伤寒论10条论心伤病证.doc

伤寒论10条论心伤病证脾约，因为和伤寒论重复，大家自学，因为“心伤”和“邪哭”是新的内容，我把它讲完。10条，是心伤，在标题上，我就写“论心伤病证”，因为是五脏病证举例，举到心伤，请大家看这个条文：“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心藏伤所致也。”（三类）“心伤者”，特别后来的总结语，我觉得对于理解本条的含义很重要，他说“此为心脏所致也”，我上次讲胸痹病，包括胸痹、心痛，也有一类就属于心之本脏发病，所以，这是“心伤者”，他讲了“其人劳倦，即头面赤而下重”，怎么理解？这是心脏本身发生器质性病变，其人不耐劳作，容易疲劳，而且“头面赤”，这是因为心主血脉心主神明，所以作为“心伤”的脉证，一定要出现心气虚证，出现的面赤，而下重的意思，实际上是来说肾气动于下，它要伴随着脐跳，在上，是阳浮于上，所以，下身表现为沉重无力。我想给大家介绍，孙思邈，在千金方十三卷心脏脉论里面提到，你若拿他这个原文，来对校本条的话，会发现这一条的意义更加完整，写的是，“心中痛而自烦，发热”的下面，有“心中痛彻背”，多出“彻背”两个字，再接下来说“自烦发热”，所以，这么一描写，实际上把心伤，心主血脉的病，和胸痹、心痛彻背症，完全吻合了，所以，上海的金寿山教授，他认为，这一条所说的心伤，就和现代医学所称的，心肌损伤、心绞痛相通了，所以，我觉得，心伤的这部分说得很好，我把条文整个给大家顺一下，心伤就是指心气不足，阴火上浮，而清气下陷，因为心是阳脏，也是“体阴用阳”的，心气损伤就不耐劳作，稍有劳倦就虚阳上浮，所以，出现头面赤，而身体沉重无力，心又与小肠相表里，当清气下陷的时候，也有的注家认为，这个“下重”应该指脱肛，即一种解释是下身乏力，爱疲倦，不耐劳作。再一种，认为是清气下陷，由于心与小肠相表里而导致脱肛，心血失养，所以心中痛，而且彻背，自烦，发热，这对本条的认识，我觉得给咱们作一个很好的补充。下面，我要讲的就是“邪哭”，第12条，如果说，心伤是器质性的病变，“邪哭”，实际上就指的是功能性的病变了，看看12条： “邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”（三类）这一条有很需要解释的地方，特别是条文里面关于，“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”，这部分，要给大家作解释的，“邪哭”叫做什么？词解说为不正常的哭泣，“邪哭如有邪鬼作祟，无故悲伤哭泣”，这个命名是症状命名，“邪”，不正常，不正为邪，所以词解就是，“有如邪鬼作祟，无故悲伤哭泣”，这和我们前面讲的，比方说百合病，它精神恍惚不定里也有这种情况，那是按照心肺阴虚，以心阴虚为主辨证，讲百合病时，我对于心主神明，强调了肺应该藏什么？五脏对精神来说，肺应该藏魄。酸枣仁汤讲了肝阴虚，肝藏魂，不能入眠，是魂不能入于肝，今天讲到“邪哭使魂魄不安者”，这显然和什么相关呢？魂藏于肝，魄藏于肺，邪哭怎么能使魂魄不安了呢？现在说的是，“魂魄不安者，血气少也”，肝与肺的不足，“血气少者属于心”，尽管是五脏所藏有所区别，比方说，我们已经复习了，心藏神，肝藏魂，肺藏魄，肾藏志，脾藏意，现在，它提到的是肝藏魂，肺藏魄，魂魄不安，总属于心神，所以它说，“血气少者属于心”，心气虚者，其人则恐惧，“则畏”，“合目欲眠”，想睡，睡不好，失眠、多梦，甚至于出现惊惕，这都是属于“合目欲眠，梦远行而精神离散”，这就是在睡眠质量上出现的，一系列问题，它概括出包括“梦远行”，作一些恶梦，非常害怕，惊惕，它总结为，“精神离散，魂魄妄行”，所以，是一种精神、神经系统的病变，出现的不正常哭泣，在这里面，他（仲景）又点出“邪哭”，将来妇人杂病篇里面提到的，“脏躁”，不正是邪哭一类的病证吗？但在病因上，他强调的是五脏的脏阴不足，特别是心脾的两虚，为“甘麦大枣汤主之”，现在，他讲的是魂魄不安，“精神离散，魂魄妄行”的情况，然后提示，严重则出现癫、狂。