损伤控制性手术与创伤性肝破裂.ppt

损伤控制性手术与创伤性肝破裂 青海红十字医院高春江 损伤控制的概念 以最短的时间 最简单的方法控制危重患者的损伤 起源 最早来源于美国海军 意思是用最简单的方法控制军舰的损伤 防止沉船 并创造条件使受损的舰船到达港口进行维修 损伤控制性手术 damagecontrolsurgery 的概念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的 即严重损伤病人的生理状态呈螺旋状恶性循环 其特征是低温 凝血障碍和代谢性酸中毒三联征 Kashuk称其为 血性恶性循环 bloodyviciouscycle 最终导致机体生理耗竭 难以耐受传统手术方式的打击 救治此类患者应该将患者存活率放在首位 手术成功率为其次 青海地处高原 地域辽阔 患者赴省城就医路途花费时间长 严重肝破裂的病人不能在第一时间得到理想的救治 处于恶性循环状态 应用损伤控制性手术可明显提高抢救成功率 肝脏损伤分级 1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法 级 血肿 位于被膜下 10 肝表面积 裂伤 被膜撕裂 实质裂伤深度 1cm 级 血肿 位于被膜下 10 15 肝表面积 实质内血肿直径 10cm 裂伤 实质裂伤深度1 3cm 长度 10cm 级 血肿 位于被膜下 50 肝表面积或仍在继续扩大 被膜下或实质部血肿破裂 实质内血肿 10cm或仍在继续扩大 裂伤 深度 3cm 级 裂伤 实质破裂累及25 75 的肝叶或在单一肝叶内有1 3个Couinaud肝段受累 级 裂伤 实质破裂超过75 肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累 血管 近肝静脉损伤 即肝后下腔静脉 肝静脉主支 级 血管 肝撕脱 以上分级如为多发性肝损伤 其损伤程度则增加1级 肝脏损伤分级 根据临床需要 将下列情况定为严重肝损伤1 肝破裂有重大肝实质破坏长10cm 深3cm以上 2 多发性中等度劈裂 有或无血肿 3 星状破裂 4 肝静脉和肝后静脉损伤 国内分级 国内黄志强提出如下简洁 实用的肝外伤分级 级 裂伤深度不超过3cm 级 伤及肝动脉 门静脉 肝胆管的2 3级分支 级或中央区伤 伤及肝动脉 门静脉 肝总管或其一级分支合并伤 肝脏被膜下血肿 肝实质裂伤 肝实质裂伤 肝静脉裂伤 严重的肝脏损伤 若进行确定止血手术 往往需要进行肝叶切除 需要较长的时间进行处理 过长的复苏及手术时间会导致 低体温 酸中毒和血凝异常 即死亡三联 但经过简单方法的止血 然后进行二次或者更多次的确定手术止血 则可以明显提高救治率 即采用损伤控制性手术的原则 DCS DCS的步骤 1 院前处理2 急诊处理3 手术室的处理4 ICU处理5 二次手术 1 院前处理 简单处理 迅速转移 2 急诊处理 复苏保温术前检查决定手术方式 低压复苏 低压复苏只限于伤后一小时以内 但是来到医院的大多是一小时以上 2 1低压复苏 低压复苏的原理 低压复苏也叫允许性低压或者平衡低压复苏 目的是通过限制液体输入 防止因大量输注液体引起的并发症 一般收缩液控制在80 90mmhg之间 低压复苏的优势 1 在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血 2 减少液体输注减少血凝病的发生3 避免低体温4 避免延误时间5 减少肺水肿 低压复苏的注意事项 1 不能用于严重脑外伤的患者2 不能延长低压复苏时间 大量输液 血液稀释 低体温 凝血异常 血凝病 死亡率 急性创伤性休克血凝病 最危险的因素 低体温 暴露 冷液体 产热低 血管收缩 低体温 血凝酶功能异常 血小板功能异常 凝血级联反应受碍 死亡率升高 低灌注 心输出量下降 防止低体温措施 ER 1 保温 提高室温 加热装置2 输注热液体 39 42 3 低压复苏 液体加热器 复温毯 2 2止血复苏 低体温 酸中毒 血凝病导致患者出血加剧 因此补充血凝成分很重要 止血复苏的内容 新鲜冰冻血浆 最好和红细胞比率1 1输注 血小板 和红细胞1 1 rF 重组凝血因子7 冷沉淀 钙离子 血浓度保持在0 9mmol l以上 2 3术前检查 尽量少的术前检查 为抢救创造条件 只查血常规 B超 配血 以B超检查患者腹腔脏器有无损伤 