七版病毒性心肌炎.ppt

病毒性心肌炎 Viralmyocarditis 定义 病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的 以心肌炎性病变为主要表现的疾病 有的可伴有心包或心内膜炎症改变 本病临床表现轻重不一 预后大多良好 但少数可发生心力衰竭 heartfailure 心源性休克 cardiogenicshock 甚至猝死 suddendeath 病因及发病机制 Coxsackievirus CVB3 ECHOvirus Poliovirus Adenovirus Influenzavirus变态反应血液循环直接自身免疫反应 潜伏期后 鼻 咽 粪便中V 抗心肌抗体 侵犯心肌细胞产生病理改变 症状 心肌受累症状 心前区不适胸闷心悸头晕及乏力腹痛 前驱症状 发热周身不适咽痛肌痛腹泻及皮疹 1 2 3 新生儿高热反应低下 临床表现 轻者无症状暴发型可在数小时或数天猝死 早期ECG类似心肌梗塞 且变化快 可出现严重心律失常 暴发型VMC 均有上感史 以精神萎糜 明显乏力 面色极度苍白 多汗为主症 极短时间发生阿 斯综合征 心源性休克及心功能不全 反复惊厥为首要表现 临床误为癫痫 体征 心动过速 心动过缓 心律不齐心尖区第一心音低钝 可有奔马律 无明显器质性杂音 合并心包炎时 心界扩大 球形 心包摩擦音 危重时 脉搏微弱 血压下降 两肺出现罗音和肝脾肿大 提示循环衰竭 分型 病毒性心肌炎的临床分型 轻型 多数有心脏自觉症状如心悸 胸闷 心前区不适等 体检心音低钝 多数心电图无明显改变或呈一过性异常 心脏大小正常 无心力衰竭和心源性休克 中型 心电图明显异常 或有奔马律 或有气促 心累 乏力和其他充血性心力衰竭表现 重型即暴发型 ECG检查 心电图不正常低电压ST T改变Q T间期延长 AVB 可有各种ECG改变 缺乏特异性ECG异常 诊断VMC的重要指标之一 儿童VMC常见的ECG异常 异位节律 室早最多 ST T改变 房室传导阻滞等ECG异常 VMCECG正常 诊断VMC应慎重 24小时动态变化的心电图异常 对VMC的诊断意义更大 提高心律失常的检出率对心律失常定性 定量分析发现一过性或潜在危险性心律失常监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系24h监测 更多心电信息 10 16万个心动周期 X线检查 超声心动图的诊断价值 常规Echo监测心脏大小及心功能观察局部室壁厚度及运动彩色多普勒组织成像 DTI 监测心肌运动速度以反映心功能的新技术 1993 94例VMC常规Echo显示16例 17 局部室壁运动减弱 而DTI与正常儿比较均有不同程度的减弱可监测VMC的治疗和预后有否心包积液 实验室检查 一般化验 急性期WBC N为主 ESR 轻度 血清酶的测定 CK CK MB SGOT AST LDH 心肌肌钙蛋白测定病毒学诊断 可在咽拭子 咽冲洗液 粪便 血液 心包液中分离出病毒用ELISA法等进行血清抗体测定 用免疫荧光技术及免疫电子显微镜检查等方法证实心肌标本中病毒存在 用PCR查心肌或血中病毒核酸 临床诊断依据 急慢性心功能不全 心源性休克 心脑综合征 心脏扩大 有奔马律 心包摩擦音 ECG改变 心律失常 明显ST T改变 早期CK CK MB CTnL CTnT 病原学诊断依据 确准指标 自心内膜 心肌 心包活检 心包穿刺液检查发现以下之一者 1 病毒2 病毒核酸3 特异性病毒抗体阳性 参考依据 以下之一者 临床表现 1 病毒 粪便 咽拭子 血 2 早期特异性IgM阳性 血 3 病毒核酸 血 确诊依据 临床诊断 具备临床诊断依据两项者 确定诊断 具备临床诊断依据两项 病原学确诊依据之一 临床诊断 具备病原学参考依据之一者 应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症原发性心肌病 原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常 受体功能亢进及药物或电解质紊乱引起的心电图改变 心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标 主要靠临床综合分析 容易误诊或漏诊 对本诊断标准不能机械搬用 只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断 鉴别诊断 受体功能亢进症学龄期及青春发育期儿童 女性多见具交感神经兴奋症状 多样性 易变性ECG多为窦性心动过速及ST T改变Holter监测 有明显昼夜规律 白天活动时ECG改变明显 夜间入睡后减轻或消失心得安试验阳性 心得安阻滞后运动试验阴性除外其他器质性心脏病 鉴别诊断 心脏神经症学龄期及青春发育期儿童 女性多见较多心血管功能失调的症状 其中以呼吸困难 心悸 胸痛 乏力为常见常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表现与症状繁多相反 常缺乏有意义的阳性体征未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据 鉴别诊断 心内膜弹力纤维增生症多见于婴儿以反复及难以纠正的心衰为主要表现 也可发生心源性休克 心脏明显扩大超声心动图显示心内膜增厚 弹力纤维增生本病也可能是VMC发展的结果 鉴别诊断 原发性扩张性心肌病慢性起病 无急性心肌炎病史以心功能不全为主要表现 以左室大心腔 小开口为主要特征心肌酶谱多正常多认为是VMC迁延演变而致 12 与VMC有关 C 治疗 1 休息2 药物治疗 1 抗病毒治疗 2 改善心肌营养 3 大剂量丙种球蛋白 4 皮质激素 5 心律失常治疗 6 其他治疗 改善心肌营养 1 6二磷酸果糖 作用机制 改善心肌代谢 促进受损细胞的修复剂量 100 250mg kg 静脉滴注 疗程7 14天 大剂量VitC 作用机制 清除自由基 增加冠状动脉血流量 改善心肌代谢 剂量 100 200mg kg 15 10分钟Qd疗程1个月 休克者2 12小时一次 泛醌 CoQ10 VitE和Vi 中药 生脉饮 黄芪口服液 大剂量丙种球蛋白 机制 通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害 使用方法 2g kg 2 3天内分次静脉滴注 皮质激素 轻症病例不主张应用机制 提高心肌糖原含量 促进心肌中酶的活力 改善心肌功能 同时 可减轻心肌炎症反应 并有抗休克作用 剂量 prednisone1 1 5mg kg 1 d 1口服2 3周dexamethasone0 2 0 4mg kg 1 d 1prednisolone15 20mg kg 1 d 1 控制心力衰竭 Digitalis 常用地高辛或毛甙丙 西地兰 一般有效剂量的2 3Diuretics 速尿 安体舒通镇静剂烦燥不安者给予苯巴比妥 安定 抢救心源性休克 1 大剂量肾上腺皮质激素 静脉滴注2 静脉推注