内分泌专家教授查房集录.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除内分泌专家教授查房集录有些战友可能没有机会去大医院进修学习,就是有机会进修学习也只是去1-2家医院而已,总之可能没有机会聆听、学习众多教授专家的风采，发起教授专家查房集录这项活动就是集大家之力量，博众家之长，希望能对各位内分泌战友的临床科研能力有一定提高作用。希望得到各位战友及斑竹支持！一、甲亢预后评价（参考）：1、年龄：年龄越小，复发可能性越大；2、甲状腺大小：度以上复发率明显增高；3、FT3/FT4比值1/3复发的可能性增大；4、有家族史的病人，复发的可能性增大；5、TSH受体抗体滴度高易复发（但目前检测标准不统一）对于大于18岁，具有以上特点的人群，建议首选同位素治疗，对于以上人群药物治疗复发后再行同位素治疗可能会影响同位素治疗疗效需要说明的一点：同位素治疗对生殖细胞的影响，目前资料表明同位素治疗不会对生殖细胞造成持久危害，同位素治疗3月-1年后对妊娠不受影响，同位素治疗后造成的并发症甲减，行激素替代治疗也对生育无明显影响。问题：同位素治疗较早些年比较明显增多，不知各位同僚如何看待该问题，请发表看法！ h797 edited on 2006-07-10 18:42 二、哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症；2、每日胰岛素总量24u，血糖控制达标；3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病撤停方法参考：先撤12u-由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素三天后再撤12u胰岛素-据血糖情况加用不同种类的口服降糖药临床经验：降糖作用比较-4-6u胰岛素1片口服降糖药物三、初诊糖尿病患者治疗的选择：1、2型糖尿病患者合并酮症一般都有诱因，一般情况下酮体1mmol/l，若5mmol/l，考虑合并感染的可能大；2、初诊病人HBA1c7%-单纯饮食运动3个月（该措施可使HBA1c1%）HBA1c在7.0-8.5%-单药治疗(单药治疗可使HBA1c1-1.5%)HBA1c在8.5-10%-口服药物联合治疗(联合治疗可使HBA1c3-4%)HBA1c10%-胰岛素治疗(胰岛素治疗可使HBA1c5%)3、空腹血糖也是判断是否应用胰岛素治疗的一个标准胖-FBG15mmol/l,考虑胰岛素治疗瘦-FBG13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗郭靖 edited on 2006-07-15 19:03 四、肾上腺皮质功能减退典型的皮肤改变（三处皮肤明显发黑）1、皮肤黏膜交界处皮肤明显发黑2、掌纹、乳晕明显发黑3、手术瘢痕明显发黑五、甲亢用药前提1、两次T3、T4，TSH，（防止检验失误）；2、最好具有甲状腺摄碘率结果及甲状腺ECT结果（有助于排除甲状腺炎，特别是无痛性甲状腺的情况）；3、当前的白细胞水平；4、肝功能指标。初诊糖尿病患者治疗的选择：1、如有条件考虑在内分泌科住院治疗,因为在门诊患者多,医生与患者沟通不多.而这样的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改变,只有住院以后与其他病友交流,同时目睹其他患者的残状后,他们才会明白自己的未来,这样他们会有一次洗礼,这样更有利于他们日后照顾自己.而且生活方式的改变是整个治疗的关键.2、如血糖高,强烈建议早期使用胰岛素降低血糖,解除高糖度性,保护胰岛B细胞功能3、有学者建议HBA1c7.5%就用胰岛素.4、早期使用胰岛素功在当代,利在千秋.我觉得同位素治疗甲亢是一个很好的方法，有同位素治疗适应征的患者可以动员他们同位素治疗。同位素治疗有时是我们医生治疗甲亢的唯一选择，如患者T3、T4明显升高，而且此时患者肝功能不好，白细胞、中性粒细胞都极低，这样的话，T3、T4明显升高，患者不宜做手术；肝功能不好，白细胞、中性粒细胞都极，抗甲亢药上不上去，我们也只有选择同位素治疗了。但在我国同位素治疗为了避免出现甲低大多是采用小剂量同位素，一次治疗不能完全控制甲亢，可能需要二次，甚至多次同位素治疗，使同位素治疗的疗效大打折扣。