呼吸机实用版.ppt

呼吸机在神经监护病房的应用 呼吸功能检测 插管 呼吸机 模式 参数选择 调整 撤机 失败 成功 使用指征 常用模式和选择 初始参数选择 参数的调整 对各脏器的影响 波形的阅读 脱机的条件和方法 护理 神经系统疾病 呼吸机的使用指征 呼衰用一般方法治疗不能纠正者 RR 35 40次 分或 6 8次 分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼衰伴意识障碍 严重的肺水肿 PaO2 50mmHg 尤其是吸氧后仍 50mmHg PaCO2进行性升高 PH动态下降 病种不同 需行机械通气的指标不同 严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气 E 中华危重医学指南2006 呼衰用一般方法治疗不能纠正者 PaO250mmHg RR 35 40次 分或 6 8次 分 病种不同 需行机械通气的指标不同 严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气 中华危重医学指南2006 禁忌症或相对禁忌症 1 气胸及纵膈气肿未行引流者 2 有肺大泡者 3 低血容量休克未补充血容量前 4 严重肺出血 5 气管食管瘘出现致命的通气与氧合障碍时 无绝对禁忌症 机械通气的目的 不是一种治疗方法 不能治病 为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间和创造机会 为某些特殊治疗作保障 一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在 应尽早撤除机械通气 主要目标 给危重病人以呼吸支持 帮助病人度过危险期 为原发病的治疗争取时间为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代 维持其通气功能 呼吸机的常用模式和选择 呼吸机的类型 按由吸气转为呼气的方式分为定压型定容型定时型流速型新型呼吸机有两种或以上切换模式 定压和定容呼吸机优缺点比较 呼吸模式 控制呼吸 controlledmechanicalventilationCMV 也称间歇正压通气 IPPV 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时呼吸频率和潮气量均由机器决定 辅助呼吸 assistmechanicalventilationAMV 用于自主呼吸好但潮气量不够的病人病人呼吸触发机器 机器提供预定的潮气量 即呼吸频率由病人决定 潮气量由机器决定同步间歇指令通气 SIMV 压力支持通气 PSV 间歇指令通气 IMV 这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式 在两次正压通气之间 允许病人自主呼吸 自主呼吸时呼吸机提供大流量气流 同步间歇指令呼吸 synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量 定容 给病人呼吸 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 IMV SIMV 二者的共同特点是 在单位时间内既有机械通气 又有自主呼吸 IMV是控制通气与自主呼吸的结合 SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合 当设定的呼吸频率 16次 分时 可达到辅助 控制通气的效果 优点 不需要大量的镇静剂可减少因通气过度而发生碱中毒的机会长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生 有利于脱离机械通气降低平均气道压 减少机械通气对循环系统的不良影响 缺点 对患者增加通气的要求反应不良 不适当应用会导致呼吸肌疲劳 持续气道内正压 continuouspositiveairwaypressureCPAP 呼吸频率和潮气量均由病人决定 持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气 正压气流大于病人吸气气流 同时对呼出气流给予一定的阻力 使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压 使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸 用于有自主呼吸的病人 起辅助呼吸的作用在脱机前使用 压力支持通气 pressuresupportventilationPSV Spont 仅使用于存在自主呼吸的病人呼吸频率由病人决定吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值 并维持这一水平 当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25 或预置值时 停止送气 病人开始呼气 该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态 患者每次自发吸气 都自动接受预先设置的一定的压力支持 特点呼吸频率和吸呼比由病人自主决定 压力小于20cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成 反之呼吸机承当了大部分呼吸做功 与完全自主呼吸相比 获得相同的潮气量病人做功较少 相同的吸气强度获得较大的潮气量 常单独或与其他模式配合用于撤机 呼吸肌无力时 适当给予一定数值的压力 可防止呼吸肌疲劳 衰竭 在人机对抗时应用易于协调呼吸减少镇静剂和肌松剂的应用 脱机前准备 可同ISMV模式合用对病人进行辅助呼吸 锻炼呼吸肌 方法 撤机时应先减慢呼吸频率 2 4次 分 再降低压力支持数值 预先给予的压力支持几乎完全代替病人呼吸完成通气量为标准 其压力数能使潮气量达到10 