骨质疏松症的康复治疗.ppt

骨质疏松症的康复治疗 艾长山吉林省中西医结合医院 世界骨质疏松日 1997年 世界卫生组织 WHO 将每年的10月20日定为 世界骨质疏松日 流行病学资料 1 随着人类寿命的延长 老年骨质疏松症及其并发症已经成为临床上一种常见病和多发病 在美国估计有1千万至一千五百万老人患有严重的骨质减少 每年有20多万左右老年人发生髋关节骨折 约10 因此而住院的老年人头三个月内死于并发症 幸存者往往终生残废 1990年Cummings报道 估计在美国和北欧绝经后妇女发生髋关节部骨折者约500人 10万人 年 欧洲的研究表明 超过1 4的70岁的妇女会发生一次或一次以上的骨质疏松性骨折 我国老年人口 60岁 近1亿之众 其中患骨质疏松症者有报告达60 70 因此而骨折卧床不起的人其生活质量大大降低 易发生褥疮 肺炎等严重并发症 给家庭和社会增加了严重的负担 流行病学资料 2 流行病学研究 2009年9月22日 由中国健康促进基金会在北京正式发布的 骨质疏松症中国白皮书 2008年 显示 按调查估算 全国2006年50岁以上人群中 约有6944万人 男1534万 女5410万 患有骨质疏松症 骨质疏松基金会主持的一项最新研究估计 至2020年 中国骨质疏松症或骨密度低患者将达到2 86亿 而2050年 这一数字还将上升至5 333亿 为治疗伴随而至的髋部骨折 2020年 全国医疗支出将达850亿元人民币 2050年 这一数字将跃升至1 8万亿元人民币 基本概述 骨质疏松症 osteoporosis 是一种系统性骨病 其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏 表现为骨的脆性增加 因而骨折的危险性大为增加 即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折 对骨质疏松症的概念定义的理解和认识 骨量减少 应包括骨矿物质和其基质等比例的减少 骨微结构退变 由于骨组织吸收和形成失衡等原因所致 表现为骨小梁结构破坏 变细和断裂 骨的脆性增高 骨力学强度下降 骨折危险性增加 对载荷承受力降低而易于发生微细骨折或完全骨折 可悄然发生腰椎压迫性骨折 或在不大的外力下发生挠骨远端 股骨近端和肢骨上端骨折 后果 发病原因 内分泌因素女性病人由于雌激素缺乏造成骨质疏松 男性则为性功能减退所致睾酮水平下降引起的 遗传因素骨质疏松症以白人尤其是北欧人种多见 其次为亚洲人 而黑人少见 营养因素已经经发现青少年时钙的摄入与成年时的骨量峰直接相关 钙的缺乏导致PTH分泌和骨吸收增加 低钙饮食者易发生骨质疏松 废用因素肌肉对骨组织产生机械力的影响 肌肉发达骨骼强壮 则骨密度值高 药物及疾病其他因素 发病机制 型骨质疏松症 或称为绝经后骨质疏松症 认为其主要原因是性腺 雌激素和睾酮 功能的缺陷 发生在任何年龄段的雌激素和睾酮缺乏都将加速骨量丢失 型骨质疏松症 或称老年性骨质疏松症 见于男性和女性 源于骨形成下降和老年人肾脏形成1 25 OH 2D3降低 型骨质疏松症 继发于药物 尤其是糖皮质激素 或是其他各种能增加骨量丢失的病变 骨影像学检查 对于有局部症状的患者应摄取病变部位的X线片 即使无脊柱症状的患者也应摄取该部位的侧位片 以免遗漏椎体骨折 骨质减少 低骨密度 摄片时可见骨透亮度增加 骨小梁减少及其间隙增宽 横行骨小梁消失 骨结构模糊 但通常需在骨量下降30 以上才能观察到 大体上可见因椎间盘膨出所致的椎体双凹变形 椎体前缘塌陷呈楔形变 亦称压缩性骨折 常见于第11 12胸椎和第1 2腰椎 骨密度检测 定量计算机体层扫描 quantitativecomputerizedtomography QCT 测量BMD最为准确 单位为g cm3 