而在国外主张大剂量同位素治疗，允许患者出现甲低。他们的理由是甲低的替代治疗比甲亢的控制要容易的多。抗甲状腺药物引起WBC减少时：WBC3500,考虑用升白药WBC40mm/h。4、青少年高血压伴有性发育异常者，注意先天性肾上腺皮质增生症5、有反复自发性骨折、多发性结石、高钙血症者，测定甲状旁腺素和做甲状旁腺B超，了解有无甲旁亢教科书上胰岛素治疗的适应症中没有2型糖尿病早期使用胰岛素这条，但是目前临床上强调：对2型糖尿病患者提倡早期胰岛素强化治疗，尤其是年轻的2型患者，使用胰岛素后使胰岛细胞得到充分休息，有利于胰岛功能的恢复，尤其是带泵治疗后很多患者后期不用胰岛素血糖也能控制在较好的范围内。-现在临床上胰岛素的应用已经相对放宽了.书上写的是绝对适应证.亚临床型甲减简单的治疗原则年龄 TSH 替代治疗老年人60 一般不主张育龄妇女 2.5 是发育儿童 4.94 是其他 10 是口服降糖药继发性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.510，推荐采用“口服降糖药联合胰岛素疗法”。1、具体做法：继续口服降糖药。晚10点后使用一次中或长效胰岛素，初始剂量为0.2 u/kg。监测血糖，3日后调整剂量，每次调整量在2-4 u。空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化)（-摘自“2型糖尿病实用目标与治疗” ）2、晚10点中或长效胰岛素最大剂量不宜0.5u/kg.如达此剂量而血糖控制不能达标者，如排除饮食等干扰因素后，应放弃该联合治疗方案，改为2次或多次胰岛素疗法。Hidden Post:1磺脲类药物（su)降糖作用强度SU与受体的亲和力决定降糖强度，在常用剂量时，其强度大致为：格列苯脲格列齐特甲磺丁脲格列波脲，格列吡嗪格列喹酮。作用强度： 格列苯脲、格列美脲相当于D860的200倍，格列吡嗪相当于D860的100倍，格列喹酮相当于D860的30倍，格列齐特相当于D860的20倍。SU的作用强度还和与受体结合的时间长短、代谢清除率有关，也取决于细胞的损害程度。为预防胰岛细胞功能衰竭，一般病情轻、病程短者可首先选短、中效、作用轻的药物（如达美康、美吡达），病情稳定后可选用长效药物（如瑞怡宁），当达到最大剂量，血糖控制仍不佳者，可换用作用更强的药物（如优降糖、亚莫利）。品名：瑞易宁(原名:瑞怡宁) Glipizide XL成分剂型包装 瑞易宁的活性成分为格列吡嗪，采用“胃肠道治疗系统”制备为控释片剂。格列吡嗪 glipizide控释片：5mgx14片药理作用本药是一种磺脲类口服降血糖药，通过刺激胰腺释放胰岛素，产生急性降低血糖作用。另一个重要作用机制是胰腺外效应。增加胰岛素敏感性并降低肝糖生成。糖尿病病人服用后，对膳食的胰岛素趋化反应增加。至少治疗6个月后，餐后胰岛素和C-肽反应持续增强，空腹胰岛素水平无显著增加。每天服用5 mg、10 mg和20 mg，治疗中至重度NIDDM病人，统计学上显著降低血红蛋白A1C、空腹血糖和餐后血糖。血红蛋白A1C和空腹血糖的降低在年轻及老人中相似，本药的作用效果不受性别、种族或体重的影响。在长期延长试验中，瑞易宁的作用效果在81%的病人中保持至12个月。可有效地控制血糖，而对NIDDM病人的血脂蛋白无有害影响。适应症II型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）用量和用法初始剂量为5mg/次/日。根据血糖情况来调整剂量，最大剂量为20mg每日1次禁忌症糖尿病酮症酸中毒者不良反应偶见虚弱，头痛，头晕，紧张，震颤，腹泻，胃肠胀气及低血糖。注意事项严重胃肠道狭窄的病人慎用。肾或肝功能损害的病人须延长给药间隔。注意避免发生低血糖。病人发热、创伤、感染或行外科手术时，可发生血糖失控。长期用药可致药效降低。应定期监测血糖和尿糖，血红蛋白A1c。儿童，老年病人，妊娠和哺乳妇女慎用。 制造商：辉瑞制药有限公司亚莫利【药品名称】通用名：格列美脲片(亚莫利)英文名：Glimepiride Tablets汉语拼音：Geliemeiniao Pian本品主要成份为：格列美脲。