我们学中医内科学，都讲的“阳盛则狂，阴盛则癫”，结果，它现在说的是，“阴气衰者为癫，阳气衰者为狂”，我现在，为了帮助大家理解，这个“衰”字，需要从文字学角度来说明，不是衰弱之义，不然的话，和我们中医的基本理论完全相反了，于理难通，这个“衰”字，什么意思呢？（古文?），就好像一个人，看到没有，戴个雨帽，穿着蓑衣，这种形象，在文字学上，说文解字的“衣部”，你会查到，它说是“草雨衣”之义，就是这个字，直接就这么写的，在“衣部”里面，就这个“衰”字，底下逗号，“草雨衣”，因此，这不能念shuai了，就是说，古文的这个“衰”字，从衣象形，看穿的这个，是不是象形字，因此念成suo，蓑衣，“衰”当“重叠”之义讲，当重叠来讲，就好理解了，难经，请大家看，我们讲义给大家引了，是湖北武汉李今庸教授，在1978年，于山东中医学院学报，发表了他对本条疑问所提出的看法，在123页，选注里面最后一段，山东中医学院学报（1978年第1期第35页），这是李今庸教授的看法，他说：“本节的衰字读蓑”，应该是加“草”字头，念成“蓑（suo）”，不能念“衰（shuai）”，但是印的字是这么写的，“本节的衰字读蓑而作重叠讲，则本节阴气衰者如癫，阳气衰者为狂，亦即难经二十难所谓，重阳者狂，重阴者癫之义也”，理顺了吧，重叠之义讲，又回到了，“重阳者狂，重阴者癫”，比较符合中医理论，所以，这一直是在争论之中。当今庸教授发表了这个看法以后，正好我是在1982年到湖北中医学院，参加了全国伤寒、金匮师资班，我听到了他的解释，我认为很有道理，现在，我介绍给大家，因此，这就是说，当精神、神经方面出现了离散，甚至于魂魄妄行这种邪哭，重的话，它就是一种癫狂症，所以，有的精神、神经系统的疾病，可以按照神经官能症，精神衰弱这一类的疾病来对待，甚至于表现为精神抑郁，或狂躁，重的话，就属于精神分裂症的范围，所以，这一条文非常有意义，没有出方治，我觉得，在我们讲义的选注里，五版讲义，比别的讲义完全的地方，就好在介绍了好几种说法，请你参考，让你自己甄别哪一个说法更为合理。首先，看它介绍了真解，程云来的看法，“内难经言重阳者狂，重阴者癫，此阴气”，咱们就不能念成“衰（shuai）”，“此阴气衰（suo）者为癫，阳气衰（suo）者为狂，似与彼异，然经亦有上实下虚，为厥癫疾，阳重脱都易狂，则知阴阳俱虚，皆可为癫为狂也”，这从病机认识上，有所区别。作参考，心典，你看尤在泾怎么说，“经云邪入于阳则狂，邪入于阴则颠，此云阴气衰者为颠，阳气衰者为狂，盖必正气虚而后邪气入，经言其为病之故，此言其致病之源也”，他这就同意“阳气衰，阴气衰”，这纯属是随文附义。释义，是贵阳的黄树曾老师所著，他确实在近代临床，包括理论研究上有深度，有启发意义。他讲，“癫狂，皆病名，各有二种，一为阴盛之癫难经所谓重阴者癫指此”，这个宜用什么方呢？可用中风篇里面，我给大家提示的“风引汤”加减，“一为心阴气衰之颠，其状先不乐，头重痛，目赤，心烦，语言错乱，神志不宁，脉来细弱者是，此节之癫，即属之”，应在治法上，“治宜养心血安神志，如酸枣仁、生地黄、当归身，红枣肉、小麦、茯神、甘草，远志、菖蒲、牡蛎、菊花，莲子心、灯心、竹茹之类，一为阳盛之狂难经第二十难所谓重阳者狂，即指此，治宜重用生钱落、胡黄莲、洋芦荟，灵磁石、龙胆草等，大苦大寒之品，折其上盛之威”，这是一个类型，还有一类就是，“阳气衰之狂，目妄见，耳妄闻”，就是我说的幻视、幻听，“善呼，或多食，善见鬼神，善笑而不发于外者是，此节之狂，属于后者，治宜用桂枝、甘草、高丽参，五味子、白茯苓、龙眼肉，龙骨、牡蛎等味，振其心阳补其心气”。我觉得李今庸老师，在文字学上的考证，再加上黄树曾老师给的提示，治法上，癫有二，狂有二，学习本条，我说在这课堂里要讲的，就是这个意思。剩下的时候，我想说一下在第十一篇里面，它提到了三焦辨证举例，时间的关系，我只能给大家理顺条文，19条：“师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。”