该方法不受骨大小的影响 可用于成人和儿童 但QCT只能测定脊柱的BMD 骨赘会干扰测定值 而且费用较高 同时所受射线亦不可低估 双能X 线吸收法 dualenergyx rayabsorptiometry DXA 接受射线较少 相对便宜 而且可重复性较QCT高 可用于成人及儿童 DXA可以测定脊柱以及髋骨的BMD 可视为测定BMD的标准方法 然而DXA存在校正值的差别 跟骨的定量超声 quantitativeultrasound US 可用于普通筛查 该方法费用低 便携且无电离辐射 但该方法不如QCT和DXA准确 因此不用来监测治疗效果 射线测量 radiogrametry 通常用于测定手的骨皮质情况 尤其是第二掌骨 临床表现 疼痛 原发性骨质疏松症最常见的症症 以腰背痛多见 占疼痛患者中的70 80 身长缩短 驼背 多在疼痛后出现 脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成 而且此部位是身体的支柱 负重量大 尤其第11 12胸椎及第3腰椎 负荷量更大 容易压缩变形 使脊椎前倾 背曲加剧 形成驼背 随着年龄增长 骨质疏松加重 驼背曲度加大 每人有24节椎体 正常人每一椎体高度约2cm左右 老年人骨质疏松时椎体压缩 每椎体缩短2mm左右 身长平均缩短3 6cm 骨折 这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症 它不仅增加病人的痛苦 加重经济负责 并严重限制患者活动 甚至缩短寿命 呼吸功能下降 胸 腰椎压缩性骨折 脊椎后弯 胸廓畸形 可使肺活量和最大换气量显著减少 肺上叶前区小叶型肺气肿发生率可高达40 老年人多数有没程度肺气肿 肺功能随着增龄而下降 若再加骨质疏松症所致胸廓畸形 患者往往可出现胸闷 气短 呼吸困难等症状 药物治疗 荷尔蒙补充疗法 雌激素加上黄体素 可以预防与治疗骨质疏松症 如果没有子宫 则不需要黄体素 阿伦膦酸盐 alendronate 商品名Fosamax抑制破骨细胞的作用 同时具有预防与治疗骨质疏松症的效果 降钙素 calcitonin 借着皮下 肌肉注射或鼻孔吸收 对于停经五年以上的骨质疏松症妇女有效 钙剂和维生素D 联合用药效果较好 骨肽制剂 是目前临床新出现的用来治疗风湿类风湿的药品 对骨质疏松有特效 抑制骨吸收药物 1 倍美力片 其主要成分天然马雌激素 适合于绝经后骨质疏松症的治疗 原发性骨质疏松的预防 还可用于更年期综合征 老年性阴道炎 功能性子宫出血等 用法 治疗骨质疏松症0 625mg 周期性给药 2 利维爱片 其主要成分为7 甲基异炔诺酮 适合于绝经后骨质疏松的治疗 原发性骨质疏松症的预防以及更年期综合征 用法 每日1次 每次2 5mg 利维爱一种仿性腺甾体激素 兼有雌激素 孕激和轻度雄激素的活性 对子宫内膜几乎无刺激 临床应用相对较 对体重 血脂 血糖 血压几乎无不良影响 双磷酸盐类 1 阿化膦酸盐类 其活性成分为双磷酸盐 适合于治疗绝经后骨质疏松症 用法 每日1次 每次10mg口服 于清晨空腹白开水送服 服药后至少半小时内不能进食 2 骨磷 其活性成分为二氯甲基二磷酸 天然焦磷酸的类似物 适合于治疗各类型骨质疏松症 低骨量所致的骨折 用法 每日400 800mg口服 清晨空腹白开水送服 服药后至少2小时骨不能进食 3 依替膦酸二钠片 其活性成分为双膦酸盐 适合于老年性骨质疏松症治疗和绝经后骨质疏松症的治疗 用法 每日2次 每次1片 200mg 两餐间口服 降钙素类 1 密钙息 其活性成分为鲑鱼降钙素 适合于骨质溶解导致的骨痛 骨质疏松症和肿瘤骨转移 高钙血症及高血钙危象等 有注射剂和喷雾剂 具体用量应根据不同病情采取不同方法治疗 治疗骨质疏松 注射剂 初剂为50IU 100IU皮下或肌肉注射 