其化学名称为：1-4-2-(3-乙基-4-甲基-2-氧代-3-吡咯啉-1-甲酰胺基)-乙基-苯磺酰-3-(反式-4-甲基环己基)-脲。【性状】本品为白色片。【药理毒理】本品为第二代磺酰脲类口服降血糖药，其降血糖作用的主要机理是刺激胰岛? 细胞分泌胰岛素，部分提高周围组织对胰岛素的敏感性。本品与胰岛素受体结合及离解的速度较格列本脲为快，较少引起较重低血糖。【药代动力学】本品口服后迅速而完全吸收，空腹或进食时服用对本品的吸收无明显影响，服后23小时达血药峰值，口服4mg平均峰值约为300ng/ml，t1/2约58小时，本品在肝脏内经P450氧化物代谢成无降糖活性的代谢物，60%经尿排泄，40%经粪便排泄。【适应症】2型糖尿病。【用法用量】遵医嘱口服用药。对于糖尿病患者，格列美脲或任何其他降糖药物都无固定剂量，必须定期测量空腹血糖和糖化血红蛋白以确定患者用药的最小有效剂量；测定糖化血红蛋白水平以监测患者的治疗效果。通常起始剂量：在初期治疗阶段，格列美脲的起始剂量为12mg每天一次，早餐时或第一次主餐时给药。那些对降糖药敏感的患者应以1mg每天一次开始，且应谨慎调整剂量。格列美脲与其他口服降糖药之间不存在精确的剂量关系。格列美脲最大初始剂量不超过2mg。通常维持剂量：通常维持剂量是14mg每天一次，推荐的最大维持量是6mg每天一次。剂量达到2mg后，剂量的增加根据患者的血糖变化，每12周剂量上调不超过2mg。甲亢治疗中必须使用L-T4的指征：1.使用抗甲状腺药物一个月内出现甲减2.使用抗甲状腺药物的同时甲状腺继续增大3.突眼进一步加重亚临床甲亢：1.TSH60y）应治疗，给与抗甲状腺药物、BB、抗骨质疏松治疗。2.TSH:0.1-0.4mU/L,可观察，可自行恢复。糖尿病植物神经病变1，糖尿病病人发生胆囊炎要考虑糖尿病植物神经病变，胆囊收缩舒张功能受限，胆汁淤积，则好发胆囊炎。2，甲亢合并糖尿病病人若发生便秘：甲亢病人一般大便溏薄次数增多，但是如果发生便秘也要考虑植物神经病变，胃肠蠕动受限。当然，要首先排除器质性病变。甲状腺的替代治疗：甲状腺功能低下的病人由于长期甲低，导致脂代谢紊乱，至动脉硬化。如果突然提高病人的代谢，有可能早晨病人血压突然升高，心脏的突然缺血，导致心脏事件的发生。我们这里是：首剂量要小，从25ug优甲乐或甲状腺素干片半片。如果病人年轻、病情不是很重，则可开始就给50ug优甲乐或甲状腺素干片1片。年老的病人、病情严重的病人，在第二次加量的时间应比年轻、病情轻的人略推后。如10天、20天才能加量。加量需要注意的问题：加大药量后要观察心脏，病人有无心悸、心前区不适等症状（治疗前要了解病人的心脏情况）。加量加到病人出现轻度甲亢时（出汗较多，心率较快等），可减量。但老年病人冠心病人不可依此，只要患者自觉舒适即可。哪些病人可以考虑将胰岛素强化治疗四次法改为两次注射法：1 胰岛素每日用量最好在30u以下，可适当放宽至每日40u2 改为两次注射法后胰岛素日总剂量从原剂量的2/3开始用。3 据四次法胰岛素的分配情况决定用30R或50R胰岛素。4 调整治疗方案二到三天后测一日的三餐前后及睡前血糖，据血糖情况适当调整胰岛素剂量或加服口服降糖药，或将饮食习惯做适当调整如睡前加餐直至血糖平稳。甲亢突眼的一般治疗：（1）眼睛的保护：眼药水、眼药膏、高枕卧位、低盐饮食；（2）内科药物治疗：A免疫抑制剂：环磷酰胺等；B透析；C保护胃粘膜；（3）眼科治疗：早期可用降低交感神经兴奋性的药物（因为早期是交感神经兴奋导致上眼睑），用眼膏、球后注射治疗、球后放疗；关于糖尿病的胰岛素泵治疗:一 胰岛素泵治疗的适应症：1 采用胰岛素多次注射而血糖控制不好者；2 血糖波动大，常有高血糖和低血糖发作，难以用胰岛素多次皮下注射使血糖平稳的脆性糖尿病；3 黎明现象明显者；4 经常发生低血糖而又无感知者；5 生活极不规律者；6追求高质量生活，想要血糖得到很好控制又不愿意严格控制饮食者；7 妊娠期的糖尿病患者及欲怀孕的糖尿病妇女；8 合并其它重得疾病如心肌梗死 重的创伤血糖持续升高者可短期用胰岛素泵治疗；9 初发的1 2型糖尿病患者短期用胰岛素治疗有利于保存更多残余胰岛细胞，有利于胰岛的自身修复与再生；10 已发生糖尿病并发症者特别是痛性神经病变者。