极低和超低出生体重儿的管理.doc

极低和超低出生体重儿的管理近年早产儿管理已成为新生儿病房的重要问题，早产儿的存活率和生存质量日益受到关注，尤其是胎龄32周或出生体重1500克的小早产儿病死率仍然较高，临床处理仍存在较多问题，本文讨论极低和超低出生体重儿的一些主要临床问题及管理。一、保暖出生后即予保暖，产房温度应保持2628oC，湿度5060%，出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，立即放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要，早产儿适中温度根据不同出生体重和日龄在3335oC左右，暖箱相对湿度7080%，对超低出生体重儿湿度要80-90%。为保持暖箱温度恒定，各种操作尽量在暖箱中进行，如须暂时离开暖箱亦应保暖。二、呼吸管理1、头罩或鼻导管吸氧：吸室内空气时血氧饱和度低于85%者，应给予吸氧，一般用头罩吸氧，应尽可能采用有空氧混合的头罩气源，总流量为4-6L/min，根据SpO2或血气检测调整吸氧浓度，对日龄较大者可用鼻导管吸氧，氧流量0.5-1.0L/分。要严格控制吸入氧浓度，监测血氧饱和度，一般将SpO2维持在90%左右即可，不宜高于95%。2、持续气道正压呼吸：对轻症或早期NRDS、湿肺、呼吸暂停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开，压力以3-5cmH2O为宜，吸入氧浓度尽可能低一些，及时使用CPAP可减少机械通气的使用。3、机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2升高、PaO2下降，则改用机械通气，一般先用常频通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频通气效果不理想，可改用高频通气。4、应用肺表面活性物质：对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质（PS）治疗，要早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不要等到X线出现典型NRDS改变。剂量每次100mg/kg左右，按需给药，如吸入氧浓度0.4或平均气道压0.78 kPa (8 cmH2O)，可重复给药，间隔时间约10-12小时，有些病例需给2-3次。PS有2种剂型，干粉剂和混悬剂，均须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀，可放在暖箱中预热。用PS前先给患儿清理呼吸道，然后将PS经气管插管注入肺内。预防用药：对胎龄小于28周，出生体重小于1000克的早产儿，出生时即可给PS预防，在复苏后经气管插管给药，给一次，剂量100mg/kg。5、呼吸暂停的防治：(1)加强监护：包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，以减少上呼吸道梗阻。(2)刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。(3)药物治疗：氨茶碱：负荷量46mg/kg，静脉滴注，12小时后给维持量每次1.5mg/kg，每天23次，保持血浓度在5-15ug/ml。氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药，副作用较多，有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等。枸橼酸咖啡因：半衰期较长，不良反应较少，脂溶性高，透过血脑屏障快。负荷量20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg），24小时后给维持量5mg/kg，每天1次，静脉滴注，使血药浓度维持在1020ug/ml。国内制剂为苯甲酸钠咖啡因，可与胆红素竞争白蛋白，有黄疸时慎用。纳络酮：主要用于母亲分娩时用过麻醉剂如度冷丁者（吸毒者禁用），剂量0.1mg/kg，静脉滴注，必要时4-6小时再用。(4)其他治疗：频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。如呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。6、支气管肺发育不良（BPD）的防治：应采取综合治疗。(1)呼吸支持：BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖，要以尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。(2)限制液体量：BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关，应限制液体入量，并使用利尿剂，但利尿剂易引起电解质紊乱，剂量宜小，速尿每次0.5mg/kg。(3)糖皮质激素：激素具有抗炎作用，但副作用较多，不宜常规使用激素预防BPD。对严重病例可适当使用，以气道局部喷雾给药为宜。（4）抗感染：BPD患儿常并发肺部感染，而感染可促使BPD的发生和发展，抗感染治疗非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。（5）营养支持：给足够的热量，补充微量元素和维生素。三、早产儿脑损伤的防治1、颅内出血：维持血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、渗透压过高，减少操作和移动、保持安静。生后常规用VitK1 1mg静脉滴注，给1次。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段，为能早期诊断早期治疗，对出生体重1500克者在生后第3天可进行床旁头颅B超检查，生后第7天和30天随访B超，以后还要定期随访，必要时行头颅CT检查。2、脑室周围白质软化（PVL）：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、感染等因素有关，多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不多，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下，严重者发生脑瘫。对出生体重50次/分、心率加快160次/分、进食易疲劳、每日体重增加1.8mmol/L。输血量每次10-15ml/kg。十一、早产儿黄疸的治疗早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法。十二、早产儿视网膜病（ROP）的防治近年ROP发生率明显增加，加强ROP的早期诊断及防治非常重要。要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要，严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。ROP早期诊断的关键在于开展筛查，筛查指征：（1）出生体重1500克或胎龄32周，不论是否吸过氧，（2）出生体重1501-2000克或胎龄32-34周，吸过氧或发生严重合并症者。筛查时机：生后第3-4周开始。方法：用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。随访及处理：如首次检查未发现ROP病变，需隔周查1次，直到矫正胎龄42周。如发现I或II期ROP病变，需每周查1次，随时跟踪ROP进展情况，如发现阈值前病变，需每周查2-3次，如发现III期阈值病变，应在72小时内行激光或冷凝治疗，如发现IV期病变需行巩膜环扎手术。十三、听力筛查早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素可促使发生听力障碍，因此，对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3天、30天各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查。十四、积极护理对小早产儿需进行特别护理，专人负责，应特别注意下列情况：1、环境舒适：灯光柔和，一般在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音。2、减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行。3、消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。4、仔细观察：每小时记录1次。5、严密监护：随时监护SpO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。6、发育护理措施：对早产儿还要采取一些积极的发育护理