STEAMI-诊疗指南.ppt

STEAMI诊疗指南 尚健慧 AMI诊断 主要依据 缺血性病史 ECG 典型症状 表现 时间 实验室检查 心肌损伤标志物 如经评估拟行再灌注治疗 不必等结果 CK CK MB高于正常2倍以上才有意义 AMI的诊断应具备以下两条 缺血性胸痛的病史 ECG的动态演变 心肌生物标志物的动态改变 AMI风险评估 对疑诊AMI的患者进行风险评估 ST上抬程度越高 受累导联越多 风险越大 符合下列一项者符合高危患者 女性 70岁以上 AF 前壁AMI 肺部罗音 低血压 心动过速 DM 评估危险分层工具 GRACE评分等 常规处理 一 吸氧 静脉通道 监护 持续ECG SPO2及血压监测 二 吗啡 2 4mgiv 5 15min可重复 计量可增加至2 8mg 三 静脉硝酸甘油的应用建议 1 AMI并且有充血性心衰 大面积前壁MI 持续性缺血或高血压的患者发病后前24 48h I类 2 有复发性心绞痛或持续性肺充血的患者连续使用48h I类 3 AMI但是无低血压 心动过缓或心动过速的用于前24 48h IIb 4 大面积MI或有并发症的MI 连续静脉使用48h以上 IIb 5 SBP 90mmHg或严重心动过缓 50bpm III类 心动过速 下壁伴右室AMI易出现低血压 应小心评估应用 常规处理 四 抗血小板治疗建议 1 如无禁忌症立即给予阿司匹林 第一天给予150 300mg 以后每天使用同样剂量 I类 2 无论是否进行再灌注治疗 STEMEI均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗 75岁以下首剂负荷300mg 之后75mgqd I类 至少应用14天 Ib类 推荐1年 IIa类 五 受体阻滞剂建议1 无心衰 低心排 心源性休克危险增加和 blocker禁忌症的 应在24h内开始口服 blocker I类 STEMI发生24h内有早期禁忌症的应再次评估是否可用于二级预防 I类 中至重度左心衰应使用 blocker为二级预防 并逐渐加量 I类 2 不合并禁忌症的高血压患者可考虑静脉用药 IIa类 指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予美托洛尔200mg d口服是安全的 但仍建议开始给予美托洛尔时应慎用 从每次50mg起 每6h一次逐渐加量过度到200mg 六 阿托品建议 发生窦缓 AVB 窦性停博 可给予0 5 1 0mgiv 可3 5min重复 总量 2 5mg 再灌注治疗的选择 STEMI就诊于可行PCI的医院时 应在就诊90min内行直接PCI Ia类 STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院 且不能在90min内转入PCI中心实施PCI时 应在入院30min内接受溶栓治疗 除非具有禁忌症 Ib类 溶栓治疗适应症1 ST抬高 两个或两个以上相邻导联抬高0 1mv以上 时间 12h 年龄 75岁 I类 2 束支传导阻滞 影响ST段分析 和提示AMI的病史 I类 3 ST段抬高 时间 24h 缺血性胸痛消失 III类 4 仅有ST段压低 III类 溶栓与PCI等效时间窗2 3h注 指南中规定的时间并不是最佳时间 而是可接受的最长时间 再灌注治疗的时间应尽可能缩短 溶栓治疗 时间窗通常设定在6h内 但同时也有多项研究证实6 12h仍有胸痛和ST段抬高者溶栓仍有临床益处 ST段抬高 年龄 75岁 IIa类 者无论溶栓与否 死亡风险均较大 因此治疗的获益程度相对较低 但每1000例中可多挽救10人 应慎重评估利弊 ST段抬高 介于12 24h者 总的来说临床受益不大 对于有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高的患者 经慎重选择可进行溶栓治疗 就诊时SBP 180mmHg和DBP 110mmHg伴高危MI者 出血风险大 应考虑风险与临床受益相比 建议将血压降至正常或接近正常后行溶栓 建议首选PCI 溶栓治疗 STEMI的再灌注治疗中 优先溶栓治疗的指征有 1 不能行PCI 导管室被占用 穿刺血管失败 无法转诊到导管室 