颈动脉内膜剥脱术.ppt

颈动脉内膜剥脱术的麻醉 大连市中心医院麻醉科韩志国 我院自2009年3月至2009年8月对22例颈动脉狭窄患者施行了颈动脉内膜剥脱术 CarotidEndarterectomyCEA 1资料与方法 1 1一般资料 本组共22例病人 男18例 女4例平均年龄67 14岁 55 83岁 ASA分级 级术前表现有典型的短暂性脑缺血2例 一过性知觉丧失 失语 视物不清 眩晕或单侧肢体偏瘫术前脑梗死12例 8例有慢性脑缺血症状 如反应迟钝 肢体无力 动作迟缓伴有高血压病11例 冠心病5例 其中有2例行冠脉支架治疗 1例行冠脉搭桥手术 糖尿病7例 合并房颤1例 1 2检查诊断 所有患者均经颈部Doppler或颈动脉数字减影动脉造影 DSA 证实颈总动脉和动脉分叉处及颈内动脉有狭窄病变颈动脉狭窄均高于60 狭窄主要位于颈总动脉和颈内动脉交界周围 其中9例患者双侧颈动脉狭窄均为60 其余13例单侧狭窄在60 以上 其中9例狭窄高于70 4例狭窄在60 70 1 3麻醉方法 全麻患者术前均未用术前药诱导麻醉采用咪唑安定0 05mg kg 丙泊酚1mg kg 芬太尼3ug kg 阿曲库铵0 5mg kg维持麻醉药为丙泊酚4 6mg kg h瑞芬0 05 0 1ug kg min微量泵持续输注间断吸入异氟醚两组术中均连续监测桡动脉IBP ECG SpO2 PETCO2患者清醒后即刻进行神经功能评估 1 4监测与管理麻醉中维持患者的IBP和HR在基础值 30 以内PETCO2维持在30 35mmHg之间术中血液动力学参数每5分钟记录一次直至切口缝合完毕记录颈动脉阻断时间和围术期心血管事件观察阻断时颈动脉远端血流心血管事件定义为 低血压 SBP160mmHg 心动过缓 HR100次 分 2结果 颈动脉阻断时间平均30min 19 43min 术中并发症 6例病人诱导后SBP160mmHg 需用降压药物所有病人均未出现心动过速术毕完全清醒拔出气管插管1例患者因缺血再灌注损伤致对侧肢体活动不灵 经对症处理后痊愈所有病人均未发生永久性神经并发症 3讨论 在美国脑卒中是位于心血管疾病和恶性肿瘤之后的第三位致死病因存活患者致残率高达40 3 1脑卒中与颈动脉阻塞性疾病 颈动脉阻塞主要原因 动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 对脑血管不利影响血栓或粥样斑快脱落导致栓塞颈动脉狭窄导致脑血流量减少 低灌注 围术期脑卒中发生率全麻和手术患者中 0 1 无症状性颈动脉杂音 1 0 50 以上颈动脉狭窄 3 6 Case1male56R CEA 右侧颈动脉斑块 Case1L CEA 3 2手术指征与效果 1 1992年 有两项大型前瞻性随机试验北美有症状的颈内动脉内膜剥脱术试验 TheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialNASCET 欧洲颈动脉外科试验 EuropeanCarotidSurgeryTrialECST 结果 颈内动脉内膜剥脱术对有症状的高度颈动脉狭窄 狭窄超过70 90 患者具有确切的治疗效果CEA是目前国际公认治疗颈动脉狭窄的 黄金标准 疗法 能够预防同侧脑卒中 3 2手术指征与效果 2 2008年美国血管外科学会临床实践指南 颈动脉狭窄轻度患者内科治疗 级推荐有症状 狭窄 50 无症状 狭窄 60 中重度患者有症状 狭窄 50 内科治疗 CEA 级推荐有症状 狭窄 50 手术风险高内科治疗 支架 级推荐无症状狭窄 60 手术风险低内科治疗 CEA 级推荐不推荐行颈动脉支架 级推荐 3 3围术期心血管并发症发生率和死亡率 1 颈内动脉内膜剥脱术的围术期并发症发生率必须非常低 约在3 才能显示其益处优于内科治疗围术期脑卒中发生率在已诊断有的患者中最高 TIA者较低 脑卒中者最低心脏并发症是CEA术后死亡的主要原因之一 4 8 ACC AHA指南认为CEA是中等风险的手术 风险低于5 一篇综述 51项研究 有症状患者 总体死亡率1 6 脑卒中加死亡的风险5 6 一篇综述 25项研究 有症状患者 术后30天死亡率3 4 无症状患者 死亡率1 8 3 4麻醉管理 CEA麻醉管理的目标 维持足够的脑血供和氧合保护心脏免受缺血损伤监测在颈动脉阻断期间脑血流是否足够减少刺激和应激造成的反应在手术室内提供快速 平稳的苏醒方式以便进行神经系统的评估 CEA局部麻醉与全麻的比较 技术优点全麻患者安静 术野清楚 气道安全 全麻药物具有脑保护作用良好的通气管理局麻围术期血压的稳定性更好 脑监测简单可靠 住院费用较低 实施分流术的比例低 COPD患者可避免气管插管 提供术后镇痛目前尚无大型前瞻性随机试验 就两麻醉后神经学和心脏预后的差异经行比较 缺点心血管系统不稳定 没有可靠的监测来评估脑灌注是否足够 苏醒延迟有需要紧急气管插管的可能性 需要患者的合作 各种局麻的并发症麻醉选择 外科医师麻醉医师经验患者的愿望 Anti coagulation 1 PreoperativeAspirinnotstopeCoumadin warfarin stopped5 7daysheparininfusion therapeuticlevel aPPT 60sec lowmolecularheparin lovenox30mgbidsc heparinstopped12hrbeforethesurgery clopidogrel plavix stopped7daysrestartedassoonas Anti coagulation 2 Intraoperatively heparindoseis100unit kg ivbolus ACT 250secProtamineAdoseof15 30mgmaybeslowlyinfusedover5 10mintoreduceACTtonormalrange 125 150sec Anaphylacticreactionmayoccurininsulin dependentdiabetic 高血压与CEA预后 行CEA的患者中有65 合并有高血压 未予干预的高血压常被视为CEA预后不良的独立危险因素 严重高血压收缩压 SAP 180mmHg或舒张压 DAP 115mmHg 可诱发术中血压不稳定 围术期心律失常及心肌缺血 合并高血压患者行CEA 若术前未予血压控制 术后易出现伤口缝合处出血 皮下血肿 