检查有无心包积液 检查胸腔积液 并动态观察积液有无增多趋势 开腹的指征 1 闭合性腹部损伤 B超发现肝损伤 生命体征平稳 CT 生命征不稳时行CT检查很危险 杀人机器 生命体征稳定 保守治疗 若腹腔出血增多而且生命体征平稳 可以先行介入栓塞止血 生命体征不稳定 腹腔出血增多 手术 2 闭合性腹部损伤 生命体征不稳定 快速补液 2000 3000ml 红细胞2u B超检查发现肝损伤 生命体征稳定 CT 生命体征稳定 保守治疗 若腹腔出血增多而且生命体征平稳 可以先行介入栓塞止血 生命体征不稳定 手术 3 闭合性腹部损伤 生命体征不稳定 快速补液 B超检查发现肝损伤 生命体征不稳定 不能去CT检查 立即手术 大约只有一个小时的抢救时间 腹部开放性损伤 1 腹部开放性损伤 伤口小 仅有网膜突出 无腹膜炎 生命体征正常 保守治疗 腹部开放性损伤 明确有肠管膨出腹腔或损伤 腹腔大出血 立即手术 保守治疗不成功 1 胆汁漏 鼻胆管引流无效 腹膜炎明显 手术 2 保守期间生命体征不稳定 手术 3 肝内感染 手术 4 腹腔再次出血 手术 3 手术室处理 决定是否行DCS 使手术室温度保持在27 以上 通知护士有大量失血 安排纱布 40块 海绵和工具等 避免开腹时吸引 避免止血前过度复苏 ISS 35分 T4L 凝血异常 PT 19秒 PTT 60秒 止血方式 1 纱布压迫2 尿管气囊压迫3 肝动脉结扎 门静脉暂时结扎4 转流5 塑料包压迫 损伤控制手术 手术 腹部填塞纱布 主动脉钳闭 纱布填塞位置 肝脏周围纱布压迫止血 纱布压迫止血 网膜填塞压迫止血 气囊压迫止血 尿管气囊压迫止血 肝脏血供转流 肝脏血供转流 开腹探查时手术每延长1个小时 体温降低4 6 开腹手术后体温 32 死亡率为100 4 ICU处理 1 复温2 改善血凝3 改善代酸4 重新检查和诊断5 确定二期手术计划 4 1复温 被动法 输注热液体 热毛毯 加热气管插管气体 主动法 腹腔热灌洗 持续动静脉复热 使体温 35 4 2重新检查及诊断 重新检查其他漏诊观察腹腔引流是否有继续出血器官功能保护 4 3术后继续出血的处理 栓塞 严重的钝性损伤 肝动脉明显受损 术后腹腔积液增多 Hb下降 但血流动力学稳定 急诊二次手术 术后48h内血流动力学不稳定 需输血大于10u 出血 2u h 活动出血 栓塞 4 4改善代酸 ICU有效的复苏 复温及正确用药可改善代酸 目的 血乳酸浓度 4mmol l 4 5确定二次手术时间 1 时间 第一次术后48 72h 若时间超过72小时或者小于48小时患者死亡率升高 2 条件 血凝恢复INR35度 二次确定手术要点及内容 1 首先探查有误漏诊 17 2 胃肠连续性的检查及恢复3 结肠造口4 实质性脏器清创术5 肠内营养管的置入6 填塞物的取出 secondlook 造口 DCS并发症 1 腹腔高压 IAH 腹腔间隔室综合症 ACS 15 2 空腔脏器的损伤3 异物残留 感染和脓肿形成30 瘘形成20 ACS IAHACS腹腔内压力持续或者反复测压 12mmhgiap 20mmhg1级12 15mmhg3级21 25mmhg2级16 20mmhg4级 25mmhg临床表现可无明显表现 可有腹膨隆低血压 呼吸压升高 少尿腹壁紧张度增加的表现诊断方法临床怀疑 膀胱压 直肠压对新发生的终末器官功能不全或衰竭预防限制复苏容量限制复苏容量限制晶胶量限制晶胶量 早期识别和处理IAH对怀疑IAHACS的患者避免关腹治疗维持腹腔灌注压 50 60mmhg对持续难治IAH 进展的器官衰竭外科减压考虑提高镇静 仰卧位 胃肠减压 膀胱减压 腹腔穿刺减压 腹压升高的表现 腹部 a 腹壁血流量下降 b 胃肠粘膜灌注及PH下降可能导致细菌移位 C 肝脏门静脉灌注和肝细胞线粒体功能下降 D 肾静脉压力提高 血肾素和醛固酮升高 肾灌注 肌酐清除率和尿量下降 胸部 a 肺胸腔压力 呼吸道阻力 呼吸压峰值和肺内分流增加 肺顺应性下降 b 静脉回流和心输出量下降 大小循环阻力增加 中枢神经系统 静脉回流下降引起颅内压升高 大脑灌注压下降 外科减压 ACS的并发症 1 慢性腹疝 2 感染 发生率83 原因 深静脉管 尿管 菌群移位 死亡率上升腹腔感染切口感染但90 的腹腔脓肿可经皮穿刺治愈 3 胆漏8 30 4 肠瘘2 25 5 肠梗阻 脓肿 休克至肠壁水肿 电解质紊乱 粘连6 出血 管腔内出