无急诊PCI技术 2 PCI耽误时间 门球时间 90min 而溶栓治疗相对更快 D to B D to N 1h 溶栓治疗的禁忌症 既往任何时候的出血性卒中或1年内的缺血性卒中或脑血管事件 已知的颅内肿瘤 近期2 4周内活动性内脏出血 月经除外 可疑的主动脉夹层 溶栓治疗的注意事项及相对禁忌症 严重且不能控制的高血压 180 110mmHg 在低危AMI可作为绝对禁忌症 既往脑血管意外病史或上述禁忌症未列入的脑内疾病 目前正在使用治疗剂量的抗凝药 INR2 3 已知的出血倾向 近期创伤 2 4w 包括头外伤 创伤性CPR或较长时间 10min 的CPR或外科大手术 3w 近期 2 4w 脏器出血 曾使用 尤其在2 5d 链激酶 阿尼普酶或曾对其过敏 妊娠 活动性消化性溃疡 慢性严重高血压病史 溶栓治疗的使用方法 常用药物分三代第一代 尿激酶 链激酶 不具有纤维蛋白选择性 第二代 rt PA APSAC Pro UK rt PA半衰期短 再闭塞率高 需同时使用肝素 第三代 t PA的变异体 rPA nPA TNK tPA 和葡激酶 SAK 半衰期长 适合静脉推注 尿激酶溶栓方案 据我国几项大规模临床试验结果 目前推荐剂量为150万U左右 30min内ivdrop 配合肝素7500 10000uihq12h 或低分子肝素ihbid 尿激酶溶栓后多长时间加用肝素指南目前没有明确规定 建议4 6h查凝血功能 待凝血时间至正常值1 5倍以下开始使用 溶栓后肝素用法后述 rt PA溶栓方案 国外较普遍的用法为加速给药方案 GUSTO方案 首先15mgiv 继之30min内ivgtt0 75mg kg 不超过50mg 再于60min内ivgtt0 5mg kg 不超过35mg 15mgiv 50mg于30min 30mg于60min我国的方案为50mg方案 8mgiv 42mg与90min内ivgtt rt PA溶栓前后必须配合肝素或低分子肝素应用 给药前肝素5000uiv 继之以1000u h的速率ivgtt 以aPTT结果调整剂量 aPTT维持在60 80s 药物治疗 抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷和噻氯匹定抗凝治疗 肝素 低分子肝素 受体阻滞剂ACEICCB镁剂 抗血小板 阿司匹林 AMI急性期 150 300mg 首次服用时选择水溶性 或肠溶性嚼服 3天后改为小剂量50 150mg 噻氯匹定和氯吡格雷 无论是否接受再灌注治疗 STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合应用氯吡格雷 75mgqd Ia类 至少应用14天 Ib 推荐1年以上 IIa 75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者 应口服首剂300mg I 并长期 如1年 接受氯吡格雷 75mg d 治疗 IIa类 对75岁以上是否接受首剂300mg负荷剂量指南目前没有明确证据 抗凝 I类指征 溶栓再灌注治疗者至少应接受48h抗凝治疗 最好于住院期间一直使用 最长8d 48h以后的抗凝 由于长期应用普通肝素可引起血小板减少 故推荐使用普通肝素以外的的药物 IIa推荐未行溶栓治疗的STEMI应接受抗凝治疗 疗程不超过8天 抗凝用法 普通肝素对于STEMI 肝素作为溶栓治疗的辅助用药 对于NSTEMI 肝素作为常规治疗 使用方法 5000uiv 继之1000u h维持 每4 6h监测aPTT 维持INR1 5 2 0间 静脉肝素一般使用48h 以后改用7500Uihq12h 维持2 3d 低分子肝素多个临床试验证明在降低不稳定性心绞痛和NSTEMI心脏事件方面优于普通肝素 2004年以后3项临床试验证明部分低分子肝素亦可替代肝素用于STEMI抗凝治疗 该指南主要推荐依诺肝素和磺达肝素钠 不同的低分子肝素特点不同 应该对他们分别进行评价而不是看做一类抗凝剂 受体阻滞剂 无心衰 低心排 心源性休克危险增加 危险因素包括 年龄 70岁 SBP 120mmHg 窦性心动过速 110bpm HR 60bpm及距STEMI症状发作的时间较长 和其他 