12ml K 随病人呼吸增强逐渐降低至5cm 6cmPs稳定4 6小时可撤机 SIMV加PSV 二种模式叠加在一起 使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式 从而避免呼吸机疲劳的发生 压力支持同步间歇指令通气 PSIMV 即为定压型的SIMV模式 IfSIMVisused shouldalwaysbeusedwithPS SIMVwithoutPSprovidespoormethodofinspiratorymuscletraining SIMVwithoutPS PCSIMVwithPS VCSIMVwithPS 适应性支持通气 为瑞士Hamilton呼吸机的一种新的通气模式利用计算机控制系统 不断监测病人的即时情况 自动调校和设置通气及参数不论病人有无自主呼吸都能工作没有自主呼吸时 自动提供控制通气 自主呼吸恢复时 自动转为支持通气 适应性支持通气 无论是控制通气 还是支持通气 都是在病人当时的病理生理状况下以最低的气道压力 最佳的呼吸频率来适应病人的通气需求 适应性支持通气 设置参数 体重 BodyWt 用于在ASV模式时计算每分钟通气量和潮气量的限值 每分钟通气量 Minvol 用于调节通气机释出的每分钟通气量 成人总的目标每分钟通气量 可按每公斤体重100ml计算 流量触发 压力触发 flowtrigger pressuretrigger peep FiO2 设置步骤 设置病人的理想体重 根据死腔量作相应改变 如使用热湿交换器 就增加10 体重 气管切开 就减少10 体重 设置压力报警上限 一般为40cmH2O设置 MV到100 体温 1 10 代谢性酸中毒 20 一般MV6 10升 分根据临床需要设置PEEP和FiO2 ASV可应用机械通气的各个阶段 以辅助患者的通气治疗 ASV能自动适应患者的通气需要 从完全支持通气 控制通气 到CPAP ASV可自动调节适应患者的通气需要 避免患者发生压力伤 容量伤 防止窒息和呼吸频速 预防内源性PEEP PEEPi 的发生 可提供安全的最低每分钟通气量 ASV可用作自动撤机支持系统 逐渐下降PEEP和FiO2到可接受的程度降低 MV 到压力支持的吸气压低于7cmH2O 病情仍平稳 则可考虑撤机 适应性支持通气参数安全范围 适应性支持通气的优点 广泛的适用性有利于撤机的及早开始有利于实行肺保护策略 减少呼吸机相关性肺损伤可避免发生呼吸急促 窒息尽可能减少呼吸功 自动模式 automode 是尽量多地用支持通气 压力或容量支持PS或VS 并以控制通气如压力控制或容量控制 PC或VC 作后备保证通气安全 自动模式与压力支持通气 PSV 加窒息通气 apneaventilation 的区别自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的 当患者有连续2次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气 自动模式与压力支持通气 PSV 加窒息通气 apneaventilation 的区别窒息通气在启动后即以控制模式通气 同时发出报警 即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式 双水平压力支持通气 BIPAP 气道压力释放通气 APRV BIPAP和APRV是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸 在高 低压力水平自主呼吸是完全保留的 APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型 当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气 以定压通气扶持自主呼吸 APRV ABiLevelmodeofventilationSet2CPAPlevels PEEPHandPEEPL andtimeforeachlevel THandTL Ventilationoccursbackwardscomparedtootherformsofventilation APRV THissetforalongertimethanTLVolumeexchangeVToccursbydroppingfromPEEPHtoPEEPLthenincreasingbackuptoPEEPHTLusuallylessthan1secondlongShortenoughtonotallowcompleteexhalation intentionalauto PEEP APRV AdvantagesofAPRV APRV具有改善氧合效果好 气道内压力低 对血流动力学影响小和气压伤发生率低的优点 APRV使用时 通常需要一定程度的镇静 DisadvantagesofAPRV Iftherearelongtimeconstants timerequiredforlunginflationanddeflation theremaynotbeenoughtimetoexhalethetidalvolumeduringtheshortTLThismayresultininadequateexhaledvolumesandCO2removal 不同呼吸模式特点 潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人 机器病人 呼吸机初始参数的选择 机械通气常用参数 潮气量 Vt 频率 f 吸气流速吸气时间 Ti 或吸呼比 I E 触发灵敏度 吸入气氧浓度 FiO2 呼气末正压 PEEP 吸入气温度 成人6 12ml Kg 常用8 10ml Kg应避免气道峰压大于40cmH2O 平台压大于35cmH2O 可通过压力 容量环监测是否潮气量过大 有效Vt Vt Vd 小潮气量6 8ml