二 胰岛素泵治疗时使用的胰岛素1 短效胰岛素：有人和猪胰岛素两种2 超短效胰岛素三 开始胰岛素泵治疗时每日胰岛素总剂量的估计:1 泵治疗前使用胰岛素治疗者，据之前所用胰岛素的量和血糖的控制情况估计：(1) 使用泵治疗前血糖控制良好 ，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的8090;（2）使用泵治疗前常发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的7080;（3）使用泵治疗前常高血糖而极少发生低血糖，开始胰岛素泵治疗时胰岛素的推荐剂量为之前胰岛素剂量的100。2 未注射过胰岛素的患者 据患者情况与体重决定胰岛素泵开始时的剂量：（1）一般的1型糖尿病患者可从0.5U1.0U/(千克.天）始。(2) 病史短的1型糖尿病患者，无酮症酸中毒 ，初始剂量应从0.2U0.6U/(千克.天）始；以酮症酸中毒起病者，应从1.0U/(千克.天）始;特别瘦小的儿童应从0.1U/(千克.天）始。（3）病情轻的2型糖尿病患者可从0.1U0.2U/(千克.天）始。（4）病情重，病程长，肥胖，有胰岛素抵抗的的2型糖尿病患者可从0.1U0.2U/(千克.天）始。三 两种计算方法计算出来的每日胰岛素剂量相差较大时可从两者平均值的90开始。降糖药物的选择条件1.能控制血糖.2.副作用少.3.能保护胰岛功能.住院期间应做OGTT及胰岛素水平测定和C肽测定来评价胰岛B细胞功能.来指导临床治疗方案.需要使用胰岛素的病人,开始应用3R1N方案.从小剂量开始,逐步调整.防止发生低血糖.餐前短效+基础胰岛素（3R1N,3R1甘）痛风急性发作期的治疗：1）NSAID2）秋水仙碱3）促合成激素：胰岛素、苯丙酸诺龙此为一资深教授的经验，分享一下痛风急性发作期的治疗: 尽快终止急性关节炎发作1 绝对卧床，抬高患肢，避免受累关节负重；2 及早予以药物治疗使症状缓解：1）NSAID消炎痛：开始时为50mg，2-3次/日，症状减轻后逐渐减为25mg，2-3次/日奈普生：0.25g，2-3次/日2) 秋水仙碱每次0.5mg，每小时一次；或每次1mg，每2小时一次，直至关节疼痛缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道副作用时停用。一般48小时内总量不超过7mg。3）糖皮质激素：仅对上述药物无效或有禁忌症者可考虑短期使用泼尼松：10mg ，3次/日，症状缓解后逐渐减量，以免复发4）促合成激素：胰岛素、苯丙酸诺龙可抑制嘌呤分解，有助于缓解症状3 低嘌呤饮食，大量饮水，并碱化尿液类固醇性糖尿病的胰岛素使用 一般在使用糖皮质激素的情况下下午15点至晚上九点的血糖会很高 最好还是用三餐前RI加睡前NPH或来得时 容易调节用胰岛素泵时可以将这个时段的基础率加大sqrxr wrote:想问一下 :贫血病人为什么不能用噻唑烷二酮类药物?因为噻唑烷二酮类药的副作用就是引起中度贫血啊,但是好象发生率不高,是不是贫血病人发生率会更高呢?hzszxh wrote:怎么没有人对我的问题感兴趣?另外人为的即外源性高胰岛素血症和病人本身的高胰岛素血症对人体的危害有何不同?恳请各位老师指教!哈哈,我不是老师,但是我能不能参与讨论一下呢?病人本身的高胰岛素血症有个很明显的特征就是相对机体的血糖而言还是低了同理人为的即外源性高胰岛素血症相对机体的血糖而言很明显就是高了。我个人觉得真正能产生危害的还是高血糖jessicapain wrote:高龄男性，单纯凭TG、阳性，而甲状腺激素水平均正常，就能诊断为亚临床甲减吗？有这种依据，很困惑！TG、是自身免疫性甲状腺病(AITD)的标志性抗体，随着检测敏感性的提高，在AITD中阳性率几乎可达100%，亚临床甲减患者若TG、阳性提示为自身免疫病因。GD中约50-75%患者亦伴滴度不等的TG、。部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节常可有两抗体阳性。甲状腺癌患者的TG、阳性率也高于正常人群。然而即使在甲状腺功能和形态正常的人群也常常检出抗体阳性者，阳性率达5-10%，女性显著高于男性，老年人阳性率显著增加。值得注意的是，在这部分人群中TG、阳性常提示以后发生甲减的可能性较大。