隔日1次 连续半年 维持量为50IU 100IU 隔2天一次 喷雾剂 初剂为100IU 200IU 隔日睡前左右鼻孔各喷2 4次 连续半年 维持量为100IU 200IU 隔2天睡前左右鼻孔各喷2 4次 2 益钙宁 其活性成分为鳗鱼降钙素 适合于骨质溶解导致的骨痛 骨质疏松症 肿瘤骨转移 肾性骨营养不良 具有中枢镇痛作用 用法 每日1 2次 每次40IU肌肉注射 促骨形成药 特乐定 其主要成分为 氟磷酸谷酰胺 钙 适合于骨质疏松症的预防和治疗 尤其是低骨量或已出现椎体压缩性骨折的病人 是目前国内惟一的一种用于临床促骨形成药物 用法 必须嚼碎后吞服 并同时饮水或牛奶或其他液体 一般每次1片 每日2 3次 注意儿童 青少年 孕妇及哺乳期妇女 严重肾功能不全者禁用 矿化类药物 1 阿法D3 其活性成分为la 羟基维生素D3 适合于骨质疏松症 肾原性骨病 佝偻病 甲状旁腺功能亢进伴骨病等 用法 骨质疏松症者每次0 5 g d 维持量为0 25 0 5 g d 其剂型为0 25 g 粒 2 罗钙全 其活性成分为1 25 二羟胆骨化醇 适合于原发性骨质疏松症 甲状旁腺功能减退症 佝偻病 用法及用量应在医师的指导下 在血钙的监控下使用 3 阿法骨化醇片 其活性成分为1阿法 羟基维生素D3 适合于骨质疏松症 慢性肾功能不合尤其是透析患者的低钙血症 肾性骨病 甲状旁腺功能减退症 用法每次0 25 0 5 g d 每日1次 中医治疗 1 肝肾阴虚型 腰膝酸痛 眩晕耳鸣 失眠多梦 患部瘘软微热 关节僵硬 男子阳强易举 遗精 妇女经少经闭 或崩漏 形体消瘦 潮热盗汗 五心烦热 咽干颧红 溲黄便干 舌红少律 脉细数 2 脾气虚衰型 腰背酸痛 双膝行走无力 甚则轻微运动可引起胸背剧痛 或腰弯背驼 纳少 腹胀 饭后尤甚 大便溏薄 肢体倦怠 少气懒言 面色萎黄或浮肿 或消瘦 舌淡苔白 脉缓弱无力 3 肾阳虚衰型 腰膝酸软而痛 畏寒肢冷 尤以下肢为甚 头目眩晕 精神委靡 面色苍白 或漆黑 舌淡胖苔白 脉沉弱 或阳痿 妇女宫寒不孕 或大便久泄不止 完谷不化 五更泄泻 或浮肿 腰以下为甚 按之凹陷不起 甚则腹部胀满 全身肿胀 心悸咳喘等 4 肾精不足型 患部酸楚隐痛 筋骨痿弱无力 表现为早衰 发脱齿摇 健忘恍惚 舌红 脉细弱 5 气血不足型 患部肿胀 沉重乏力 有压痛 表现为少气懒言 乏力自汗 面色萎黄 食少便溏 舌淡 脉细弱 6 气滞血瘀型 患部青紫肿痛 凝滞强直 筋肉挛缩 表现为痿弱麻木 口唇爪甲晦暗 肌肤甲错 舌质紫暗 脉细涩 一级预防 一级预防 应从儿童 青少年做起 如注意合理膳食营养 多食用含Ca P高的食品 如鱼 虾 虾皮 海带 牛奶 250ml含Ca300mg 乳制品 骨头汤 鸡蛋 豆类 精杂粮 芝麻 瓜子 绿叶蔬菜等 尽量摆脱 危险因子 坚持科学的生活方式 如坚持体育锻炼 多接受日光浴 不吸烟 不饮酒 少喝咖啡 浓茶及含碳酸饮料 少吃糖及食盐 动物蛋白也不宜过多 晚婚 少育 哺乳期不宜过长 尽可能保存体内钙质 丰富钙库 将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施 二级预防 二级预防 人到中年 尤其妇女绝经后 骨丢失量加速进行 此时期应每年进行一次骨密度检查 对快速骨量减少的人群 应及早采取防治对策 近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗 同时坚持长期预防性补钙或用骨肽口服制剂骨肽片进行预防治疗 以安全 有效地预防骨质疏松 日本则多主张用活性VitD 罗钙全 及钙预防骨质疏松症 注意积极治疗与骨质疏松症有关的疾病 如糖尿病 类风湿性关节炎 脂肪泻 慢性肾炎 甲旁亢 甲亢 骨转移癌 慢性肝炎 肝硬化等 三级预防 三级预防 