kg压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力 胸肺顺应性 自主呼吸之间的关系对ARDS患者提倡小潮气量 6 8ml kg 快频率高PEEP的方法 1 潮气量 tidalvolumVt MinuteVentilation EffectiveVEdeterminespatient sPaCO2Normal 100mL kgofIBWorPBWThisisonlytrueifthepatienthasnormallungs temperature acid basestatusandmetabolismThesepatientsmayrequireaVEthatismuchgreaterthanthepredictedVE TidalVolume IfisVEisstilltoolowandPplateauiscloseto30cmH2O increaserespiratoryrateinstead如 VTis400mLPaCO2is55mmHg 目标 PaCO240mmHg VTGOAL PaCO2NOWxVTNOWPaCO2GOALVTGOAL 55mmHgx400mL 550ml40mmHg 局部肺泡的过度膨胀 overdistention 气道峰压 40cmH2O 吸气平台压 35cmH2O 最好 25cm 2 频率 Frequency f 成人12 20次 分老年人 限制性肺病病人可达20 25次 分根据每分通气量和PaCO2水平调整注意应保证足够的呼气时间 即频率不能过快 避免产生内源性PEEP RespiratoryRate CycleTime RespiratoryRate CycleTime RespiratoryRate RRGOAL PaCO2NOWxRRNOWPaCO2GOALThepatient sRRis10breaths minandPaCO2is55mmHg Youwanttodecreaseyourpatient sPaCO2to40mmHg RRGOAL 55mmHgx10breaths min40mmHgRRGOAL 14breaths min 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40 50 60 以下 以免发生氧中毒在急救中如果需要在40 以上时 持续时间尽可能不要超过24小时通常认为 1 纯氧使用24 48小时 2 70 以上的氧气使用超过72小时或更长可能出现氧中毒的表现 40 以下的氧气使用是安全的 氧中毒有全身的氧自由基 超氧离子化合物等增加引起的全身反应 吸收性肺不张是在局部阻塞的情况下 纯氧被完全吸收而出现的性肺不张 在临床使用纯氧治疗病人时 在一定时间后突然出现无法解释的血氧降低 常常是这种原因导致的结果 应保持SpO2 90 相当于PaO2 60mmHg 3 吸入氧浓度 FiO2 FiO2 FiO2GOAL PaO2GOALxFiO2NOWPaO2NOWFiO2GOAL 70mmHgx0 4050mmHgFiO2GOAL 0 56Thisisonlytrueifthepatient sconditiondoesnotchangebeforethepatientisplacedonthenewsettings 4 呼气末气道正压 positiveexpiratoryendpressurePEEP 作用 增加功能残气量防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡改善通气 灌流比 减少分流量有提高血氧分压的效果 使用PEEP时胸腔内压增加 回心血量减少 血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量3 5cm起始 当FiO2 0 6 PaO2 60mmHg时应加PEEP 每次增加或减少的幅度不能太大 一般为2 3cmH2O 间隔时间不能太短 一般为1小时以上 临床常用的PEEP值为3 10cmH2O 很少超过15cmH2O 最佳PEEP 最低PEEP和最高氧输送 PEEP 10cmH2O很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高PEEP在20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加 容量 压力 低位转折点 高位转折点 最佳PEEP 低位转折点压力上2 3cmH2O防止气压伤 Pressure VolumeLoop 5吸呼时间比 I E 即吸气与呼气时间比 常用1 1 5 也可以1 1有人用1 5 1 即吸呼反比 Ti 吸气时间 吸气暂停时间 吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10 左右 一般为0 0 6秒 不超过1秒 吸气时间延长有利于氧合 呼气时间延长有利于CO2排出 反比呼吸明显的影响心血管功能和颅压 不宜轻易应用 在严重的ARDS可能是一种改善氧合的选择 心功能不全和高颅压用1 1 5的吸呼比 可缩短吸气时间 减少心脏负担 避免引起颅高压 吸呼比的调节 按时间百分比调节 吸气时间 停止时间 100 吸气时间 停止时间 例 30 5 100 30 5 35 65 1 1 9按吸呼时间调节 直接设定吸气时间0 1 3秒 通过流速调节 潮气量及呼吸频率设定后 通过调节流量大小来设定吸呼比 流量大进气快吸气时间短 呼气时间长 吸呼比值大 反之小 Volumeandflowdetermineinspiratorytime TI eg withsquarewaveformVT1000mlflow 60L minTI 1secondVT500mlflow 60L minTI 0 5secondsVT1000mlflow 30L minTI 2 0seconds 6 触发敏感度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度压力触发 