受体阻滞剂相对禁忌症 PR 0 24s II III AVB 哮喘发作 反应性气道疾病 的患者应在24h内开始口服 受体阻滞剂 I类 STEMI发生24h内有早期禁忌症的应再评价是否可用于二级预防 I类 中至重度心衰应使用作为二级预防 并逐渐加量 I类 受体阻滞剂解读 受体阻滞剂通过减慢心率 降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量 对改善缺血区的氧供需失衡 缩小心肌梗死面积 降低急性期病死率有肯定的疗效 在无禁忌症的情况下应及早常规应用 目前指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予200mg d口服是安全的 建议开始给予美托洛尔时应谨慎 从50mg d开始 每6h评估加量 逐渐增量 指南强调 受体阻滞剂对极高危 包括射血分数低 心力衰竭 休克恢复期 患者二级预防的重要性 心肌梗死急性期病情一旦稳定 即应开始应用 受体阻滞剂 并逐渐加量 坚持长期口服 I类推荐 ACEI ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑 减轻心室过度扩张而减少充盈性心衰的发生率和病死率 目前几项大规模临床随机试验研究已确定AMI早起使用ACEI能降低病死率 尤其是前6周的病死率降低最显著 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大 目前推荐AMI患者在症状发生36h内开始应用ACEI即可获益 前壁AMI 心功能差的患者益处大 对于DM患者益处更显著 在无禁忌症的情况下 溶栓治疗后血压稳定即可开始使用 剂量和时限视患者情况而定 一般来说从低剂量逐渐加量 同时检测肾功能 血压 48h的晚期干预也能使患者获得较大益处 禁忌症 1 AMI急性期SBP 90mmHg 2 出现严重肾衰竭 Cr 265umol l 3 有双侧肾动脉狭窄病史者 4 ACEI过敏者 5 妊娠 哺乳期妇女等 CCB CCB在AMI治疗中不作一线用药 无论是AMI早期或晚期 Q波或非Q波AMI 是否合用 受体阻滞剂 给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率 对部分患者甚至有害 因此 在AMI常规治疗中CCB视为不宜使用的药物 地尔硫卓和维拉帕米 地尔硫卓对于无左心衰的非Q波AMI 服用地尔硫卓可降低再梗死率 有一定益处 AMI并发快室率AF 且无严重左心衰者可用静脉地尔硫卓 10mgiv 随后5 15ug kg min维持 时间不宜超过48h 应用过程中监测心率 血压等 如心率 55bpm 应考虑减量或停药 AMI后频发梗死后心绞痛以及对 受体阻滞剂禁忌的患者使用可获益 对AMI合并左心功能不全 AVB 严重窦缓 低血压者 该药为禁忌 维拉帕米在降低AMI病死率方面无益处 但对于不适合使用 受体阻滞剂者 若左室功能尚好 无左心室证据 在AMI数天后开始服用次要 可降低此类患者的死亡和再梗死复合终点事件的发生率 禁忌症同地尔硫卓 镁剂 AMI患者中是否使用镁剂是一个悬而未决的问题 目前不主张常规使用镁剂 在某些情况下补镁可能有效 有低钾低镁者或出现与QT间期延长相关的尖端扭转性室速者 并发症处理 STEMI由于心肌大面积坏死或伴有不同程度缺血 可出现以下并发症 急性左心衰 肺水肿 低血容量性低血压 心源性休克 心律失常 机械并发症 包括室间隔穿孔 乳头肌断裂 心脏游离壁破裂 急性左心衰治疗措施 吸氧吗啡呋塞米NTG多巴胺 DP 多巴酚 Dob ACEI机械通气等 低血容量性低血压处理措施 补液输血对症处理升压药下壁合并右室心肌梗死者常合并低血压 若积极扩容1 2L仍无改善 应用多巴酚丁胺治疗 心源性休克处理措施 治疗原则 升压 增加组织灌注 多巴酚丁胺和多巴胺等抗休克药物需较大剂量时应考虑主动脉气囊反博 IABP 在临床对于此类患者应考虑尽快开通梗死相关血管 PCI或 和CABG PCI不成功者应考虑CABG 机械并发症处理措施 对于AMI者 一旦明确并发有心脏结构破裂 应尽快性外科手术治疗 AMI后ICD置入指征 AMI后48h以上未发生