对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收 雌激素 CT Ca 促进骨形成 活性VitD 骨肽口服制剂 骨肽片 的药物治疗 还应加强防摔 防碰 防绊 防颠等措施 对中老年骨折患者应积极手术 实行坚强内固定 早期活动 体疗 理疗心理 营养 补钙 止痛 促进骨生长 遏制骨丢失 提高免疫功能及整体素质等综合治疗 骨折预防 避免外伤 常见的外伤包括跌倒 砸伤 挤压 车祸等 由于老年人骨质疏松 骨脆性增加 同时老年人身体运动与神经系统的协调性较差 骨骼突然直接或间接受外力作用 容易出现骨折 老年性骨质疏松者最常见的骨折是股骨颈骨折 多由跌倒所致 避免过于负重 负重在这时有两种含义 既包括搬动较重的物体 也包括体重过重 肥胖 在负重时 骨骼需承受较大的压力以支撑身体 长期过于负重必然会使椎体变形 出现压缩或楔形改变 老年肥胖者出现腰背部疼痛 不适症状较瘦者多 且出现椎体压缩或楔形改变的发生率及程度均高于较瘦者 所以减肥是避免骨骼过于负重的重要措施 去除危险因素 导致跌倒易于发生的危险因素包括老年人服用镇静催眠剂 不适当降压药物所致直立性低血压 合并眩晕 合并视力和视野障碍 合并帕金森氏病及老年性痴呆等 居住及日常活动 居室要求宽敞明亮 行动方便 生活用具尽量简洁 安全 活动中除防跌倒以外 还需防绊 防颠 防碰 急性期的康复治疗 一卧位姿势 仰卧时膝关节要操持轻度屈曲位 在膝关节下方可垫一软枕 腑卧时 将软枕于腹部 上肢自然向前方伸展 侧卧时 下方的上肢肩关节屈曲90度 肘关节屈曲 前臂放在枕头旁 髋 膝关节自然屈曲 两个膝关节间夹一个软枕 二四肢肌力的锻炼 可从急性发病开始 随症状缓解逐渐加量 上肢肌肉的等张运动训练 下肢等长运动训练 腰背肌等长收缩训练 三腰背部的理疗 可在1周后开始 每次约半小时 常用的方法有红外线照射 中药热敷蜡袋疗法 泥疗 四按摩 手法要适中 宜轻柔 可缓解肌肉等张 减轻疼痛 五斜床训练 自第3 4周开始作适应体位变化的练习 可从斜床45度 15分钟 每日3次开始逐渐练习至斜床角度15度 时间可从15分钟增加至90分钟 持续半小时即可训练下地行走 六配带矮形器 根据病人具体的情况 可以选择配戴软围腰或硬性围腰以维持脊柱的正常姿态 具体配戴时间需多久应由经治的医生决定 七治疗性体操和平行杠内步行训练 第3 4周依病情进行 按照医生的批示进行 一般每日1回 每回各动作完成10次 疼痛加重时停止训练 复诊 第一节俯卧位 背肌训练 第二节膝手卧位 背肌训练 第三节抬腿 腹肌训练 第四节搭桥式腹肌训练 所谓急性期是急性腰背疼痛 伴有新出现的椎体压缩骨折 治疗原则 卧床休息1 2周 慢性期的康复治疗 坐位挺胸 患者取坐位 髋 膝关节屈曲90度 双脚自然平踏于地面 上半身做挺胸动作 俯卧位腰背肌训练 患者取俯卧位 腹部垫一软枕 双上肢平放于身体两侧 手掌朝上 同时抬头挺胸 使头 胸及双上肢离开床面 以训练腰背肌 立位训练 患者取立位 一手扶住椅子的靠背以维持身体平衡 下肢呈前后分开 为了减少腰部紧张 前方下肢膝关节要呈屈曲位 另一手握亚铃 使关节尽力伸展 再做双手高举亚铃动作 选双手握亚铃 双侧上肢同时做外展 上举过多 双手亚铃拼拢 然后慢慢地放下 背部肌肉抗阻力训练 在头上方悬吊一弹力带 双侧上肢上举拉住弹力带的两端 用力向下牵拉 使上肢肌肉产生内收动作 将弹力带的中间踩在脚下 双手拉拉弹力带两端做上肢外展动作 两脚踩在弹力带中间部位 让弹力带从身体背后通过 双手拉力弹力带的两端向上拉提以锻炼腰背肌力量 配戴矫形器 骨质疏松最常见的问题是脊柱变形 椎体压缩骨折 因此在康复治疗时选择适合的矫形器以矫正姿势预防骨折的发生是一项很重要的措施 应避免的运动和姿势 为练习腹肌而进行的仰卧起坐动作 躯干屈曲动作 不良的坐位姿势 