在PEEP以下2cmH2O 通常为 2cmH2O如 PEEP设定10mmH2O 灵敏度设定为 2mmH2O表示必须由病人吸气 在呼吸道产生比PEEP值低 2mmH2O的压力 即比大气压高 8mmH2O 才会带动下一次呼吸 流量触发 1 3 6L min研究表明流速触发较压力触发明显降低呼吸功吸气触发灵敏度设置原则 在不引起误触发的前提下越小越好灵敏度太高 可导致自动切换 灵敏度太低 可增加呼吸功 或不能启动通气 PressureTriggering 7 Ps Pc的压力设定 原则 保证足够潮气量 不造成气压伤 不影响循环和颅压潮气量达到8 10ml kg 呼吸频率维持在15 25次 分不造成气道压力超过35 40cm 最好 20 25cm一般为20 25cm Peep正常吸气压力峰值一般为10 20厘米水柱 肺部病变轻度 20 25厘米水柱 中度 25 30毫米水柱 重度 30厘米水柱以上 ARDS 肺出血时可达60厘米水柱以上 但一般在30以下 8 叹气 sigh 一定的时间给1 2倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气 以防止肺泡萎陷时间和通气量由机器内定或医生设定 9 报警 气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目 多数呼吸机有气道压力报警 提示气道有无堵塞或漏气 定容型气道压力是否过高 气道高压报警 不超过45mmH2O气道低压报警 8 6mmH2O 10 吸气流速 Flow 成人40 100L min 婴儿4 10L min只有定容量型呼吸模式才能调整吸气流速对于有自主呼吸的病人 吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求相同潮气量情况下 吸气流速越大 气道峰压越高 吸呼比越大 有助于气体交换 但气体分布不匀 容易产生气压伤 减速流速波形可能比较理想可根据病人的体质状况 病情等因素作适当调整 安静 睡眠时可降低流速 发热 烦躁 抽搐等情况时要提高流速 呼吸机常规参数的设置 Vt 潮气量 400 500mlf 频率 12 20次 minVi 吸气流速 40 100L minTi 吸气时间 0 8 1 2sFiO2 吸氧浓度 0 5 不超过0 6PEEP 呼吸末正压 3 5cmH2OI E 吸呼比 1 1 5 2 1 5 1 Pilbeam S andCairo J 2006 Mechanicalventilation Physiologicalandclinicalapplications Hamilton呼吸机 S CMV RateVt ml I EPeep CPAPTrigger L min FiO2 RatePcontrolI EPeepTriggerFiO2 PCV SIMV RateVtTiPeepTriggerPsFiO2 Psimv RatePcTiPeepTriggerPsFiO2 SIMV RateVtTiPeepTriggerPsFiO2 Psimv RatePcTiPeepTriggerPsFiO2 Spont PeepTriggePsFiO2 DuoPAP BiPaP RatePhighThighsPeepTriggerPsFiO2 Psimv RatePcTiPeepTriggerPsFiO2 ASV Bw KG minVolPeepTriggerFiO2Minvol Aprv ThighPhighTlowPlowTriggerFiO2Ps peep 监测参数 ExpMinVolFiO2TiPpeak VtepeepI EfTotal 监测参数 PmeanfSpontRCexp s 呼气时间常数 Rinsp cmH2O L s 吸气阻力 inspFlowMVspont L min AutopeepCstat 肺静态顺应性 监测参数 肺静态顺应性 Cst 和动态顺应性 Cdyn Cst VT Pplat PEEP 包括了肺和胸廓的顺应性Cdyn VT PIP PEEP 包括了肺的顺应性和气道阻力如在支气管痉挛时 动态顺应性可明显降低 而静态顺应性仍保持不变 Cst 75ml cmH2O 一般大于25 若很低要排除过度通气 Rinsp 在吸气相 吸气气流在气管插管和气管中所遇到的气道阻力 正常在10以下 Rinsp的增加会令病人呼吸做功增加 不利于撤机 根据Rinsp的大小 设置适当的Ps RCexp 呼气顺应性阻力常数 又称呼气时间常数 Rcexp的值决定呼气排空肺内气体所需的时间 有以下准则由此可见通气中呼气时间少于3Rcexp 则废气有机会在肺内积存 增加AUTOPEEP可能 正常应在0 5 1 2s之间 呼吸机参数的调整 上机后15 30分钟查血气根据动脉血气分析指标心功能 血流动力学和基础疾病状况调整 氧分压低 提高FiO2 当FiO2 40 时为首选 合理应用PEEP 对换气功能障碍者 FiO2 60 PaO2 60mmHg时选择 颅高压患者 尽量不选 延长吸气时间 当FiO2 60 Pplat超过压力上限或PEEP超过15 20cmH2O时 可延长至反比通气 颅高压患者慎重 适当增加潮气量 无过度通气 且VT 10ml KG时应提高VT 但一定要在保护性肺通气的前提下进行 降低氧耗 如止惊 退热 镇静等 适当应用镇静剂或肌松剂 可降低氧耗 提高氧分压 增加氧输送量 纠正严重贫血 休克 心衰及心律失常 增加心输出量 高PCO2 增加潮气量 以增加VT为主 适当延长呼气时间 特别是严重气道阻塞时 改用定压型通气模式 可改善气体分布 减少无效腔 降低PEEP 特别是自主通气模式时 颅内病变宁低不高 患者呼吸机不协调 增加触发敏感度或用流速触发 增加设置的峰流速 试用不同的吸气流量波形 试用压力控制或压力支持通气 试用较高或较低的VT 试用较高或较低的通气频率等 必要时还可酌情应用镇静剂 呼吸频率快的调节 提高氧浓度 动脉血氧分压升高 呼吸变慢 加大潮气量 潮气量增大血二氧化碳分压下降 