单纯凭TG、阳性，而甲状腺激素水平均正常，就诊断为亚临床甲减的做法欠妥，建议定期监测甲功。 caiqinchong001 edited on 2006-09-19 06:34 类固醇糖尿病患者的血糖特点是(1)血糖是以餐后增高为主尤其是下午-睡前血糖难以控制(2)空腹血糖多为正常或轻微增高以甲基强的松龙为例:作用最强是在用药后4-8小时,每日上午一次给药的模式下血糖是以餐后增高为主尤其是下午-睡前血糖难以控制严重者空腹和餐后血糖均明显增高。因此早期诊断类固醇糖尿病要注意查餐后血糖。临床上除针对性治疗外，将全日GC剂量分为上、下午两次使用也是避免下午血糖过高的一个好方法。 机理或许是这样的:较大剂量GC治疗10-14天，其内源性皮质醇分泌完全被抑制，患者体内从夜间4点上午10点既无内源性也无外源性皮质激素的作用，在此期间由于无皮质激素的糖异生作用发生低血糖并非少见因此大剂量、长疗程GC导致的糖尿病应注意清晨和上午易发生低血糖，下午多为高血糖这一特点 。GC升高血糖的经典机制是:(1) 刺激肝糖原异生。提高肝糖原异生关键酶葡萄糖-6-磷酸酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶(PEPCK) 的活性，促进肌肉蛋白质分解释放氨基酸，脂肪分解释放游离脂肪酸，增加肝糖原异生的底物等。(2) 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。高浓度GC不仅能抑制胰岛素与其受体结合，还能损害外周组织受体后葡萄糖转运系统的作用。(3) 增加肝糖原合成。GC的这一作用是通过提高肝糖原合成酶的活性来实现的。(4) 对胰高糖素、肾上腺素、生长激素的升糖效应有“允许”和“协同”作用。 新手上路,申请斑竹加分,迫切想看其他的加密贴糖尿病在禁食情况下的治疗患某些疾病病人不能进餐，有些疾病在治疗的某个阶段不允许进餐，此时必须给病人高营养治疗维持生命，高营养的方式有深静脉灌注和肠内营养。一深静脉灌注胰岛素的用法：1分阶段灌注含糖的营养液胰岛素的使用：静脉输入含葡萄糖液体中加用胰岛素，要模拟机体自身生理性分泌胰岛素的状态，平缓输入葡萄糖好像自身储存的糖原缓慢释放入血的基础血糖，静脉输入的胰岛素好象胰岛细胞针对“基础血糖”所分泌的，胰岛素在血液中的半衰期为34分钟，当停止输入该液后，外源胰岛素的作用也很快消失。此时的血糖才是真正的基础血糖，仍需要一定量的胰岛素以维持基础血糖，这些胰岛素的来源一部分是病人自己分泌的，如果基础血糖控制不理想，还需要补充外源胰岛素。因每个人对胰岛素抵抗程度不同，对胰岛素的敏感性不同，同样降糖需要胰岛素的剂量也不同，初始时使用的胰岛素剂量比较保守，然后根据血糖监测结果再调整胰岛素剂量。具体做法：（1）针对液体内葡萄糖的胰岛素用法：将含糖的营养液中按34 g葡萄糖比1u胰岛素的比例加入胰岛素，然后定时监测血糖，如果血糖高，调整液体中葡萄糖和胰岛素的比例，直至血糖正常；或另开一条输液通道（或用三通连接）用针筒泵微量补充胰岛素（起始量为每小时0.5u），直至血糖正常。这种方法更安全，更简单、更方便。（2）维持基础血糖的胰岛素用法：停止灌注含葡萄糖液体或继续输入无糖液体，原静脉输入的胰岛素已代谢掉，此时基础血糖的维持如果病人自身分泌的胰岛素不足，则需要补充外源胰岛素。方法是：方法一：无糖液体中加入胰岛素，调整输液速度，算出每小时输液量，初始按每小时注入0.51u胰岛素配置浓度，再定时监测血糖，及时调整胰岛素的输入量（增减输液速度或增减胰岛素浓度）；方法二：最安全方便的做法是利用针筒泵补充微量胰岛素，初始按每小时注入0.51u胰岛素，定时监测血糖，及时调整胰岛素的泵入量。方法三：皮下注射中效胰岛素，是针对基础血糖的，早、晚两次，从小剂量使用，根据血糖监测结果调整用量，此方法23天调整一次，需要经若干次的调整才能找到合适的剂量，故调整周期长，不能立竿见影。需要指出的是：静脉注射的胰岛素半衰期短，需持续注射，停止注射几分钟后胰岛素的作用会消失，针对血糖的高低变化容易调整注射剂量。而皮下注射的中效胰岛素半衰期长，一定要从小剂量适用，慢慢找到合适剂量。如果出现低血糖，升糖激素马上释放（索莫基反应），血糖升高，机体变化复杂，此时只能静脉再输含糖液体，调整起来非常麻烦。所以方法三不宜首选。