“热在上焦者，因咳为肺痿”，在第七篇我们已经讲过了，有虚热肺痿，虚寒肺痿，热在上焦的肺痿应当指虚热灼肺，肺气痿弱。“热在中焦者，则为坚”，是指的大便坚，大便的秘结，“热在下焦者”，则为“尿血，亦令淋秘不通”，请大家注意，“热在下焦”，尿血的原因有实热，也有湿热，所以，在十三篇里面讲小便不利，其中有湿热为患造成的尿血，热灼伤及阳络，它也会出现尿血，但是，临床我们常见的湿热下注这一类，它讲的“则尿血”，特别它又提到“亦令淋秘不通”，有的人讲“?秘不通”，应该讲小便的淋涩不通，大便的秘结不通，我们讲义在词解上解释，请大家注意，什么叫“淋秘不通”？淋是指小便滴沥涩痛，在中医内科学里，也讲了淋病有五淋、六淋之分，那个“淋”，一定得是有尿道的一系列刺激症状，特别是得有疼痛，而且小便不畅，或者滴沥，或者有尿不尽的感觉，都属于淋病，在中医内科学里面，有血淋，气淋、膏淋，砂石淋，包括劳淋等等。秘，当作“闭”字解释，小便闭塞不通，在那个时候，张仲景特别注意，小便不通叫癃闭，为小便闭而不通，我为什么叫大家注意这个呢？因为将来讲到十三篇的篇名，要有争议的，那现在来讲对于小便的滴沥，包括尿道疼痛，是为淋病范畴，这个“秘”字讲的是，小便不通的癃闭，这是三焦病证的举例。下面涉及的，是小肠、大肠的病证，“大肠有寒者，多鹜溏”，我们讲了，里虚寒证下利清谷不止，鹜溏，它提到了是鹜溏，象鸭子粪似的，水粪杂下，也是属于大肠有寒所致，严格来说，应该是虚寒所致，这样是鹜溏，“有热者，便肠垢”，如果有热，是肠中的粘液垢腻，这就是大便表现为湿滞，或者不畅，湿热胶结，粘滞不畅，这是肠垢，它给理解就是有粘液，有垢腻之物，小肠如果有寒，“其人下重便血”，刚才提一个“下重”，为什么有人提出，除了下身的沉重乏力以外，下重还可以标志是，清气下陷，脱肛，这提到要便血，而且要出现类似脱肛的情况，有热，就是湿热下注到小肠，再影响到广肠，就是我们所说的直肠，那就引起痔疮了，我觉得这些举例都是比较零散的，但是，至少对于寒热致病的不同临床表现，应当引起注意，有指导意义的，特别是对前、后二阴的病证，在这里面说得比较透彻，现在临床也是这么来辨证的。“问曰：病有积、有聚、有馨气，何谓也？师曰：积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，展转痛移，为可治；馨气者，胁下痛，按之则愈，复发，为馨气。诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出*右，积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之。”关于第20条，积、聚和?气之辨，因为是属于复习的内容，从讲中医基础理论，就开始讲，积为有形之块，一定是痞块，癓之类的，病在脏，而且病位比较深，在血分，在局部的积的病灶上来说，它固定不移，所以比较坚硬，推之不移，聚为无形之气，所以它是一种气聚的情况，病位相对轻浅，在气分，因此，在治法上较积病来说容易一些，不是说它易治，容易，是跟积病相对而言，作为目前临床上来说，推之有移动感，对肿瘤的鉴别诊断，良性、恶性的诊断上有意义，内经、难经，特别我们中医基础，中医内科学反复强调，现在让我们来看，张仲景在金匮“杂病”里面，他把这样的一些难治之症，从鉴别诊断上重申一下，有形之状，我们前面已经讲过，比方说疟母，是肝、脾的肿大，这就得看，如果是属于脾大性肝硬化，它在软、硬度上，也有轻、重之别，推之是可移还是不移，这也是和肝癌，或者胰头癌的鉴别，就是移与不移，疼的程度轻、重，再就是固定不移还是怎么样，所以，积、聚的部分，临床有意义，至少在鉴别诊断上的，基本技能、基本知识要明确，有关?气的这部分，是要和什么鉴别？就是和宿食，它们实际上是相通的，我们刚刚讲过宿食，一定是属于伤食、食积，饮食不节，脾胃不运的情况，它属于有形之邪，你只要把宿食，不管是用吐法，还是用下法，或者是当今所惯用的“消导”法，就可以了。作为?气，它是无形之气，或者说是因为脾胃更虚的情况，它出现的疼痛，可以喜按，或者按之痛减，但是，如果从脾胃根本的病变部位上，不给它改变，?