呼吸减慢 降二氧化碳分压最有效的是增加潮气量 而不是增加呼吸频率 病人对导管的不适应 使病人躁动不安 镇静 代酸 呼吸也会快 治疗引起代酸的病因 呼吸机参数的设置不正确 造成人机对抗 病人呼吸加快 最常见的就是定容通气时流速设定低于病人的需要 造成人机对抗 呼吸机对各脏器功能的影响 对心血管系统的影响 胸腔内压 腔静脉回流障碍 心排量 BP 正常呼吸胸腔内压 吸气末 5 10cm 呼气末 3 5cm 肺血管受压 右心后负荷 心脏和大血管受压 类心包填塞作用 自主神经系统 肺扩张反射性地引起副交感兴奋 心率和血压下降 对呼吸系统的影响 肺泡通气量 萎陷肺泡开放 改善通气功能 减少呼吸功 一定程度上改善氧合 对呼吸肌的影响 长期应用呼吸机会使呼吸肌出现废用性萎缩 功能降低 甚至产生呼吸机依赖 抑制自主呼吸 机械通气使肺扩张及缺氧和CO2潴留的改善 使肺牵张感受器和化学感受器传入冲动减少 自主呼吸受到抑制 对肾脏影响 心排量 血压 肾血流量减少 排尿减少 同时抗利尿激分泌 肾素 血管紧张素 醛固酮系统兴奋 尿量减少 对肝脏影响 腹腔内压 下腔静脉回流受阻 肝淤血 肝功能受损 腹压 门脉压 肝功能受损 对中枢神经的影响 至颅内V压 脑灌注压 过度通气使PaCO2 脑A收缩 脑血流量 对胃肠道影响 胃肠粘膜的应激性损伤 PH 原因不清 下腔 门V回流受阻 消化道淤血 消化功能 胃肠道防御功能 脱机的条件和方法 机械通气的撤离是指在使用机械通气的原发病得以控制 患者的通气与换气功能得到改善后 逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持 使患者完全恢复自主呼吸的过程 患者的原发和背景疾病 机械通气取代自主呼吸时间的长短 哮喘发作 外科手术和药物中毒时的机械通气所需时间短 常可以迅速撤离 COPD合并慢性呼衰的急性发作 神经 肌肉病变 伴严重营养不良患者的机械通气所需时间长 撤机的难易程度取决于 如何积极地创造撤机条件 准确地把握开始撤机的时机 设计 实施一个平稳过渡的技术方案 撤离机械通气中的三个主要问题 有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因 保持呼吸中枢驱动力 改善外周呼吸肌肌力和耐力 降低呼吸前 后负荷等 一 积极地为撤机创造条件 目前临床医生面临的最大难题 确定什么时候可以撤机 即撤机时机的把握 撤机后再插管率为3 19 二 撤离机械通气时机的掌握 估计患者的自主呼吸能力指标 1 呼吸泵功能判断下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要 可以考虑撤机 1 最大吸气负压 20 30cmH2O 2 肺活量 VC 10 15ml kg FVC1 0 10ml kg 3 潮气量 Vt 3 5ml kg 4 静息分钟通气量 MV 2 MV MV 10L min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加 MVV较MV可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能储备 5 呼吸频率 RR 25 35次 min 6 呼吸形式 浅快呼吸指数 RR Vt 若RR Vt105则提示难以撤机 呼吸频率和呼吸形式是撤机前 中 后均需密切观察的指标 呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义 RR Vt是近年来较受提倡的指标 出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠的提示发生了呼吸肌疲劳 需延缓撤机 7 0 1秒末闭合气压 P0 1 25ml cmH2O 2 气体交换能力的判断 1 动脉血气指标应在可接受范围 撤机前PaO2 60mmHg FiO2200 撤机前PaCO2达基本正常范围 30 50mmHg 或在COPD患者达缓解期水平 撤机中PaCO2上长幅度 8mmHg pH值在正常范围 撤机中无显著降低 2 QS QT 15 25 3 VD VT 0 55 0 6 4 反映组织氧合状态的指标如PVO2 SVO2 血乳酸水平 DO2 和VO2 pHi等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值 1 持续气道正压 CPAP 间断脱机当CPAP水平减至3 5cmH2O以下 患者能够较长时间 2 4小时以上 维持良好自主呼吸时 即提示撤机已基本成功 三 撤机的技术方法 2 间歇强制通气 IMV 方式撤机根据患者的耐受情况 按每小时下调1 3次 分的速度渐减IMV的频率 直到频率达2 4次 分后维持2 4小时侯若情况稳定 可以脱离呼吸机 三 撤机的技术方法 3 压力支持通气 PSV 方式撤机PSV是一项相对较新的可用于撤机的机械通气方式 这种通气方式可以根据需要 以一定的吸气压力来辅助患者吸气 帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量 通过调节吸气辅助压力水平 可以不同程度的分担患者的呼吸肌负荷 减少呼吸功耗 三 撤机的技术方法 开始撤机时先设置一较高的吸气辅助压力 使之能够在较大程度上替代吸气肌做功来保证满意的通气 通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷 直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸 三 撤机的技术方法 起始压力水平因人而异 宜使潮气量达8 10ml kg 撤机中吸气辅助压力的下调速度取决于下调中患者的耐受性和呼吸 循环的监测结果 其中以潮气量和呼吸频率的变化最具参考价值 当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平 一般约为5 6cmH2O左右 稳定4 