2持续输入含葡萄糖营养液的胰岛素用法：（1）将一天计划输入的液体混匀或将所有液体中葡萄糖调成一致的浓度，液体中按34 g葡萄糖比1u胰岛素的比例加入胰岛素，细水长流地慢慢输入，然后定时做血糖监测，如果血糖高，调整液体中葡萄糖和胰岛素的比例，直至血糖正常；或另开一条输液通道（或用三通连接）用针筒泵微量补充胰岛素（起始量为每小时0.5u），直至血糖正常。2持续输入含葡萄糖营养液的胰岛素用法：（1）将一天计划输入的液体混匀或将所有液体中葡萄糖调成一致的浓度，液体中按34 g葡萄糖比1u胰岛素的比例加入胰岛素，细水长流地慢慢输入，然后定时做血糖监测，如果血糖高，调整液体中葡萄糖和胰岛素的比例，直至血糖正常；或另开一条输液通道（或用三通连接）用针筒泵微量补充胰岛素（起始量为每小时0.5u），直至血糖正常。如果24小时不间断输液，血糖不会有大的波动，有时可能上午血糖偏高，是肾上腺糖皮质激素上午分泌高峰所引起，适当调整上午胰岛素输入剂量。（2）如果在一定的时间内将计划液体输完，其它时间停止输液，在不输液的阶段需要基础胰岛素维持血糖浓度，如果此时血糖高，说明病人自己分泌的胰岛素不足，可以继续启用针筒泵微量补充胰岛素。方法同上。用皮下注射中效胰岛素控制基础血糖的方法和利弊同上。二肠内营养降糖药的用法：通过管道（如：鼻饲）直接把食物灌入到胃肠道里，这种方法的好处是食物可以多样化，营养可以均衡，灌注的食物不受心功能的限制，口服药也可灌入。 应当注意的是：滴注的食物应当均匀、不沉淀，要保证在缓慢滴注的过程中管腔不堵；用注射器分次注射的食物，保证食物的颗粒要小，堵不住管道，如果已用降糖药，食物的灌注量不足，未达到规定量会出现低血糖；灌注的糜状食物比咀嚼的食物颗粒小，消化的速度快，灌注后的血糖升得也快。1灌注口服降糖药的注意事项：（1）食物要分次灌注，模拟平常用餐的次数，可以在两次灌注之间增加灌注一次少量的食物，即三次“主餐”灌注，三次“加餐”灌注。灌注后要用水将管道冲干净，以防堵塞。（2）口服降糖药灌注后要保证规定的食物灌注量，灌注量不足会出现低血糖。（3）口服降糖药选择的种类和应用的顺序要根据病人胰岛细胞的功能 、并发症的适应症和禁忌症而定。在胃肠营养阶段，灌注食物的量比平时进餐的量要少，降糖药的起步量要小，不能按照既往的药物用量，根据血糖监测结果逐渐调整降糖药的使用，使血糖达标可能需要一定的时间。2持续滴注食物胰岛素的用法：到滴注食物的地步，病人的病情往往很重，在这种情况下不宜用口服降糖药，是使用胰岛素的适应症。需要注意的是：（1）滴注的食物要成匀浆状，不沉淀，不堵管，保证匀速滴入。（2）24小时不间断滴入法，用针筒泵持续静脉注射胰岛素，起步量为每小时0.5u ，定时检测血糖，及时调整胰岛素的用量。（3）12小时持续滴入12小时休息法，在滴入食物的过程中用针筒泵持续静脉注射胰岛素，起步量为每小时0.5 u ，定时检测血糖，及时调整胰岛素的用量。在停止滴入食物后，要根据病人血糖监测的情况决定是否静脉注入基础量的胰岛素，或用皮下注射中效胰岛素方法，控制基础血糖浓度。（4）以上的方法可以用胰岛素泵皮下注射胰岛素的方法代替针筒泵静脉注射胰岛素，使用的原理和方法是一样的。但当停止灌注食物前4小时应先停止胰岛素的泵入或改用胰岛素基础量的注入，因皮下胰岛素代谢得慢，作用时间长（约46 小时），如果食物的灌注和皮下胰岛素的泵入同时停止，食物消化吸收的速度快，胰岛素的作用还在持续，会引起低血糖。3间断滴入食物胰岛素的用法：（1）按3次主餐、3次加餐的方法滴入食物，模拟胰岛素治疗的饮食方法。（2）于3次主餐前皮下注射短效胰岛素降低餐后血糖，早、晚皮下注射中效胰岛素控制基础血糖.（3）可用胰岛素泵皮下注入胰岛素的方法控制血糖.4间断注入食物胰岛素的用法：同间断滴入食物胰岛素的用法。1 凡是皮肤上有白斑的甲亢病人易发生房颤。2。甲亢低钾的病人用激素以后胸背部常出现红疹，等红疹下去以后就好了3。有胫前黑斑的T2DM患者，常伴发肾病或眼底视网膜出血，是肾外自身免疫损伤的典型代表早期胰岛素治疗可以保护胰岛细胞,那胰岛素治疗时自身分泌胰岛素应近于停止,但临床上并非如此.我们用胰岛素泵治疗34周,血糖控制理想,复查c肽水平与入院时无明显差异，不知如何解释？东岳人 wrote:请问类固醇相关性糖尿病是怎么回事？