气不能够得到纠正，所以，?气的病情比宿食为重，因为宿食为有形之邪，好去除，治法上明确，而这?气，尽管按之痛暂缓，但是，在消食方面，必须兼以理气，这个过程是需要一定时日的，需要一个过程，而且作为医生，要指导患者，除了药物治疗以外，护理很重要，特别是从饮食上，要适合他病变的情况，以及他个体上的喜、恶，要进行相应的指导，才能使他这个?气的病，能够更快的向愈，而不至于恶化，或者转变成他病。这堂课，我基本上讲了第十一篇的主要内容，因为是一个脱落或者争议较多的，一个篇章，我请大家注意，它所体现的是以五脏为核心，强调五脏的辨证方法，以及以五脏来进行疾病辨证分类的，一个方法，要掌握这个，关于它本篇缺如的部分，我提供湖南中医学院，老领导、老专家谭日强的专著，对它缺如的部分作一下补充，可作学习参考，我重点讲了五脏症证举例，什么叫肝着？肝着的概念，一定得是什么呢？因为肝脉，它的循行部位是在胸胁，布胁络胸，如果被病邪附着不去，就会影响到肝的疏泄，肝的疏泄功能受到影响，就会出现痞塞不通，痞闷不舒的感觉，重则刺痛，原文形容它的特征叫做，“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”，这类疾病叫做“肝着”，旋覆花汤给你的启发，是通络止痛，活血化瘀，为了加强记忆，我请你看王清任的医林改错，血瘀逐瘀汤，在活血化瘀治法上的应用，等于对胸痹的治法，补出的活血化瘀法，很有指导意义，再有，就是叶天士的，临证指南医案，他在此方的基础上发展为，辛润通络法，辛温止痛法，就是对于久痛入络，久病入络的病证，在总的治法原则上，有所发展的指导。肾着病，也是临床常见病，在治法上给你的启发，是从中焦入手，燠土以胜水，补土制水，来祛除肾的外府腰部的寒湿之邪，如果着而不去，以腰痛、腰冷、腰重、形如水状，四症为特征的一类疾病叫做“肾着”，为了鉴别诊断，“三无症”有哪些呢？无口渴，无小便不利，无饮食不欲，所以，病在下焦，不是在肾，而是在肾的外府腰部，关于病因、病机，他说，“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”，所以，对于潮湿环境下的工作，或者说寒冷，不注意更换衣服易发病，在保健上要注意防范。临床应用，我已经举例了，不占用时间了，下课。第49讲 第十一篇：小结小结五藏风寒积聚病脉证并治第十一肝着概念：因肝脉布胁络胸，有病邪留滞附着而得名，以胸胁痞闷不舒，甚则刺痛，并“常欲蹈其胸上”或“欲饮热”，为特征的一类疾病。五病因病机：肝脏受邪，疏泄失职，则影响肝的经脉，以致气血郁滞，着而不行。临床特征：“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”（07）证治：旋覆花汤行气活血，通阳散结（07）脏肾着概念：寒湿之邪痹着于肾之外府腰部而得名，以腰痛、腰冷、腰重、“形如水状”，为主症的一类疾病。病因病机：“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”寒湿之邪痹着于腰部，阳气不行病临床特征：腰以下冷痛，腰重如带五千钱，身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故。证治：甘姜苓术汤（肾着汤）温中散寒，健脾除湿（16）脾约概念：因胃强脾弱所致小便数，大便坚，趺阳脉浮而涩举为主症的一类疾病。病困病机：脾的转输功能被胃热所约束，不能为胃行其津液，津液偏渗膀胱，致肠道失濡。证治：麻子仁丸泄热润燥，缓通大便（15）例心伤病因病机：因情志、劳倦耗伤了心气心血，阴火上浮而清气下陷（10）临床特征：劳倦，头面赤而下重，心中痛（彻背），而自烦，发热，脉弦邪哭概念：指因血气虚少所致，以无故悲伤哭泣为主症的一类疾病病因病机：“人的精神魂魄统主于心”因血虚则肝不藏魂，气少则肺不藏魄，血气虚少，则心神不足，致精神离散，魂魄妄行，甚则发生癫狂。