6小时后可考虑脱机 三 撤机的技术方法 优点 PSV方式是作用于每次自主呼吸 撤机时逐渐加做功负荷于每次自主呼吸 而IMV方式则是纯自主呼吸与完全机械通气相交替 PSV的这种更为规律 平稳的撤机特点及吸气 呼气时间 吸气深度均由患者控制 使患者与呼吸机之间的协调性更好 患者感觉舒适和易于接受 对呼吸肌力和耐力也可起到锻炼作用 三 撤机的技术方法 4 IMV SIMV与PSV方式并用脱机是目前临床上较为常用的撤机手段 它可以使撤机过程更加平稳 尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例 这种方式在强调通气 IMV SIMV 的间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力 PSV 三 撤机的技术方法 撤机开始时将IMV SIMV频率调至可使IMV方式提供80 分钟通气量的水平 PSV辅助压力调至可以克服通气管路阻力的水平以上 至少大于5cmH2O 然后先将IMV SIMV的频率下调 其速度与单纯IMV SIMV方式相仿或稍快 当调至0 4次 分后 再将PSV压力水平下调 直至5 6cmH2O左右 稳定4 6小时后可考虑脱机 三 撤机的技术方法 5 撤机时涉及的几个问题 传统的 阶梯式 撤机方案和自主呼吸实验相比较 相当大比例 76 的患者可以在2小时的自主呼吸实验后成功拔管 从而使一部分患者上机时间缩短 但什么时候开始这种自主呼吸实验 尚无明确说法 三 撤机的技术方法 以下临床和生理学指标标准可作参考 无休克 FiO260mmHg PEEP 7 5cmH2O VE 20L min 浅快呼吸指数 125bpm L 自主呼吸实验失败后一般需经过24小时再进行第二次自主呼吸实验 以使呼吸功能恢复到第一次实验前的水平 三 撤机的技术方法 不同撤机方式的比较 有研究表明 采用SIMV的方式撤机较CPAP和PSV的方式会延长上机时间 而后二种方式的差别不大 撤机的时间易选择早晨或上午 在患者经过良好睡眠后开始 撤机操作易主要在白天进行 夜间则需保持较为稳定的机械通气支持 三 撤机的技术方法 撤机时应帮助患者选择合适的体位 一般常取坐位或半坐位 以减少腹腔脏器对膈肌的压迫 改善膈肌运动 撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸 循环 中枢神经状态 在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标 对患者的撤机反应做出评价 三 撤机的技术方法 SIMV或PSIMV 适当 缓解呼吸肌疲劳锻炼呼吸肌 SIMV或PSIMV 不足或不配 潮气量不足呼吸频率不足吸气初始流速不足吸气时间太短或过长人机对抗 SIMV或PSIMV 过高 绝对呼吸频率过快潮气量过大自主呼吸抑制相对夜间自主呼吸减弱老年人PaCO2较高的患者名为 SIMV或PSIMV 实际 CMV PSIMV SIMV撤机步骤 Peep减至3 5cm降FiO2至30 40 减指令呼吸频率至0 4次 分 每6小时2次 分减Ps 每6小时减3 6cm 至5 6cm 12 24h撤机 撤机中如出现以下情况 应暂停继续撤机 酌情部分或完全恢复机械通气支持呼吸 心率增加或降低20次 分以上 出现心律失常 动脉收缩压升高或下降20mmHg以上 呼吸频率增加10次 分以上 潮气量小于250ml 出现胸腹矛盾呼吸或明显的辅助呼吸肌参与呼吸的现象 三 撤机的技术方法 血气恶化 PaO2下降10 20mmHg以上 PaCO2升高8mmHg以上 pH下降0 1以上 患者自觉明显气促 有痛苦表情 意识状态下降 出汗 浅快呼吸指数对指导撤机过程有较大意义 若RR Vt 105 则需恢复机械通气 一旦需暂停撤机并部分或完全恢复机械通气 一般应至少在超过12 24小时后再重新开始尝试进一步撤机 三 撤机的技术方法 四 拔除气管内导管的时机与方法 一 气管拔管的指征1 撤离呼吸机成功 观察1 2天 在FiO25ml kg 呼吸频率 成人 20次 分 小儿 30次 分 婴幼儿 40次 分 5 检查无喉头水肿 上呼吸道通畅 6 下颌活动良好 以便拔管后出现呼吸障碍再度插管 7 胃内无较多的内容残留 避免拔管后呕吐误吸 具备以上所有指征时才考虑气管拔管 二 拔管方法1 准备好吸引器 吸引管 面罩 简易呼吸器 开口器 喉镜等物品 2 拔管前先将存留在口 鼻 咽喉及气管内的分泌物吸引干净 放掉套囊中的气体 再次吸引气管 3 拔管前吸入50 100 氧气1 2分钟 拔出导管前让病人深呼吸几次 4 将吸引管插入导管并越出内端口 一边作气管内吸引 一边随同气管导管一起慢慢拔出 5分钟左右 以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出 5 拔除导管后 继续吸引口 咽部的分泌物 并将头偏向一侧 以防呕吐误吸 6 密切观察呼吸道是否通畅 托起下颌 面罩给氧 必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管 7 气管切开病人导管拔除前1 2天应放出套囊的气体 间断堵塞导管外口 观察经上呼吸道自主呼吸情况良好 拔管后可从造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物 气道通畅者 可用纱布堵盖造口 间断换药 使其自行愈合 8 拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好 应面罩紧闭加压吸氧 必要时再度插管 严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后 再次插管 三 拔管后即刻或延迟性并发症及处理1 喉痉挛 表现 吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声 有缺氧征象 处理 