患者目前神志呈昏迷状 呼吸机辅助呼吸 血压