难治性肾综病人合并有类固醇相关性糖尿病又应该怎样治疗？我临床上早20u中10u 晚12都无法控制血糖，用的还是人胰岛素，为什么这样？fbs14，三餐后2h分别是：17.2，14.2，20.5。而通常晚上特别高，达27mmol/L，临时用胰岛素20u，滴完后还是20.3。为什么会这样，病人有中度水肿，低蛋白血证，10g的白蛋白。谢谢各位的给予解答多谢郭靖的奉献这种病人是由于早上皮质醇分泌对抗胰岛素的降糖，引起早上血糖高。你这个病人有没在晚上22：00给中效胰岛素呢。考虑1 该患者是不是属于脆性糖尿病2 是不是对胰岛素不敏感，可以加用文迪雅看看3 病人胖吗？加二甲双胍缓释片看看，但要从一片加起，注意胃肠反应与肝肾功能。类固醇糖尿病患者的血糖特点是(1)血糖是以餐后增高为主尤其是下午-睡前血糖难以控制(2)空腹血糖多为正常或轻微增高以甲基强的松龙为例:作用最强是在用药后4-8小时,每日上午一次给药的模式下血糖是以餐后增高为主尤其是下午-睡前血糖难以控制严重者空腹和餐后血糖均明显增高。因此早期诊断类固醇糖尿病要注意查餐后血糖。临床上除针对性治疗外，将全日GC剂量分为上、下午两次使用也是避免下午血糖过高的一个好方法。 机理或许是这样的:较大剂量GC治疗10-14天，其内源性皮质醇分泌完全被抑制，患者体内从夜间4点上午10点既无内源性也无外源性皮质激素的作用，在此期间由于无皮质激素的糖异生作用发生低血糖并非少见因此大剂量、长疗程GC导致的糖尿病应注意清晨和上午易发生低血糖，下午多为高血糖这一特点 。GC升高血糖的经典机制是:(1) 刺激肝糖原异生。提高肝糖原异生关键酶葡萄糖-6-磷酸酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶(PEPCK) 的活性，促进肌肉蛋白质分解释放氨基酸，脂肪分解释放游离脂肪酸，增加肝糖原异生的底物等。(2) 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。高浓度GC不仅能抑制胰岛素与其受体结合，还能损害外周组织受体后葡萄糖转运系统的作用。(3) 增加肝糖原合成。GC的这一作用是通过提高肝糖原合成酶的活性来实现的。(4) 对胰高糖素、肾上腺素、生长激素的升糖效应有“允许”和“协同”作用。 关于“有学者建议HBA1c7.5%就用胰岛素”，我谈谈协和陈教授观点：初诊患者HBA1c%9%，即予胰岛素治疗；2型糖尿病患者经正规口服降糖药治疗，HBA1c%7.5%，应予胰岛素治疗。关于“哪些病人临床上考虑撤停胰岛素：每日胰岛素总量24u，血糖控制达标”一条，我曾管过一个使用胰岛素泵患者，用量达58u，结果立停胰岛素，改服亚莫利、格华止和卡博平，效果相当好，当然这是教授指导下的用药，可能不具普遍意义。还听教授说每日胰岛素总量30u即可改用口服降糖药治疗是一种老观点了。因为我不是内分泌专业，故以上若有错，其责在我，与教授无关。applellp wrote:请问一下晚上血糖低于多少要嘱病人吃东西？谢谢！老年糖尿病患者，使用胰岛素控制血糖，即使血糖控制理想，也多主张睡前加餐，严防夜间低血糖。老年人发生低血糖是非常危险的。对第一页肾功能受损时糖尿病用药有点意见肾功能不全时主要考虑考虑患者无法将药物代谢产物或药物原型顺利排出体外，导致药物潴留，发生低血糖，所以例如糖适平、瑞格列奈应该比较安全，绝大部分经粪胆途径排泄，但那格列奈绝大部分经肾脏排泄，TZD类的几个药应该也不太一样，但好像也应考虑这个问题高胰岛素血症应该内、外源的差异不大，主要的危害是低血糖，另外过高的胰岛素浓度对血管上皮细胞也有损害，同样需要改善，考虑使用增敏剂类药物降低外源胰岛素用量糖尿病酮症病人出现低钠血症，系高血糖，血液稀释所致，如果不是很低，一般不需要补充，一旦血钠很高，血糖又很高，很容易导致高渗昏迷；倒是要注意补钾。酮症或者高渗病人通常在补液基础上予胰岛素0.1U/kg.min用微量泵泵入，到血糖下降后，停泵以前要注意予皮下注射胰岛素，一般在停泵前半小时（补充速效胰岛素）或1小时（补充中效胰岛素），因为胰岛素在体内代谢仅需5min左右，停泵后没有提前补充胰岛素，体内将有一段胰岛素相对缺乏的空白期教授查房录：低血糖的原因：1.糖尿病人用降糖药过量。2.功能性的：以女性多见，以餐后3-4小时明显，血糖不会太低。