一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除 持续不止者 静脉注射安定10 20mg或琥珀胆碱20 50mg后加压给氧 必要时再插管 2 胃内容物反流误吸 多见于饱胃 消化道梗阻或出血 虚弱的病人 处理 一旦发生 立即将头偏向一侧吸引 并面罩给氧 严重误吸咳不出者应再行气管插管吸引 3 咽痛 因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起 女性多见 处理 一般48 72小时内痊愈 无后遗症 严重时可局喷雾1 地卡因 4 喉痛 常伴声嘶及咽异感 多为声带 假声带充血 水肿和黏膜下出血所致 处理 一般可自愈 必要时行雾化治疗 5 喉或声门下水肿 小儿及婴幼儿易发生 常见原因 插管机械损伤 上呼吸道感染 过敏 输晶体液过多 处理 若发生应面罩辅助给氧 给予肾上腺皮质激素 抗感染 若水肿严重 应考虑气管切开 紧急时迅速行环甲膜穿刺 缓解呼吸困难和缺氧 6 喉溃疡 多见于声带后部 勺状软骨声带突部位 女性多见 经口插管更易发生 处理 一般经严格控制声带活动即可自愈 伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术 并保证声带绝对休息 7 气管炎 予对症消炎处理8 气管狭窄 较少见 若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术 9 声带麻痹 不影响呼吸时 不需处理 10 勺状软骨脱臼 罕见并发症 早期予复位治疗 严重者行关节固定术 机械呼吸对颅内压和脑供血的影响 气管插管 Duringnormallaryngealintubation thenormalbody sreactionistogetagitatedThiscauseshypertensionThiscausesanelevatedICPThereforeadequatepre medicationforintubationisessential Pre oxygenationLidocaine NotsupportedinrandomclinicaltrialsButisrecommendedtosuppresstheautonomicresponsefromlaryngealstimulation镇静 肌松 纠正低氧血症为首要目标保持正常PCO2尽可能用小peep Pc Ps 短Ti 辅助呼吸模式减少人机对抗定压 定容 机械呼吸可影响颅内静脉回流和因降低血压减少脑供血 正常情况呼吸时 静息时胸腔压力吸气末为 5 10cm 呼气末压力为 3 5cm 静息时肺内压吸气末为 2 1cm 呼气末压力为1 2cm 机械呼吸为正压吸气 提高中心静脉压 理论上CVP至少增加 Peep 胸腔负压 5cm 平均气道压越高 CVP越高 有学者认为实际CVP应为CVP Peep 实际情况出入大 Peep与CVP有正相关关系 但Peep 6cm对CVP影响小不同疾病影响不同 ARDS CVP 18 peep COPD 56 peep 正常 36 peep 尚与肺顺应性有关 SIMV PSV对CVP的影响小于A CV对低血容量患者影响大 血容量正常者影响小 低血容量 NormalICP PEEP 10cmH2O ICPIncreasedICP PEEP ICPissafeMcGuireetal1997 PEEPvs normalICP p 0 05 PEEPvs elevatedICP 以往采用保持持续低碳酸血症以减轻大脑酸中毒 缩血管 降颅压 新近研究表明 低碳酸血症加重脑缺血 缺氧 影响CPR的抢救成功率 原因是心搏骤停后血流的恢复可导致持续10 30分钟反应性的一过性充血 尔后伴长时间的低血流状态 造成少血流与高代谢间的矛盾 影响脑复苏 TCD 40353025PaCO2 ICP PulsatilityIndex PI Hyperventilation Vasoconstriction Ischemia ICPbut PI 脑疝 保证足够血氧浓度 起始可用短时间高浓度氧气 机械通气应避免高通气或低通气 维持正常血碳酸浓度为宜 避免使颅内压升高 用尽可能小的Peep 6 10cm 保持吸气压力稳定及用尽可能小的支持或控制压力 减少吸气时间 定压优于定容 辅助呼吸优于控制呼吸保证循环稳定 呼吸机使用时的护理 呼吸机使用时的护理 吸入气加温 加湿问题 要求吸入气温度34 37 相对湿度100 24小时湿化液量至少250ml 吸痰 每次吸痰前予高浓度氧吸入3 5min FiO2 70 吸痰时间 15秒 次 注意无菌操作 气管内滴入 用于稀化痰液 1 2 2h注入气管深部 用注射用水 NaHCO3 每次3ml 湿化罐更换 4 5天 机械通气管路更换 1周气囊充放气 气管粘膜下毛细血管内压约25cmH2O 气囊内 压应 25cmH2O 在保证气管导管与气管间隙基本不漏气的前提下 尽可能降低充气压力 一般充气8 10ml即可 注意管路液体清除 注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内 不要污染管路 肺复张的实施 方法1 每分钟内几次周期性增加PEEP值 直至SpO2上升 方法2 控制性肺膨胀采用恒压通气方式 吸气压力30 45cmH2O 持续时间30 40s I E为1 2 1 PEEP至少10 20cmH2O 方法3 直接用CPAP模式 35 40cmH2O持续时间30 40s 在肺复张过程中观察血气结果 再减低吸气压力或PEEP 呼吸机常用波形的阅读 现代呼吸机同时提供机械通气时压力 流速 容积和各种呼吸环 根据不同呼吸波形 可指导调节呼吸机 如通气模式是否合适 人机对抗 气道阻塞 呼吸回路有无漏气 患者在呼吸过程中所作之功 评估机械通气时效果和支气管扩张剂的疗效等 流速 时间曲线 VCV常用的吸气流速的波型 流速 流速 VCV吸气流速波形Square 方波Decelerating 递减波Accelerating 递增波 少用 Sine 