难治性高血压的诊断与治疗思路.ppt

难治性高血压的诊断与治疗思路 区人民医院 什么是高血压 非同日 3次静息血压均超过140 90mmHg即可诊断高血压 如何测量血压 三同一原则 同一时间同一状态同一侧 一 定义及流行病学 尽管应用了 3种的降压药物 一种为利尿药 并且所有的药物达到最佳剂量 患者的血压水平仍不能达到靶目标 或至少需要四种药物才能使血压达标 一 定义及流行病学 患病率尚不知晓 横断面研究和高血压结局研究提示患病率约20 30 以原发性高血压为主 90 继发性高血压大多表现难治性高血压 SBP更难控制 一 定义及流行病学 难治性高血压的预后缺乏评估性的研究 但推断患者的心血管风险 慢性肾病 糖尿病等并发症多见 预后远比非难治性高血压患者的预后差 常伴有的特征是 老年人 黑人和女人 肥胖 高盐饮食 较高的基线血压 慢性肾病 糖尿病 LVH 一 定义及流行病学 在预测因素中 最重要的是年龄 75岁以上的老年人仅1 4左右能满意控制SBP 其次是LVH和肥胖 DBP控制不满意的因素中 最重要的是肥胖 有1 3的肥胖患者不能满意控制DBP ALLHAT研究中 老龄 SBP基线高 LVH和肥胖是预测需要 2种降压治疗的因素 其他预测因素还包括糖尿病 二 难治性高血压的因素分析 假性难治性高血压 生活方式不良所致的难治性高血压 未被识别的继发性高血压所致的难治性高血压 遗传因素 基因评价对顽固性高血压患者作用有限 1 假性高血压 最常见于老年人由于动脉硬化 使用血压计测出的血压值 常常高于实际的动脉内血压 下列情况应当高度怀疑假性高血压 显著的高血压而无靶器官损害 2 抗高血压治疗在没有血压过低时产生血压样的症状 头晕 疲倦 3 x线显示肱动脉钙化征 4 上肢动脉血压比下肢血压更高 5 严重的和单纯收缩期高血压 1 假性高血压 Osler试验 将袖带充气使压力超过收缩压20mmHg以上 若仍能触及坚硬的条索状桡动脉搏动 提示假性 有时测量方法不当 袖带大小不适合 上臂围粗大者使用了普通袖带 袖带下衣服过多 充气时过高 放气太慢 放气途中或刚放完气立即充气 2 白大衣性高血压 诊室血压始终升高 而日间或24小时血压正常 但称之为 单纯性诊室高血压 可能更准确 因为诊室血压升高可能由多种因素引起 而并非单纯是医生测量血压所引起的加压反应 即 白大衣效应 占有不可忽视的比例 1 3或更多 其心血管危险低于诊室和动态量血压均升高者 多见于女性 老年人 2 白大衣性高血压 多见于高血压1级的女性 老年患者 非吸烟者 刚刚出现血压升高以及诊室测量血压次数较少者 若患者至少3在不同时间诊室血压均 140 90mmHg而ABP在正常范围 即可诊断 亦可根据家庭自测血压作出诊断 3 患者依从性差 4 用药方案欠合理 严格意义上说 不算是真正的难治性高血压 1 肥胖 代谢超负荷和能量超负荷 腹型肥胖时腹部脂肪细胞增大 不断产生对糖代谢不利的痩素 1eptie 高痩素血症使胰岛素的作用下降了40 从而形成胰岛素抵抗 IR IR使交感神经张力增高 外周阻力增加 并使肾小管重吸收钠增加 引起高血压 1 肥胖 中国血脂异常防治指南 BMI 25Kg m2作为代谢综合症的判断标准之一 腹型肥胖 腰围男性90 cm 女性 85cm 2 高盐膳食 容量超负荷 尤其是钠盐敏感者 钠盐摄入量由10 5克减至4 7 5 8克 天 血压平均降低4 6mmhg TOHP 和TOHP 研究显示 经种族 年龄 性别校正后 限盐组高血压前期患者心血管事件发生的危险比不限盐组降低25 2 高盐膳食 对于不同种族 年龄 疾病的个体而言 限盐的降压效果差异很大 一般来说 对于黑人 老年人 糖尿病和CDK的患者效果比较好 这些人群对低钠激发RAAS的反应不敏感 不会因交感神经激活而抵消限盐的降压作用 3 过度饮酒 乙醇热量是脂肪的2倍 过度饮酒常伴过量饮食 导致代谢超负荷 饮酒本身的致高血压因素 饮酒 血压水平和人群高血压的患病率呈线性关系 此外 过度饮酒与卒中的危险增高相关 二 难治性高血压的因素分析 假性难治性高血压 生活方式不良所致的难治性高血压 未被识别的继发性高血压所致的难治性高血压 遗传因素 基因评价对顽固性高血压患者作用有限 肾性高血压 肾实质性 肾血管性 内分泌性高血压 甲亢 Cushing综合症 原醛 嗜铬细胞瘤 垂体瘤等 神经性高血压 机械性血流障碍性 动脉导管未闭 主动脉瓣关闭不全 先天性主动脉缩窄等 外因性高血压 药物 中毒 铅中毒 铊中毒 医源性 围手术期高血压 过度输液 妊娠高血压综合症 睡眠呼吸暂停综合症 其他 真性红细胞増多症 大面积烧伤等 存在下列情况时提示继发性高血压 对通常有效地治疗反应差 难治性高血压 既往血压稳定的患者血压难以控制 重度高血压 180 110mmHg 高血压发生在30岁以前或50岁以后 显著的靶器官损害 无高血压家族史 病史 体检或实验室检查提示继发性高血压 83 的难治性高血压患者存在睡眠呼吸暂停综合症 与女性相比 睡眠呼吸暂停综合症对男性血压的影响更为显著 难治性高血压患者有20 合并醛固酮增多症 此类患者血清钾浓度多在正常水平 库欣综合症有独立于升高血压之外的靶器官损害作用 醛固酮受体拮抗剂是最有效的治疗药物 肾动脉狭窄是引起老年人继发性高血压的最常见原因