（12）热在上焦因咳为肺痿三热在中焦大便坚焦热在下焦小便尿血病淋秘不通症大肠有寒鹜溏举有热便肠垢例小肠有寒下重便血有热必痔积积有形之邪，病在脏，痛有定处，推之不移，病位深，聚在血分，难治。?聚无形之气，病在腑，痛无定处，推之则移，病位较浅，气在气分，较易治。（20）鉴?气?气壅塞脾胃，肝气郁结而胁下痛，为无形之邪，别按之痛暂缓，气复结而痛再作，必消其?气以根治。同学们好，我们今天开始讲新的一篇，在这之前，把十一篇作一下小结。十一篇的内容，我们说它脱简得比较多，特别是五脏的中风和中寒的部分，我给大家从概念上，作了一下简要的介绍，主要的内容，应该侧重在五脏病的举例上，实际上，五脏病它缺少肺脏的论述，我们把邪哭的内容给大家补充进来，所以也是五个病证。首先说肝着的概念，因肝脉布胁络胸，有病邪留滞附着而得名，以胸胁痞闷不舒，甚则刺痛，并“常欲蹈其胸上”或“欲饮热”，为特征的一类疾病。病因病机，就是肝脏受邪，疏泄失职，则影响肝的经脉，以致气血郁滞，着而不行。临床特征就是，“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”，旋覆花汤提出了行气活血，通阳散结的治法，这是有关第7条的分析。肾着，寒湿之邪痹着于肾之外府腰部，而得名，以腰痛、腰冷、腰重、“形如水状”，为主症的一类疾病。病因病机，就是，“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”，所以，用“久久”二字来说明，寒湿之邪一定得是经过一段时间，特别是个体的正气不足，才能够遭遇邪侵，邪侵的部位一定是腰部，即寒湿之邪痹着于腰部，阳气不行。临床特征，我们把条文给大家串讲了一下，就是，“腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，即“冷、痛、重”，身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故。我们给大家概括了“四有症”，包括形如水状，“三无症”，就是不渴，无小便不利、无饮食不欲。证治上，就是甘姜苓术汤，请大家注意这个“甘”，一定得是标志着甘草，不能把它写成“干姜”，而丢了一味药，后世就称它为“肾着汤”，温中散寒，健脾除湿，从中焦而治，脾约，咱们在课堂上，时间的关系没有讲，我用这个小结给大家归纳一下，实际上，和伤寒论的认识是一致的。概念，因胃强脾弱所致小便数，大便坚，趺阳脉浮而涩为主症的一类疾病。在病因病机上，认为脾的转输功能被胃热所约束，所以起名叫“脾约”，即不能为胃行其津液，津液偏渗膀胱，致肠道失濡，所以，大便燥。麻子仁丸，就有泄热润燥，缓通大便的作用。心伤，病因病机，我给大家补充进来，就是情志、劳倦耗伤了心气心血，阴火上浮而清气下陷。临床特征，就是劳倦，头面赤而下重，心中痛，而且我给大家补充了，千金的看法，认为“心中痛彻背”，而“自烦，发热，脉弦”。邪哭的概念，就是指因血气虚少所致，以无故悲伤哭泣为主症的一类疾病。在病因病机上，我首先说了生理方面，就是素问给归纳的，“人的精神魂魄统主于心”，那么血虚则肝不藏魂，气少则肺不藏魄，血气虚少，则心神不足，致精神离散，魂魄妄行，甚则发生癫狂。关于癫狂的认识，就是看选注。三焦病症的举例，热在上焦，因咳为肺痿，热在中焦，大便坚，热在下焦，小便方面，表现为尿血，淋秘不通。大肠如果有寒，则鹜溏，有热则便肠垢。小肠，有寒，则下重便血，有热，必痔。最后，对积、聚、?气作了鉴别，我就是根据难经的归纳，积，有形之邪，病在脏，痛有定处，推之不移，病位深，而且在血分，比较难治。聚，就是无形之气，病在腑，痛无定处，推之则移，病位较浅，在气分，较易治。这些内容你看着很浅显，但在当时，作为仲景能够在难经的基础上，把积聚、癓瘕这一类的病证，能够作出一般性的鉴别，是有意义的，在目前对于肿瘤的认识，我觉得，作为一个基本的鉴别，这是很有用的，?气，是?气壅塞脾胃，肝气郁结而胁下痛，为无形之邪，按之痛暂缓，气复结而痛再作，必消其?气以根治。这人，我在课堂上，已经拿它和宿食作了对比，十