正弦波 少用 吸气 呼气 时间 呼气流速波形 呼气流速波形均为同一形态 差别仅是振幅大小 PEF 呼气时间的长短 呼气末流速是否回复到零 判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸 A为指令通气吸气流速波 B为在指令吸气过程中在吸气流速波出现切迹 提示有自主呼吸 C为人机不同步而使潮气量减少 在吸气前有微小呼气流速且在吸气近结束时又出现切迹 自主呼吸 使呼气流速减少 吸气时间过长或不足的曲线 PCV 均采用递减波 的吸气时间 图中 A 是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长 在VCV中可能设置了 摒气时间 注意在PCV无吸气后摒气时间 B 的吸气末流速突然降至0说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度巳达标 从吸气流速检查有泄漏 呼吸回路存在泄漏 如气管插管气囊泄漏 NIV面罩漏气 回路连接有泄漏 若流量触发值又小于泄漏速度 使吸气流速曲线基线 即0升 分 向上移位 下一次吸气间隔期延长 即图中虚形部分为实际泄漏速度 根据吸气流速调节呼气灵敏度 Esens 自主呼吸时当吸气流速降至原峰流速25 或实际吸气流速降至10升 分时 呼气阀门打开呼吸机切换为呼气 此即呼气灵敏度 右侧图A因回路存在泄漏或预设的Esens过低 虚线部分 以致呼吸机持续送气 导致吸气时间过长 B适当地将Esens调高及时切换为呼气 但过高的Esens使切换呼气过早 无法满足吸气的需要 故在PSV中Esens需和压力上升时间的波形一起来调节 判断支气管情况和主动或被动呼气 左侧图虚线反映气道阻力正常 呼气时间稍短 实线反映呼气阻力增加 呼气时延长 右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气 实线反映了是患者主动用力呼气结合压力 时间曲线一起判断即可了解其性质 判断有无Auto PEEP的存在 呼气流速在下一个吸气相开始前呼气流速突然回到0 这是由于小气道在呼气时过早地关闭 使部分气体阻滞在肺泡内而引起Auto PEEP PEEPi 存在 注意图中的A B和C 其突然降至0时呼气流速高低不一 Auto PEEP是由于平卧位 45岁以上正常人 呼气时间设置不适当 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起 评估支气管扩张剂的疗效 A 呼出气的峰流速 B 从峰流速逐渐降至0的时间 图右侧治疗后呼气峰流速A增加 B有效呼出时间缩短 说明用药后支气管情况改善 压力 时间曲线 VCV的压力 时间曲线 P Tcurve A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 B至C点 气道峰压 PIP 是气体流量打开肺泡时的压力 在C点时呼吸机完成输送的潮气量 C至D点的压差由气管插管的内径所决定 内径越小压差越大 D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30cmH2O E点是呼气开始 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平 PCV的压力 时间曲线 与VCV压力 时间曲线不同 气道压力在吸气开始时从基线压力 0或PEEP 受压力上升时间控制 气道压力增至预设水平呈平台样 并在设定的吸气时间内保持恒定 在呼气相 压力下降和VCV一样回复至基线压力水平 本图基线压力为5cmH2O是医源性PEEP 呼吸回路有泄漏时气道压无法达到预置水平 压力上升时间 压力上升斜率或梯度 PCV或PSV ASB 压力上升时间 a b c分别代表三种不同的压力上升时间 达到预设压力的时间 快慢不一 调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少 a b c流速高低不一 压力达标的时间快慢也不一 吸气流速越大 压力达标时间越短 反之亦然 气道压力 设定的压力 平均气道压 meanPaw或Pmean 图中虚点面积即平均气道压 气道峰压 PEEP 吸 呼比和肺含水量均影响它的升降 图中A B为吸气时间 B C为呼气时间 PIP 吸气峰压 Baseline 呼吸基线 0或PEEP 一般平均气道压 10 15cmH2O 识别呼吸类型 图中基线压力未回复到0 使用了PEEP 且患者触发呼吸机是使用了压力触发 左侧图在基线压力均无向下折返小波 A 呼吸机完全控制患者呼吸 为CMV模式 右侧在吸气开始均有向下折返的压力小波 这是患者触发了呼吸机且达到触发阈使呼吸机进行了一次辅助通气 为AMV模式 若使用了流量触发 则不论是CMV或AMV 在基线压力均无向下折返小波 A点处 双水平正压通气 BIPAP BIPAP属于PCV所衍生的模式 即在两个不同压力水平上患者进行自主呼吸 图左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸 而右侧有自主呼吸 在自主呼吸基础上尚可进行压力支持 高压 Phigh 相当于VCV中的平台压 低压 Plow 相当于PEEP Thigh相当于呼吸机的吸气时间 Ti Tlow相当于呼吸机的呼气时间 Te 呼吸机的频率 60 Thigh Tlow BIPAP衍生的其他形式BIPAP 除IPPV BIPAP病人无自主呼吸外 其他所衍生的BIPAP病人均有自主呼吸 IRV BIPAP APRV Phigh Plow时即为CPAP 评估吸气触发阈是否适当 压力触发阈 PEEP Trig Sens cmH2O 图中PEEP 0压力触发值为负值 在本图中压力触发虽为负值但未达到触发阈 虚线 故 和 均为自主呼吸 是患者未触发呼吸机 是一次强制呼吸 评估吸气时的作功大小 吸气负压小 持续时间短 触发阈小 作功亦小 吸气负压大 持续时间长 触发阈大 作功亦大 触发阈大 作