多以交感神经兴奋为主，昏迷少见。3.自身免疫性低血糖：A.胰岛素自身免疫综合症，多有遗传性的自身免疫缺陷。特点：低血糖发生在空腹及餐后，胰岛素、C肽显著增高，可产生胰岛素抗体。见于甲亢病人使用他巴唑后 ，因为他巴唑与胰岛素可以结合，导致胰岛素构型变化，胰岛素抗原改变，产生胰岛素抗体。也可见于使用青霉胺后或多发性骨髓瘤、淋巴瘤病人。餐后立刻高血糖，餐后3-4小时低血糖。B.胰岛素受体抗体：见于胰岛素抵抗性糖尿病伴黑棘皮病。病人以胰岛素抵抗性为主，但在某些情况下也可表现为低血糖。胰岛素分泌高峰可达到一万以上。4.肝脏原因引起低血糖：肝癌、肝硬化。肝炎（大片肝坏死）、小儿糖原沉着症。5.胃大部切除术后。 6.2型糖尿病早期：空腹低血糖及餐后早期高血糖，下餐前低血糖。7.急性饮酒过度：酒精刺激胰岛素分泌，3-4小时后低血糖。酒精刺激肝脏丙酮酸，糖异生受影响，发生低血糖。8.胰岛素拮抗激素相对减少如垂体功能减退9.胰腺外肿瘤：肿瘤细胞分泌IGF，IGF可有胰岛素样生理作用，产生低血糖。10.胰岛B细胞瘤。确定胰岛素泵的使用量：尚未使用过胰岛素：1DM 1日总量=体重（Kg）0.442DM 1日总量=体重（Kg）0.6已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制尚可：1日总量=用泵前使用胰岛素的1日总量(0.750.8)已使用胰岛素注射治疗，既往血糖控制不好者，按未使用过胰岛素计算。taotaoxan wrote:亚临床甲减治疗原则：1. 一般不需治疗2. L-T4替代对肿大有效，但停药后复发；3. 每年5发生临床甲减，未发生甲减前L-T4替代不能预防其发生。4. TSH大于10uIU/ml特别合并高脂血症、心脏病如心包积液时，予L-T4替代至TSH正常，维持。5. TSH升高合并甲状腺自身抗体阳性者应每36月复查甲功一次，亦可预防性服用L-T4，6. 单纯TSH升高则不必替代。 请问,如已合并高脂血症.心包积液,还能肯定是亚临床甲减吗?冠心病合并糖尿病或糖耐量异常患者，ESC/EASD新指南关于控制目标：参数 治疗目标改变生活方式 系统性教育戒烟 强制性血压 130/80MMHG肾功能不全125/75MMHGHBA1C =6.5%静脉血糖 6.0MMOL胆固醇 4.5MMOLLDL 1.8MMOLHDL 男性1.0MMOL，女性1.2MMOL甘油三酯 1.7MMOL郭大侠：糖尿病初诊的患者，临床上已经不仅按HbA1c的多少治疗了。主要根据1. 临床表现（三多一少）、体重、年龄等；2.胰岛功能的测定；3. GADAb、ICA、IAA测定；4. 有没有微血管和大血管并发症。先 区分1型和2型DM。对于初发的2型糖尿病多采用胰岛素泵强化治疗，一般两周后复查FCP和PCP，撤泵观察血糖，根据血糖情况，是仅控制饮食、锻 炼，加口服降糖药物或胰岛素治疗。通过胰岛素泵的强化治疗后，3040的初发的2型糖尿病患者开始不需要药物治疗，FCP和PCP较入院时明显 恢复，即使用口服降糖药物或胰岛素治疗剂量也比不用泵强化治疗患者的剂量要小。 hgeng edited on 2007-01-21 22:28难治性肾综病人合并有类固醇相关性糖尿病的治疗效果差是因为胰岛素量用得太少这种难控制的病人应首先用胰岛素强化治疗，当然要用人胰岛素，用胰岛素泵或三餐前短效或超短效或睡前中效，或三餐前短效或超短效加早餐前来得时。因为糖皮质激素是拮抗胰岛素的激素，胰岛素量当然要大，每天测七段到八段血糖，根据血糖增加胰岛素的量。其他白蛋白加利尿剂肾病治疗中药治疗痛风的发作多与患者的身体总体状况相关，而与血尿酸水平不一定平行。临床中，常见尿酸五六百，而无痛风症状；而血尿酸三四百者，也有不少出现典型的痛风症状。此种情况也可出现在一个病人身上发生，即痛风时未必比非痛风时血尿酸高。提示一个身体状况问题。治 疗上，急性期秋水仙碱：每次0.5mg，每小时一次；或每次1mg，每2小时一次，直至关节疼痛缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道副作用时停用。一般 48小时内总量不超过4mg。另NSAID，比较温和，可用至48小时以后。如：消炎痛：开始时为50mg，2-