质控小组职责.doc

1 质控小组职责包括负责行政管理质量，保证医疗工作质量，吸取和推广应用本专业国内外消毒灭菌质量管理中的先进经验，负责消毒供应中心的质量监督方面的工作，建立建全中心各项医疗质量，管理制度和质量标准，并负责组织实施，检查改进总结工作、讨论、研究及解决呈现的医疗质量管理问题，及持续改进措施方法和效果，负责医疗质量强：器械清洗、配备、包装、无菌、存放、发放及各种敷料的制作督察结果的奖惩工作。2 工作内容：检查工作人员的工作秩序，劳动纪律，防护措施，等科室管理制度的落实情况，检查设备的运行，维修和保养情况，检查设备的工作流程，物吕流程，人员的合理流动程序的情况，检查去污区的操作流程，器械浸泡的时间和浓度的监测，特殊感染器械的处理，敷料和垃圾分类情况；检查包装灭菌区器械清洗质量及配备，包装及包内卡放置和包外指示胶带粘贴情况；临床经灭菌物品的包装，包外标识，选择的灭菌方法等情况。检查灭菌物品存放区的操作程序，无菌物品的有效期，储存和发放，检查一次性用品的有效期，存放和发放情况。检查高低温灭菌器的工艺监测、化学监测、生物监测及空气和工作人员手部细菌监测情况。检查各种敷料的制作，存放和发放情况。坚持与临床科室沟通，及时总结经验，及时改进，实施质量管理。3 形式：检查分析改进再检查再改进的程序。并对所有检查内容、方法，改进措施，实施效果效果进行记录。质控员职责1熟练掌握各种检测技术，树立严谨认真，科学的工作态度，严格把好质量关。2质检员可随意对本科的各类物品进行检查，在质检稳定的情况下每月抽检35次。3负责物品清洗，检查包装消毒消毒过程中的监测结果检查。4每月监测后发现问题，及时报告护士长，并认真进行登记。5监测中发吸异议，应复查一次，并及时报告护士长，并认真进行登记。正确的灭菌标识灭菌过程记录(1手工记录。2信息化记录)建立可追溯系统灭菌失败处理流程 未发出的物品发出的物品但未使用 已经使用的紧急处理污物回收制度1凡各类须供应室回收的物品，必须经污物回收口回收2工作人员坚守工作岗位，回收污染物品时要仔细清点，帐物相等，双方签字，以免误差。3严格执行消毒隔离制度，回收的各类物品一定要按规范处理。4凡传染病人用物品，回收的各类物品，一律用消毒液处理，并要定点放置不混淆。5凡沾有脓，血迹和药迹的物品，不得回收，须在使用科室初步清洗式消毒后再回收。 查对制度1接受和发放物品时应与科室人员共同清点器械物品数目，双方签名。2器械包装时检查清洗质量后，按包内物品清单配齐，有另一人核对无误后才可进行包装，包完后做好包装登记。3灭菌前再次检查待无菌包的状态方可装载，装载按质量标准进行，以免影响灭菌效果。4物品灭菌毕注意检查灭菌包标识，如无菌日期，失效日期。 包外监测标识：锅次、锅号、科别、名称、操作者，并注明是否湿包，分类摆放于固定的储物架。5无菌物品存放间工作人员应每天检查，无菌包的有效期，并按灭菌日期的次序摆放，先发离有效期的，每天核对，器械包数目，并做好记录，发放数目与基数不符时应查找原因。做到：放时查、存时查、发时查，三查6发放无菌物品时，按各科回收清单进行，注意核对物品名称数量，有效期和包外标识，避免错发，漏发无菌物品，杜绝发放过期物品。一次性使用无菌医疗用品管理制度1.一次性使用无菌医疗用品可统由医院统一采购，使用科室不得自行购入，消毒供应中心应设专人管理。2接受一次性使用医疗用品时，必须验证具有省级以上卫生式药监部门颁发的等。进口产品还要有国务院(卫生部)监督管理部门颁发的。3接受一次性医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包装是否严密，清洁，有无破损、霉变、潮湿，检查每箱产品的检验合格证，无菌标示和失效期检查后建帐登记，每批产品需由厂家提供，质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。4要求有计划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内，放置在距地面大于等于20CM。距墙壁5CM，距天花板50CM货架上，室内保证洁净，阴凉干燥，通风，每日空气消毒一次。5.建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，并详细记录时间种类，事件经过，结果，涉及产品单位，批号，汇报护士长和相关部门，及时封存取样送检，不得擅自处理。无菌物品管理制度1.经灭菌的各种物品，要标记配目，注明消毒日期和责任者，经效果监测合格后，进入无菌间存放，由专人由无菌物品发放口发放。2凡进入无菌间的无菌无物品，根据消毒日期先后，进入无菌间放无菌物品应分类放在柜内，物品排列整齐。3拿取无菌物品时，必须洗手，戴口罩，帽子，穿工作服。4每日查无菌物品的有效期，过期者重新消毒，发现湿包，散包和标志不清者，要禁止发放。5发放时要认真仔细，按着先消先发，后消后发的原则，准确发放，不得有误。6对无菌包打开但未使用者，也不可放回原处，要经重新灭菌。7.无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，放置处理，空气消毒，净化壹小时。8非工作人员不允许进入无菌物品发放间拿无菌物品。 无菌室工作制度1.无菌室专人管理，坚守岗位，服务周到，工作间使用专用工作衣、鞋，非工作人员不得入内。2每日用消毒液擦拭桌面，地面，保持环境清洁，每日空气消毒两次。3无菌物品摆放有序，发放日期先近期后远期。4发放无菌物品应严格查对制度及交接班制度，不得发放过期，潮湿，破损包，外借物品必须办理登记手续。5每日做空气细菌培养，物品细菌培养，热原监测一次，符合卫生学标准要求。6做好物品的清点和交接班制度。消毒室工作制度1.消毒室专人管理，消毒员负责全院医疗物品的消毒灭菌工作。2.消毒员必须经过培训，持证上岗。3消毒期间严格执行操作规程，坚守工作岗位。4定期监测灭菌锅的使用效能，确保使用安全，灭菌物品合格率100%5.“已无菌”“未无菌”物品有明显标记，分开放置。6认真做无菌效果监测，有记录。