同时可致脑过度灌注或颅内出血 术前血压控制 目前对于普通大众的血压控制范围已基本得到共识 但是对于需行CEA的患者 他们的血压调整受诸多因素的影响 需急诊行CEA的患者 控制SAP 180mmHg或DAP 100mmHg是较为合理的目标 治疗方案需个体化制定 同时避免迅速降压 尤其对于有神经系统症状需急诊手术的患者更应全面评价患者情况后再拟定恰当的治疗方案 否则欲速则不达 术中血压控制 传统麻醉多提倡术中SAP维持在术前基础值的 20 目前认为CEA患者术中的血压范围控制于正常值到基础值之上的20 较为合理一些临床证据指出患者血压过低可致神经系统损害 虽然这种损害在血压恢复到正常值后是可逆转的术中仍应尽可能避免血压过低 尤其在颈动脉横断钳闭之后 术后血压控制 CEA术后高血压非常常见 尤其在术后数小时内明显 这多与压力感受器受损有关术后高血压可致伤口处出血 心肌缺血和大脑过度灌注目标血压最好控制在SAP 160mmHg或者术前基础血压值的20 之内术后多建议应用静脉降压药物控制血压 常规使用的血管扩张剂 如硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平和肼屈嗪 在降压的同时亦会致脑血管扩张 这对于CEA术后患者的脑血流灌注及大脑自主调节功能恢复是不利的 CEA术中脑功能的监测 Cerebralhyperperfusionsyndrome Cerebralhyperperfusionsyndromeandintracerebralhaemorrhageareassociatedwithpostoperativehypertension althoughtheycanoccurinpatientswhoareinitiallynormotensiveaftersurgery Cerebralhyperperfusionsyndromeoccursin1 ofpatientsafterCEAandclassicallypresents2 7daysafteroperationassevereheadache neurologicaldeficits orseizures 癫痫 leadingtointracerebralhaemorrhage Theclinicalpictureissimilartohypertensiveencephalopathy脑病 andmortalityafterintracerebralhaemorrhagemaybeupto67 BrJAnaesth2009 102 3 5脑保护 手术措施 分流术在CEA术中尚缺乏充分的随机对照实验支持或反对选择性或常规使用分流术生理性保护措施2 1低温浅低温有利于脑梗死患者临床上实施常温 低温 常温转换过程并不简单术中实施浅低温脑保护 苏醒期有可能发生寒战 增加心肌氧耗量目前 不主张CEA术中常规实施浅低温 但应避免高温药理性保护措施 Table1 CerebralmonitorsforCEA EEG electroencephalogram TCD transcranialDoppler SSEPssomatosensoryevokedpotentials JvO2 jugularvenousoxygensaturation CommentAwake AwakePatient likelyagoldstandardforneurologicmonitoring EEG neurologicchangesmaycorrelatewiththeEEG However thereisafairlyhighrateof false positives fordiscriminatingischemiawiththeEEG SSEP maybeabetterindicatorofsubcorticalischemia StumpPressure poorsensitivity specificity JvO2 sensitivity specificity andinterventionthresholdsnotdetermined TCD maybebeneficialforassessinghemodynamicischemia shuntfunction embolicphenomenon andthehyperperfusionsyndrome Oximetry anemergingmonitor keypointsofanestheticmanagementofcarotidendarterectomysurgery 1 Indications Insymptomaticpatients CEAisindicatedifstenosisis 70percent Forselectedpatientsifthestenosisis50 69percent Inasymptomaticpatients theindicationsarecontroversial PreoperativeConcerns Hypertension coronaryarterydisease diabetesmellitus renalinsufficiency activeneurologicprocess keypointsofanestheticmanagementofcarotidendarterectomysurgery 2 AnestheticTechnique Regionalanesthesiamaybeassociatedwitha50 decreaseinstrokeandcardiacmorbidity Generalanesthesiamaybeassociatedwithpostoperativehypotension Noprovenadvantagetoasingletechnique However ashortactinganestheticmaybepreferable andnitrousoxideshouldbediscontinuedpriortoshuntplacementorreperfusion keypointsofanestheticmanagementofcarotidendarterectomysurgery 3 CerebralMonitoring Neurologicstatusintheawa