高龄患者要避免快速的弯腰动作和弯腰抬物的活动 磁疗 基于微处理器实现高精度磁场控制 根据磁场对人体治疗的原理 采用特低频 科学准确控制磁场对人体的作用 被广泛应用于骨关节和软组织损伤 神经系统疾病 血管性疾病 呼吸系统疾病 皮肤疾病 尤其是骨质疏松症的治疗 磁场强度 平均0 50 4高斯 峰值最大200高斯 温振磁160 680高斯 输出波形 校正正弦波 方波 具有移动式螺线管设计磁环 可任意定位 自由移动 具有5 2寸LCD液晶显示屏 采用微电脑控制 输出通道 四路完全独立输出通道 即磁环输出两路 温振磁输出两路 可同时治疗4个病人或4个部位 调制频率 2 100Hz 正弦波 5 1000Hz 方波 猫叫声 美国科学家解读猫有 九条命 之谜 借此攻克骨质疏松症 北卡罗来纳州科学家指出 猫在休息的时候会发出呼噜呼噜响声 从高处跳下或在受伤后喉咙都会发出呼噜声 猫通过喉咙不停地发出声波来自疗 刺激骨骼重生 这也是所谓猫有 九条命 的关键 科学家发现这种响声有助于治疗骨伤 增加骨骼的密度 家猫的呼噜声频率约为27 44赫兹之间 野猫 包括狮 豹 为20 50赫兹 如果将人置于20 50赫兹的声波中 经过一段时间治疗后骨质增强 经常身处这种环境还可促进骨骼生长 科学家正在研究声波治疗人体骨质疏松症的可行性 由于老年患者不宜大量运动来对抗骨质疏松 声波疗法将是最佳选择 钙 钙剂维生素D3性激素 逸得乐 其主要成分为碳酸钙 D 适合于骨质疏松症治疗者补充钙和维生素D3 也适合于各种缺乏钙和维生素D者 用法 每日1 2片 咀嚼或含服 只限成人 此药物是国内目前含维生素D3最高的钙 D制剂 400IU 且不含蔗糖和钠 适合于糖尿病 高血压及长期服用糖皮质激素的患者 钙尔奇D 其主要成分为碳酸钙 D 适合于成人钙剂补充 老年性骨质疏松症和绝经后骨质疏松症患者 用法 每日1 2片 此药是目前国内市场上含元素钙最高的钙剂 600mg 且不含糖 钠 色素等 可用于孕产妇 糖尿病高血压和肾病患者 氨基酸螯合钙胶囊 乐力 其主要成分为由人体成骨所必须的钙及多种微量元素通过特种方式戌氨基酸形成螯合物 并配以维生素D 维生素组成 适合于防治骨质疏松症用药 预防和治疗钙和微量元素缺乏引起的各类疾病 也可作为孕期 哺乳期妇女及儿童的钙和维生素D的补充 用法 成人每日1 2粒 6岁以下儿童每日半粒 或遵医嘱 葡萄糖酸钙口服液 适合于所有年龄组补钙 尤其适合于婴幼儿和儿童缺钙 用法 每次1 2支 每日1 2次 巨能钙 其成分是L 苏糖酸钙 适合于儿童 青少年孕产妇 中老年补钙 以及骨质疏松症的预防的治疗 用法 每日1次 每次1包 此药物特点为高效吸收 吸收率在95 以上 对胃肠道无不良刺激 不需外加维生素D强化吸收 性激素 雌激素孕激素睾酮林蛙油蜂王浆大豆异黄酮 海鬣蜥 当美国普林斯顿大学生态学家马丁 威克尔斯基注意到 其研究近二十年的加拉帕哥斯群岛海鬣蜥 Galapagosmarineiguanas 的身体似乎一年一年都在发生变化时 他并不十分相信这一结果 起初 威克尔斯基还以为这是测量误差造成的 但经多次测量 结果仍同原来一样 有时收缩的比例竟达到20 威克尔斯基说 有时 我们出现几毫米的测量误差很正常 但在一些情况下 测量误差竟达整整6厘米 你根本不可能犯那么大的错误 那有没有可能是因为海鬣蜥体重减少从而导致体长的变化呢 威克尔斯基认为 不能单纯以体重减少来解释 因为海鬣蜥的体长变化幅度的确很大 威克尔斯基由此深信 他已找到健康成年脊椎动物 缩骨 的第一手证据 骨水泥 该疗法是在清晰的电视透视下 用特制的细针进入椎体并注入配制的 骨水泥 支撑起塌陷的椎体 增强椎体的稳定性 相当于重新为患者筑起一道支撑椎体的 城墙 以达到减轻甚至解除患者疼痛的目的 骨水泥 具有良好生物相容性 生物