7定期进行无菌锅的保养及室内卫生清洁工作，每日空气消毒一次，有记录。8.对“待消包”严格执行规范检查工作，做到送取包有登记。检查包装室工作制度1.所属人员衣帽整齐，禁戴手饰及穿拖鞋。2严格行初洗后的精洗工作流程及器械保养，打包。3室内物品摆放有序，工作前后冼手，用消毒液擦拭桌面，地面，每日紫外线消毒，并做好记录。4打包前按卡片认真核对，检查各类器械性能完好，包布洁净，无破损。5各种诊疗包需经另一人查对方可进行灭菌。6.复消的各种包，要重新处理后再包装无菌。7每日做好登记，统计工作。质量追溯制度1.建立质量控制过程记录与追踪制度记录，易于识别和追踪，灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。2每天记录清洗，消毒，灭菌设备的运行情况和运行参数。3.每天记录灭菌的信息，灭菌日期，灭菌锅号，锅次，装载的主要物品数量无菌员等。4.记录灭菌质量检查结果，妥善存档。5.手术包外的信息卡，包括灭菌日期，灭菌器锅号，锅次，操作号与核对者的姓名编号，灭菌包名称，失效日期。6.临床任何质量反馈均有全称记录，并妥善存档。供应室差错事故预防1对工作要有高度的责任心，工作时严肃认真，一丝不苟。2严格执行各项操作规程，各类物品严格按照标准处理，各种包需工人核对后包装。3严格交接班制度，定点放置，做到交的准，接的明，每周大交班一次。4.各种物品器械定点放置，并保证性能良好，护士长合理安排，分清轻重缓急有计划性，做到忙而不乱。5对新调小的同志，实习同学，进修人员专人带教，使其尽快熟练工作。6.高压灭菌的物品经监测不合格者，不允许进入无菌间，要重新灭菌。7.消毒员在进行消毒工作前要仔细检查仪器性能，发现异常及时报告检修。供应室岗位职责及日程一、回收岗位1每日早8点下科室回收用过的物品。2随即将回收的物品进行分类、清理。3每日上午9点前将污染物品进行初步清理，后交于洗涤岗位。二、洗涤岗位1每日上午9点前将污染器械，容器等物品，进行消毒剂浸泡(酶洗剂)后做初步清洗。2将初步清洗后的器械再进行洗涤剂和流动水的精细清洗。3将清洗后的物品烘干。(或晾干)4保证各种物品洁净，不破损，能配套使用。5将洗涤上油，检修好器械物品交于包装岗位。三、包装岗位1检查各种器械功能是否完好。2包布清洁、干燥、平整、无破损。3各种容器、清洁、严密。4各种包物品齐全，功能良好，做好查对，包内放化学指示卡，包外贴3M胶带，灭菌标志明显，包装正规。5各种包与各种容器外注明品名，无菌日期，无菌有效期，责任人。6.将包装好的物品交于灭菌岗位。四、灭菌岗位1坚守岗位，严格执行各种无菌消毒操作规程。2高压灭菌器内物品放置合理，按规定放置化学指示卡。3按消毒物品的种类方法，严格掌握灭菌、消毒、湿度、时间。4. 定期对消毒设备进行保养、维护，保证消毒无菌仪器的正常运行。5做好无菌监测及记录。6. 将消毒灭菌后的物品交于无菌物品发放岗位。五、无菌物品发放岗位1保证无菌物品存放室、存放柜清洁干净，每天定时进行空气灭菌消毒。2. 将消毒后的物品按分类和消毒日期摆放整齐。3做好一次性无菌物品的质量监测。4. 每日上午8点及下午3点进行无菌物品的下送，发放。沟通协调制度1.加强与临床科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范服务行为。2满足各临床科室的供应物品数量，质量的需求，每日定期发放意见征求表对提出的意见，建议及时讨论分析，制定改进措施并专人跟踪。3.有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解决。4做设备、器械的保养和维修记录，随时与设备维修部门联系。5定时向上级部门汇报清况。仪器保养维修制度1.各类仪器应专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。2所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。3仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修和保养，发现异常及时上级管理者，严禁擅自拆动和拆修。4每日管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。5对贵重，重大仪器和高压蒸气灭菌器，应每半年上报设备科、维修科，进行检修一次。6建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。质控计划加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量，持续改进方案根据医院及护理部的工作计划与目标，制定质控工作计划。一、护理质量的质控原则：护士长科室护理质控员全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量持续改进措施，全面落实质控工作。二、护理质量管理实施方案：(一)、进一步完善护理质量与工作流程1结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理(工作)质量考核内容及评分标准，如：环境管理，护士仪表仪态，清洗质量，包装质量，灭菌质量各种监测，安全等，每周进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。2.护士长、科室质控员随时进行督监及纠正工作中存在的问题，对问题突出的在晨会或周会上进行通告，让护士知道存在的问题及解次的方法。3每周对各种物品进行检查，及时发现过期物品，以保证临床用物安全。(二)、建立有效的护士质量管理体系，组建了一组有丰富工作经验的护士，参与护理质量控制，以保障工作的质量。1实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实从参与质量管理，实现全员质控的目标。2支持护理质量监控小组的作用，注重细节和重点问题的整改效果追踪，实行定时检